馬力?李曉鋒?熊燃?李海量?曾潔?劉紅梅

【摘要】目的 探討中度重癥急性胰腺炎早期超聲引導下經(jīng)皮穿刺置管引流術的臨床價值。方法 收集89例中度重癥急性胰腺炎患者的臨床資料，所有患者在入院后均按照《中國急性胰腺炎診治指南2013》診治標準進行規(guī)范診治。根據(jù)其是否有在早期行超聲引導下經(jīng)皮穿刺置管引流術分為引流組38例和對照組51例，比較2組住院期間病死率、轉重癥急性胰腺炎率、轉外科手術率、住院時間和并發(fā)癥（感染、胰腺假性囊腫、腹腔內(nèi)出血、腹腔間室綜合征）發(fā)生率等。結果 引流組病死率為5%、轉重癥急性胰腺炎率為18%、轉外科手術率為8%，均低于對照組相應的22%、45%、26%（P均< 0.05）。引流組的住院時間短于對照組（P < 0.05）。引流組中胰腺假性囊腫和腹腔間室綜合征發(fā)生率均低于對照組（P均< 0.05）。2組患者的感染、腹腔內(nèi)出血發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。結論 早期行超聲引導下PCD能有效改善中度重癥急性胰腺炎患者預后，縮短其住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，且不會增加因穿刺引起的腹腔感染、出血風險。

【關鍵詞】中度重癥急性胰腺炎;超聲;經(jīng)皮穿刺引流術;住院時間;并發(fā)癥

Clinical value of early ultrasound-guided percutaneous catheter drainage for moderately severe acute pancreatitis Ma Li， Li Xiaofeng， Xiong Ran， Li Hailiang， Zeng Jie， Liu Hongmei. The Second School of Clinical Medicine， Southern Medical University， Guangzhou 510280， China

Corresponding author， Liu Hongmei， E-mail： hongmeiliu3@ 163. com

【Abstract】Objective To evaluate the clinical value of early ultrasound-guided percutaneous catheter drainage for moderately severe acute pancreatitis （MSAP）. Methods Clinical data of 89 MSAP patients were retrospectively analyzed. All patients were divided into two groups. In the drainage group （n = 38）， patients received early ultrasound-guided percutaneous catheter drainage. In the control group （n = 51）， no percutaneous drainage was performed. After admission， all patients received standardized diagnosis and treatment according to the "China Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute Pancreatitis in 2013". The mortality rate， the proportion of patients progressing into severe acute pancreatitis （SAP）， the proportion of patients undergoing surgical procedures， length of hospital stay， incidence of complications （infection， pancreatic pseudocyst， intraperitoneal hemorrhage and abdominal compartment syndrome， etc.） were statistically compared between two groups. Results In the drainage group， the mortality rate was 5%， the proportion of patients progressing into SAP was 18% and the proportion of patients undergoing surgical procedures was 8%， significantly lower compared with 22%， 45% and 26% in the control group （all P < 0.05）. The length of hospital stay in the drainage group was significantly shorter than that in the control group （P < 0.05）. In the drainage group， the incidence of pancreatic pseudocyst and abdominal compartment syndrome was remarkably lower compared with that in the control group （both P < 0.05）. The incidence of infection and intraperitoneal hemorrhage did not significantly differ between two groups （both P > 0.05）. Conclusion Early ultrasound-guided percutaneous catheter drainage can effectively improve the clinical prognosis， shorten the length of hospital stay， reduce the incidence of complications， and does not increase the risk of intraperitoneal infection and hemorrhage in MSAP patients.

【Key words】Moderately severe acute pancreatitis （MSAP）;Ultrasound;

Percutaneous catheter drainage;Length of hospital stay;Complication

急性胰腺炎（AP）是臨床常見急癥，近年來發(fā)病率逐年升高，AP病情兇險，如不及時處理，病死率高[1]。AP根據(jù)臨床表現(xiàn)和預后可分為輕癥AP（MAP）、中度重癥AP （MSAP）和重癥AP （SAP），根據(jù)患者就診時間分為早期（7 d以內(nèi)）和后期[2]。MSAP具備AP的臨床表現(xiàn)以及實驗室生物化學指標改變，同時伴有一過性的器官衰竭（48 h內(nèi)可以自行恢復），或伴有局部的或全身并發(fā)癥[2]。雖然MSAP患者的病情沒有SAP兇險，但臨床若處理不慎，則很容易進展為病死率更高的SAP。近年來，AP的外科治療推崇升階梯治療理念，即首先選擇創(chuàng)傷較小的超聲引導下經(jīng)皮穿刺引流術（PCD），在PCD無效或病情加重的情況下，才進一步進行腹腔鏡探查或剖腹探查等外科治療[3-4]。因此，超聲引導下PCD越來越受到重視，甚至成為MSAP和SAP的主要治療手段之一。本研究分析MSAP患者早期行超聲引導下PCD的臨床效果，觀察該法對MSAP患者的預后及轉歸的影響，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2015年5月至2019年10月在廣東省第二人民醫(yī)院住院的89例MSAP患者，根據(jù)其是否在早期行超聲引導下PCD分為引流組和對照組。引流組為早期行超聲引導下PCD的38例MSAP患者，男17例、女21例，年齡28 ～ 74歲、中位年齡49歲，病因為膽源性25例、高甘油三酯血癥性8例、其他5例;對照組為早期未行超聲引導下PCD的51例MSAP患者，男22例、女29例，年齡29 ～ 79歲、中位年齡47歲，病因為膽源性36例、高甘油三酯血癥性11例、其他4例。2組的年齡、性別和病因構成比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。本項臨床研究為回顧性研究，僅采集患者臨床資料，不干預患者治療方案，不會對患者生理帶來風險，已征得所有患者或其監(jiān)護人同意并簽署知情同意書。

二、病例納入與排除標準

納入標準：首次發(fā)病，在廣東省第二人民醫(yī)院首次就診，符合MSAP診斷標準，Balthazar CT 分級為D級（除C級外，胰腺周圍的滲出顯著，胰腺實質內(nèi)或胰腺周圍單發(fā)液體積聚），超聲檢查腹腔積液最寬處≥1 cm[3， 5-8]。排除標準：躁動不能配合穿刺引流者;伴有嚴重的基礎疾病者;凝血功能明顯異常者;合并腫瘤者。

三、方 法

1. 主要設備與材料

包括PHILIPS Affniti50彩色多普勒超聲（彩超）儀及C6-2凸陣探頭，一次性使用無菌耦合劑（安必潔），一次性使用膽道引流管（迪奧，10 Fr、16 Fr，管身長30 cm），一次性使用無菌探頭套，PTC穿刺針（日本八光，18 G，25 cm），導絲（益心達，外徑0.035 cm，長60 cm）。

2. 診治流程

所有患者入院后，按照《中國急性胰腺炎診治指南2013》診治標準進行規(guī)范診治[7]。引流組患者在簽署超聲引導下PCD知情同意書后進行手術，取平臥位，術前查看CT影像，進行全腹部超聲掃查，評估滲出液集聚位置（胰頭區(qū)、胰尾區(qū)、胰體前方、雙側結腸旁溝、肝腎隱窩、脾腎隱窩、盆腔）、積液量以及各積液區(qū)是否相連通（如圖1），決定穿刺位置、方向與引流管數(shù)目（1 ～ 4條）。穿刺點周圍皮膚常規(guī)消毒，2%利多卡因注射液局部麻醉，采用Seldinger法置入10 Fr帶側孔的一次性使用膽道引流管，體表縫線固定引流管，接負壓引流瓶，取標本送檢，記錄引流量。術后保持引流管固定和引流通暢，每日均對穿刺點換藥1次避免感染。如連續(xù)2 d引流液< 5 ml且患者的血淀粉酶、脂肪酶降至正常水平則予撥管。

四、觀察內(nèi)容

分別記錄2組住院期間死亡人數(shù)、轉為SAP人數(shù)、轉外科手術人數(shù)、總住院時間、并發(fā)癥（感染、胰腺假性囊腫、腹腔內(nèi)大量出血、腹腔間室綜合征）發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0分析實驗數(shù)據(jù)。本研究計量資料服從正態(tài)分布，采用表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、引流組與對照組MSAP患者的轉歸比較

引流組MSAP患者病死率、轉SAP率、轉外科手術率均低于對照組（P均< 0.05），見表1。引流組38例MSAP患者住院時間為（13.7±4.2）d，對照組為（20.3±5.9）d，觀察組MSAP患者住院時間比對照組縮短（t = 6.208，P < 0.001）。

二、引流組與對照組MSAP患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

引流組MSAP患者的胰腺假性囊腫、腹腔間室綜合征發(fā)生率均低于對照組（P均< 0.05）。2組MSAP患者的感染、腹腔內(nèi)出血率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05），見表2。

討論

AP往往病情緊急，病程往往較長，并發(fā)癥又較多，病情復雜，如不及時采取正確有效的治療措施，病情進展會非常迅速。MSAP是介于MAP和SAP之間的階段，若處理及時，MSAP則轉向MAP直至治愈;如處理不及時或處理不當，明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生，可能進展為SAP，甚至死亡。

一直以來，針對急性胰腺周圍液體積聚（APFC）是否需要早期穿刺存在爭議，Banks等[8]認為少量APFC可保持無菌狀態(tài)，并且可自行吸收，因此不建議穿刺引流，以避免穿刺引起感染。蘇江林等[9]認為MSAP病情初期，炎癥導致血管通透性的增加，大量體液進入腹腔，且早期即可產(chǎn)生胰腺炎相關的腹腔滲出性積液，胰腺周圍積聚的滲出液含有炎性介質、酶性毒素和壞死組織，其積聚進而導致的繼發(fā)性感染是AP患者死亡的主要原因，盡早進行穿刺置管引流可有效減少酶性毒素的吸收，清除炎性介質，進而阻斷了炎性介質和細胞因子的瀑布效應，阻斷胰腺炎的進展。穿刺置管引流后血清CRP等炎性指標明顯下降，說明通過去除APFC預防進一步感染是正確的選擇[10]。此外，大量的腹腔積液亦可嚴重影響正常腸道菌群的生態(tài)平衡，腸道的黏膜屏障被破壞后，多種腸道原有的菌群突破腸管進入腹腔，導致腹腔及腹膜后的感染[11]。有學者指出，約5% ～ 15%的APEC會進展為胰腺假性囊腫，約15%的AP可能并發(fā)胰腺組織壞死，約33%的壞死性AP合并感染[12]。筆者所在醫(yī)院各科室團隊診治APFC也存在穿刺置管引流與不穿刺置管引流2種處理手法。本研究通過回顧性分析，對比引流組與非引流組的臨床指標，結果顯示早期超聲引導下PCD不會增加腹腔感染及出血的概率，對降低病死率、轉SAP率、轉外科手術率有重要意義。筆者認為這與早期穿刺引流后減少了滲出的液體積聚，減輕APFC對腎臟、肺、腸道等重要器官的損害有關。

結合筆者的PCD實踐經(jīng)驗，超聲的實時引導至關重要，超聲具有實時、便捷、無輻射、切面靈活的優(yōu)勢，便于尋找最佳穿刺點與進針角度，制定穿刺方案，而利用穿刺技巧可避免損傷周圍臟器。對于大量積液或者有較大液腔的局部包裹性積液，可采取經(jīng)典Seldinger技術或者一步法置入豬尾巴引流管。對于積液量少、位置特殊、穿刺路徑曲折的病例，穿刺至高危部位后，需要用導絲配合穿刺針，導絲與穿刺針相互交替前行，以導絲引導PTC穿刺針，調(diào)整進針深度，以穿刺針帶動導絲調(diào)整方向，避開胃腸、血管、肝脾等重要器官，根據(jù)需要將引流管頭端側孔經(jīng)肝下置于胰頭區(qū)、經(jīng)脾下置于胰尾區(qū)、經(jīng)胃結腸韌帶置于胰體前方、經(jīng)腋后線置于結腸旁溝、經(jīng)下腹部置于盆腔。另外，積液性質決定置管的內(nèi)徑，MSP早期以滲出液為主，較稀薄，因此常規(guī)置入10 Fr一次性使用膽道引流管，如合并感染、壞死組織較多時需留置16 Fr帶側孔豬尾巴引流管，以防引流管阻塞影響引流效果。如需胰周灌洗，可在較大液腔內(nèi)同時置入2條引流管。如積液量少，可利用人工腹水的方法，將2條引流管置入同一液腔，以確保灌洗效果。本研究中，引流組MSAP患者的胰腺假性囊腫發(fā)生率低于對照組。

此外，MSAP患者往往伴有明顯的腹腔高壓，這主要由于腸管麻痹導致腸壁水腫、液體復蘇后腹腔游離性積液和腹膜后的滲液增加。盡早運用多種方法減少腹腔壓力，是避免和糾正臟器衰竭的關鍵環(huán)節(jié)。腹腔高壓增加患者的致殘和致死率，進一步發(fā)展可致腹腔間室綜合征，如不及時治療，病死率高達75%[13]。早期PCD可有效降低腹腔內(nèi)壓從而減少腹腔間室綜合征的發(fā)生，這是由于行PCD術后，腹腔內(nèi)積液減少，腹腔內(nèi)炎性介質、酶性毒素減少，炎癥減輕，腸壁水腫也相應減輕，促進腸道功能盡快恢復，這樣能有效避免腹內(nèi)壓升高。本研究也顯示早期行PCD的MSAP患者腹腔間室綜合征發(fā)生率低于未行PCD者。

總之，早期行超聲引導下PCD能有效改善MSAP患者預后，縮短MSAP患者住院時間，減少MSAP并發(fā)癥的發(fā)生，且不會增加因穿刺引起的腹腔感染、出血風險。但本研究由于采用的是回顧性研究，病例分組存在一定的局限性。同時，對2組患者出院后的隨訪情況未有進一步描述。本團隊已針對本研究方向開展了進一步的前瞻性隨機對照研究，以進一步論證結果的合理性和科學性。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-09-29）

（本文編輯：林燕薇）