周 元，王 榮，林 征，顧則娟，楊寧琍

江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇210029

近年來，世界衛(wèi)生組織（WHO）及各國病人安全組織均將優(yōu)化護(hù)士交接策略放在優(yōu)先發(fā)展位置[1]。國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會2017 年發(fā)布的不良交班事件報告中指出，應(yīng)規(guī)范交接內(nèi)容，革新交班形式，優(yōu)化交接流程，提高交接班質(zhì)量迫在眉睫[2]?，F(xiàn)有研究表明，借助信息化手段可以規(guī)范交接班流程，提高數(shù)據(jù)的可及性及準(zhǔn)確性，減少交接班過程中的溝通障礙[3-4]。Wentwoth 等[5]將SBAR 標(biāo)準(zhǔn)化溝通模型與電子交接系統(tǒng)結(jié)合制作交班標(biāo)準(zhǔn)，取得了良好效果。國內(nèi)尚未見類似研究，且電子交接工具的研究也相對較少。李紅莉等[6-7]基于醫(yī)療護(hù)理信息平臺獲取病人信息用于交接班，提高了交接班效率。但上述研究項(xiàng)目著重于病人信息的自動獲取，并未實(shí)現(xiàn)護(hù)囑信息的自動導(dǎo)入，也未考慮國內(nèi)交班從物品交接、病人交接、分組到整體交接的多樣性需求。因此，本研究在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上，依托于我院臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)設(shè)計(jì)基于SBAR 溝通模式的一體化交接班模塊，實(shí)現(xiàn)病人信息、醫(yī)囑及護(hù)囑等信息的實(shí)時提取，實(shí)現(xiàn)從物品、病人、分組到整體的一體化交接，實(shí)現(xiàn)無紙化的移動床邊交接，取得了一定效果?，F(xiàn)報道如下。

1 構(gòu)建背景

護(hù)理交接是通過口頭交流和/或書面交流進(jìn)行信息傳遞，將專業(yè)責(zé)任和職責(zé)從一個護(hù)士轉(zhuǎn)移到另一個護(hù)士的過程，以確保為病人提供有效的、連續(xù)的整體護(hù)理[8]。目前，國內(nèi)大部分醫(yī)院仍采用口頭與書面結(jié)合的交接班方式，但現(xiàn)有的交接班方式存在一定弊端[9]，如口頭交接時容易遺漏信息或者發(fā)生口誤；采用手寫交班報告形式進(jìn)行交接班，書寫任務(wù)繁重、耗時，且字跡不清，易使信息交流產(chǎn)生障礙，也不利于格式的統(tǒng)一與保存；護(hù)士需打開多個系統(tǒng)獲取交班信息，存在重復(fù)登錄、頻繁切換、信息遺漏、轉(zhuǎn)抄錯誤等問題，降低了護(hù)理工作效率。此外，現(xiàn)有的交接班方式不利于系統(tǒng)的培訓(xùn)，護(hù)士多從同事那里學(xué)習(xí)交接模式、內(nèi)容和方法，不利于規(guī)范交接班和提高交接質(zhì)量。為解決現(xiàn)有交接班方式存在的問題，我院在臨床決策支持系統(tǒng)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)及實(shí)施了一體化交接班模塊。臨床決策支持系統(tǒng)主要包括基于循證知識庫的評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、記錄五大模塊，該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了從個體特征指標(biāo)到護(hù)理問題、護(hù)理活動的聯(lián)合決策。在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)與實(shí)施一體化交接，既能保證數(shù)據(jù)的實(shí)時、精準(zhǔn)，又可以減少操作環(huán)節(jié)，提高工作效率。

2 設(shè)計(jì)思想

本項(xiàng)目基于一線護(hù)士需求，將交接概念化為一系列與之關(guān)聯(lián)的活動，指導(dǎo)一體化交班模塊的開發(fā)；以信息系統(tǒng)有效性的系統(tǒng)質(zhì)量、信息質(zhì)量、使用、用戶滿意度、個人影響和組織影響6 個主要評價指標(biāo)為導(dǎo)向[3]進(jìn)行設(shè)計(jì)；基于整合醫(yī)療的理念，借助信息化手段，采集各系統(tǒng)的病人信息，醫(yī)囑及護(hù)囑執(zhí)行信息，優(yōu)化工作流程；基于SBAR 標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式提高護(hù)士溝通技巧和信息傳遞的準(zhǔn)確性，使交接班標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化；同時，允許科室進(jìn)行個性化設(shè)置，靈活性地添加重要的非預(yù)期數(shù)據(jù)。

3 功能及界面設(shè)計(jì)

3.1 整體交接 整體交接界面又叫交班總覽，包括白班、晚班、夜班3 個模塊，科室可以自行設(shè)置班次、時間。每個模塊均由病區(qū)總覽及病區(qū)小結(jié)兩部分組成。病區(qū)總覽內(nèi)容一般包括病人總數(shù)、入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、死亡、病危、病重、一級護(hù)理、今日手術(shù)、術(shù)后第1日、疼痛評分＞3 分、體溫異常、跌倒風(fēng)險、壓力性損傷風(fēng)險等項(xiàng)目?？傆[項(xiàng)內(nèi)容根據(jù)班次默認(rèn)結(jié)束時間自動獲取，以匯總本班內(nèi)病區(qū)總體情況，可通過點(diǎn)擊“更新統(tǒng)計(jì)”進(jìn)行實(shí)時更新，或者進(jìn)行手動編輯。在總覽界面點(diǎn)擊統(tǒng)計(jì)數(shù)字，還可顯示相關(guān)病人基本信息。系統(tǒng)支持科室進(jìn)行總覽項(xiàng)的個性化設(shè)置，如通過點(diǎn)擊“總覽項(xiàng)管理”可以進(jìn)行總覽項(xiàng)名稱的設(shè)置及總覽項(xiàng)的增加或刪除。病區(qū)小結(jié)由護(hù)士手動編輯，補(bǔ)充交班內(nèi)容?？偨话嗳思翱偨影嗳烁鶕?jù)排班信息自動帶入，也可以手動編輯。交接數(shù)據(jù)獲取路徑見圖1。

圖1 交接數(shù)據(jù)獲取路徑

3.2 個體交接 個體交接界面又叫病人信息，該界面基于SBAR 標(biāo)準(zhǔn)溝通模式進(jìn)行設(shè)計(jì)，病人信息欄中護(hù)理等級、入院日期、主管醫(yī)生、過敏史、疾病診斷等數(shù)據(jù)均為自動帶入，并可點(diǎn)擊進(jìn)入壓力性損傷、跌倒、約束等報表查看相關(guān)信息?，F(xiàn)狀部分包括手術(shù)信息、生命體征、傷口情況、導(dǎo)管情況、出入量以及現(xiàn)存的護(hù)理問題，并以人體部位圖的形式展示傷口、疼痛、導(dǎo)管、造口等評估內(nèi)容。背景部分為既往史，從醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中獲取數(shù)據(jù)自動帶入。評估部分為護(hù)理風(fēng)險評估、檢驗(yàn)、檢查結(jié)果以及綜合評估中的異常項(xiàng)。建議部分包括已執(zhí)行、未執(zhí)行及延遲執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑執(zhí)行記錄。已執(zhí)行記錄由護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑或護(hù)理活動時手動勾選是否進(jìn)入交班內(nèi)容。任務(wù)執(zhí)行時已維護(hù)延遲執(zhí)行和未執(zhí)行的任務(wù)自動進(jìn)入交班。交班詳情部分可以點(diǎn)擊“導(dǎo)入”選擇已有文書記錄進(jìn)入交班內(nèi)容，也可進(jìn)行手動編輯補(bǔ)充交班內(nèi)容。交班完畢，點(diǎn)擊交班，可進(jìn)行本班次內(nèi)未完成任務(wù)的校驗(yàn)，并自動生成交班報告。見圖2。

圖2 個體交接界面展示

3.3 分組交接 系統(tǒng)根據(jù)排班信息自動生成“我的病人”交班報告一覽，護(hù)士也可在此界面對“我的病人”進(jìn)行手動勾選。此外，系統(tǒng)界面還提供自由編寫框支持護(hù)士對分組交接時的特殊內(nèi)容進(jìn)行備注。

3.4 物品交接 對搶救車、基數(shù)藥柜、物品、設(shè)備等設(shè)置專屬二維碼。護(hù)士手持掌上電腦（PDA）登錄后進(jìn)入物品交接界面，掃描二維碼，核對目錄數(shù)量信息，點(diǎn)擊確認(rèn)。心電監(jiān)護(hù)儀、注射泵、輸液泵等常用儀器可通過掃描病人腕帶，與病人進(jìn)行綁定，便于實(shí)時管理及交接。

3.5 其他功能 系統(tǒng)同時支持交班記錄的自動存儲及歷史交班記錄的查詢功能，解決了傳統(tǒng)紙質(zhì)交班記錄存儲不便、歷史記錄查詢困難的問題。

4 臨床應(yīng)用

4.1 應(yīng)用方法 項(xiàng)目實(shí)施前，我院采用傳統(tǒng)的口頭及手寫書面報告的形式進(jìn)行交接班。交接班模塊經(jīng)過3 個月的臨床測試后，于2019 年12 月全面上線，截至2020 年3 月26 日，全院已上線91 個病區(qū)。使用方法：進(jìn)入臨床決策支持系統(tǒng)，點(diǎn)擊進(jìn)入交接班模塊，可以在電腦端或PDA 端直接查看自動生成的交班報告，并可以選擇是否打印。規(guī)范后的一體化交接班流程見圖3。

圖3 一體化晨間交接班流程

4.2 評價指標(biāo) ①晨交班用時：由病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)本科室護(hù)士模塊使用前后完成1 次晨交班所用的時長，包括交班報告書寫時長、集體交班時長、分組交班時長。②交接相關(guān)護(hù)理不良事件發(fā)生情況：基于我院護(hù)理信息系統(tǒng)護(hù)理不良事件報告單進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。③交接班效果：采用中文版護(hù)理交接班評價量表（Handover Evaluation Scale，HES）[10]對交接班效果的評價，該量表包括信息質(zhì)量、互動和支持、效率3 個維度、14 個項(xiàng)目，量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.907，重測信度為0.910，內(nèi)容效度為0.917。④病人對交接班的滿意度：采用中文版病人床邊交班感知量表(Patient Views on Nursing Care with the implementation of Bedside Report，PVNC-BR)[11]測評實(shí)施一體化交班病人的感知評價。該量表包括互動性交班、尊重與傾聽、協(xié)調(diào)交班3 個維度，17 個條目，量表采用Likert 5 級評分法，得分越高說明病人對床邊交班感知越好。量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.821，重測信度為0.879，內(nèi)容效度為0.86。

4.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2016 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)描述，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.4 應(yīng)用效果

4.4.1 模塊使用前后晨間交接班時間比較（見表1）

表1 模塊使用前后晨間交接班時間比較（±s） 單位：min

表1 模塊使用前后晨間交接班時間比較（±s） 單位：min

時間模塊使用前模塊使用后t 值P次數(shù)780 780書寫交班報告時間20.23±15.86 16.99±9.35 4.903＜0.01集體交班時間16.51±10.19 15.99±9.69 1.059 0.290分組床邊交接時間27.51±12.54 26.92±12.77 0.906 0.365

4.4.2 模塊使用前后交接班相關(guān)護(hù)理不良事件發(fā)生情況 模塊使用前醫(yī)院發(fā)生不良事件23 例（交接相關(guān)5 例），模塊使用后發(fā)生不良事件16 例（交接相關(guān)1 例），模塊使用前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.313，P=0.385）。

4.4.3 模塊使用前后護(hù)士交接班效果比較（見表2）

表2 模塊使用前后護(hù)士交接班效果比較（n=833±s） 單位：分

表2 模塊使用前后護(hù)士交接班效果比較（n=833±s） 單位：分

項(xiàng)目我能收到最新的信息我能充分獲得有關(guān)病人的信息我能將所獲得的信息整理清楚同事提供給我的信息很容易交接重要信息我總是可以收到我能將注意力集中在所獲得的信息上交班時當(dāng)我有困難我可以與其他同事商量在交班過程中我有機(jī)會討論有關(guān)工作量的問題我有機(jī)會討論我交班時遇到的困難的臨床問題我有機(jī)會請教我不理解的問題我發(fā)現(xiàn)交班不會花費(fèi)太多時間我在交班時收到的都是與病人相關(guān)的護(hù)理信息我能夠及時獲得病人的信息總分模塊使用前（n=833）6.19±0.84 6.22±0.79 6.24±0.78 6.28±0.76 6.30±0.74 6.34±0.73 6.43±0.68 6.19±0.94 6.37±0.71 6.39±0.72 5.88±1.20 6.37±0.74 6.34±0.76 81.55±8.57模塊使用后（n=833）6.57±0.65 6.59±0.64 6.60±0.63 6.58±0.69 6.60±0.62 6.58±0.67 6.64±0.57 6.40±0.90 6.58±0.64 6.58±0.61 5.96±1.36 6.57±0.69 6.60±0.65 84.86±7.48 t 值-10.385-10.398-10.592-8.448-8.918-6.934-6.659-4.649-6.212-5.875-1.316-5.689-7.559-8.396 P＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01

4.4.4 模塊使用前后病人對床邊交班滿意度比較

模塊使用前后分別對200 例病人進(jìn)行床邊交班感知得分調(diào)查，結(jié)果顯示，使用前后互動性交班、協(xié)調(diào)交班兩個維度及總分比較差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.01）。見表3。條目比較結(jié)果：模塊使用前后床邊病情交流、交班時交流總要信息、告知出院計(jì)劃、解答我的問題和顧慮4 個條目得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 模塊使用前后病人床邊交班感知得分比較（±s） 單位：分

表3 模塊使用前后病人床邊交班感知得分比較（±s） 單位：分

時間模塊使用前模塊使用后t 值P例數(shù)200 200互動性交班27.37±2.30 28.04±1.54-3.427 0.001尊重與傾聽19.04±1.59 19.33±1.49-1.816 0.070協(xié)調(diào)交班32.63±3.21 33.96±2.74-4.460＜0.001總分79.04±5.64 81.32±4.68-4.401＜0.001

5 討論

5.1 一體化交接可以提高交接班報告的書寫效率護(hù)理交接班是護(hù)理實(shí)踐中工作量較大的一項(xiàng)活動，需要花費(fèi)護(hù)士大量的時間，因此，可將護(hù)理交接時間作為測量交接班效率的指標(biāo)[12]。本研究結(jié)果顯示，一體化交接班模塊上線后，護(hù)士書寫交班報告時間顯著縮短（P＜0.01），但晨間集體交班及分組床邊交接時間雖有減少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。模塊使用前，傳統(tǒng)交班報告中的病人信息、醫(yī)囑及護(hù)理信息等需要護(hù)士手工書寫，而模塊使用后上述信息均可以自動或手動導(dǎo)入，節(jié)省了護(hù)士手工轉(zhuǎn)抄、背誦交接班、查閱病人詳細(xì)信息的時間，因而書寫交班報告時間明顯縮短，這與應(yīng)波等[7]的研究結(jié)果一致。Hou 等[3]指出，足夠的交接時間是保證交接內(nèi)容完整的決定因素。由此可見，交接時間并非越短越好。Ferguson 等[13]的研究指出，接班護(hù)士至少保證與病人相處的5 min 時間，以確保護(hù)士能夠簡要評估病人的狀況及可能存在的安全問題，保證接班護(hù)士或病人有時間提問或?qū)で蟪吻宓臋C(jī)會，并討論接下來的護(hù)理計(jì)劃。本研究以提高信息交流的效率及準(zhǔn)確性為目的，減少交接過程的冗余流程，保證病人與護(hù)士以及護(hù)士間的溝通時間。因此，晨間集體交班及分組床邊交接時間未見顯著減少，與項(xiàng)目預(yù)期一致。后續(xù)研究將繼續(xù)探討晨間集體交班及床邊交接用時的具體情況。

5.2 一體化交接有利于減少交接相關(guān)護(hù)理不良事件 無效交接是導(dǎo)致不良病人事件和不必要醫(yī)療支出的全球五大可預(yù)防的安全問題[14]。世界衛(wèi)生組織及其他國家級衛(wèi)生組織（如澳大利亞衛(wèi)生安全和質(zhì)量委員會、美國健康護(hù)理評鑒委員會、中國醫(yī)院協(xié)會等）都將有效的交班作為降低病人不良事件的首要措施[15]。大型教學(xué)醫(yī)院由于收治病例多而復(fù)雜、學(xué)員輪轉(zhuǎn)不斷、住院交接頻繁等原因，尤其容易發(fā)生與交接有關(guān)的不良事件和病人傷害。已有研究結(jié)果證實(shí)，應(yīng)用電子交接方式或結(jié)構(gòu)化溝通模式有利于減少交接相關(guān)不良事件[16-17]。本研究結(jié)果顯示，模塊使用后交接相關(guān)護(hù)理不良事件略有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與上線時間較短、納入樣本不足有關(guān)，后續(xù)研究將進(jìn)一步探討一體化交接對于不良事件發(fā)生的影響。

5.3 一體化交接有利于提高護(hù)理交接班質(zhì)量 Sand-Jecklin 等[18]指出，關(guān)注護(hù)士對交接班的效果評價，是保證病人安全、提高交接質(zhì)量的有效途徑。本研究基于HES 量表測評我院護(hù)士對一體化交接班模塊上線前后交接班效果的評價，結(jié)果顯示，除條目“我發(fā)現(xiàn)交班不會花費(fèi)太多時間”以外，交接班效果均顯著改善（P＜0.01）。結(jié)果表明一體化交接班模塊確保了交接過程中的信息質(zhì)量，促進(jìn)了護(hù)士間的互動和支持，提高了交接班效率。護(hù)理信息技術(shù)的支持增加了護(hù)士獲得病人信息的可及性和方便性，提高了護(hù)士對交接班的依從性。我院一體化交接模塊實(shí)現(xiàn)了從物品、病人、分組到整體的一體化交接，提高了交接效率；系統(tǒng)支持病人信息、護(hù)囑、醫(yī)囑等信息的自動導(dǎo)入及實(shí)時更新，以保證護(hù)士在交接時接收到最新且有效的病人信息；基于SBAR 標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式進(jìn)行設(shè)計(jì)，使交接內(nèi)容結(jié)構(gòu)化，便于護(hù)士整理及交接；病人相關(guān)信息的快速、準(zhǔn)確交接，也為交接班護(hù)士間的互動溝通提供了機(jī)會，這與嚴(yán)娟等[19-21]的研究結(jié)果一致。

5.4 一體化交接有利于提高病人對交接班的滿意度 滿足病人需求并使其達(dá)到滿意是實(shí)施床邊交接班的重要目標(biāo)[11]。本研究采用病人床邊交班感知量表，測評模塊使用前后病人對床邊交接班的滿意度，研究結(jié)果顯示，互動性交班、協(xié)調(diào)交班兩個維度及總分比較差異均有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.01）。具體條目比較結(jié)果顯示，模塊使用前后床邊病情交流、交班時交流總要信息、告知出院計(jì)劃、解答我的問題和顧慮4 個條目得分比較差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.01）。Poon 等[22]指出病人安全有效交接并不是唯一目的，通過交接班對病人進(jìn)行情感支持、健康教育、緩解病人焦慮、促進(jìn)病人了解病情、提高病人參與也尤為重要。基于一體化交接模塊的晨間交班流程，為床邊病情交流提供了結(jié)構(gòu)化內(nèi)容，鼓勵病人參與交接班并給予反饋，及時解答病人顧慮，提供了交接班護(hù)士與病人共同探討護(hù)理計(jì)劃的機(jī)會，促進(jìn)了護(hù)士團(tuán)隊(duì)協(xié)作，進(jìn)而提高了病人滿意度。

6 小結(jié)

通過使用基于臨床決策支持系統(tǒng)的一體化交接模塊實(shí)現(xiàn)了病人信息、醫(yī)囑及護(hù)囑執(zhí)行等信息的實(shí)時提取，實(shí)現(xiàn)了從物品、病人、分組到整體的一體化交接，實(shí)現(xiàn)了無紙化的移動床邊交接，一定程度上提高了護(hù)士交接班質(zhì)量與效率，促進(jìn)了病人安全與滿意的內(nèi)聚氣氛。后續(xù)研究將推進(jìn)不同單位設(shè)置、更大參與者群體的應(yīng)用，并將延長干預(yù)后數(shù)據(jù)觀察和測量的持續(xù)時間。此外，關(guān)注交接過程中的個性化差異和異常，從而進(jìn)一步細(xì)化系統(tǒng)設(shè)計(jì)，也將是下一步研究計(jì)劃之一。