張雅慧 劉云峰 童笑梅 陸丹芳 石詩

（北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科，北京 100191）

中心靜脈置管（central venous catheterization,CVC）作為一種損傷小且安全可行的置管模式，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）中應(yīng)用廣泛，可以有效降低反復(fù)穿刺傷害及外周靜脈炎的發(fā)生率，被認(rèn)為是早產(chǎn)兒中長期靜脈輸液的理想選擇。其中以經(jīng)皮外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）及臍靜脈置管（UVC）應(yīng)用最為普遍。然而在置入和維持過程中，也存在著很多并發(fā)癥。在NICU中，心包積液是CVC并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可進(jìn)展為心包填塞。大量液體在心包內(nèi)聚積可影響心臟舒張功能，繼而引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂，如果不能及時(shí)診斷和治療，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高。心包穿刺術(shù)可明顯改善預(yù)后，大幅度降低病死率[1]。本研究回顧性收集了近7年我院NICU病房CVC導(dǎo)致心包積液/心包填塞的11例患兒資料，對其臨床表現(xiàn)、置管特征、診療策略及預(yù)后轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析，以提高對此類疾病的識別和治療水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2013年1月至2020年10月我院NICU所有進(jìn)行CVC的早產(chǎn)兒。入選標(biāo)準(zhǔn)：胎齡＜37周且日齡＜28 d，于CVC留置期間出現(xiàn)心包積液。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）置管前及拔除后發(fā)現(xiàn)的心包積液；（2）存在其他導(dǎo)致心包積液的因素或基礎(chǔ)疾病，如先天性心臟病、心肌病、置管前已有的心功能不全、風(fēng)濕免疫性疾??；（3）明確存在宮內(nèi)感染，如TORCH、細(xì)小病毒B19感染等。

1.2 資料收集

收集患兒資料，包括患兒基本人口學(xué)信息；CVC類型，置入時(shí)間、部位、長度，管端定位方式及位置；發(fā)現(xiàn)心包積液時(shí)間、臨床表現(xiàn)、處理措施、輔助檢查及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

1.3 心包積液診斷

依據(jù)心臟超聲診斷：經(jīng)心尖四腔心、胸骨旁四腔心、大動(dòng)脈短軸、左室長軸及劍下四腔心切面探查，如心包腔內(nèi)可見液性暗區(qū)回聲，即心包積液診斷明確[2]。于呼氣末、心室舒張期末測量心包腔前后、游離壁外及心尖部液性暗區(qū)深度。

1.4 心包積液分度

基于成人心包積液進(jìn)行分度，新生兒期主要參考心包積液分布情況：（1）輕度為平臥位探查時(shí)，局限于后心包腔探及液性暗區(qū)回聲，不擴(kuò)展到心包腔其他區(qū)域；（2）中度為心臟周圍均可見液體積聚，以左心室下壁區(qū)域?yàn)橹?；?）重度為包繞整個(gè)心臟，可見心臟擺動(dòng)征，臨床可出現(xiàn)心臟壓塞征象[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)和范圍表示。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2013年1月至2020年10月我院NICU病房行CVC共計(jì)2 599例（其中UVC 1 187例，PICC 1 412例），發(fā)生置管相關(guān)心包積液共11例（UVC 4例，PICC 7例），發(fā)生率為0.42%（UVC 0.34%，PICC 0.50%）。11例患兒中，男性3例（27%），女性8例（73%）；平均胎齡（30.1±2.6）周，范圍28+3～32+3周；平均出生體重（1 240±234）g，范圍950～1 680 g。心包積液發(fā)生于置入后10 h至9 d，發(fā)生在4 d內(nèi)10例（91%）。PICC均于上肢置入，其中貴要靜脈6例，腋靜脈1例。見表1。

2.2 臨床表現(xiàn)

3例患兒（27%）無明顯臨床癥狀及陽性體征，僅常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)心包積液。另8例（73%）有心包積液臨床癥狀，主要表現(xiàn)為一般情況差6例（55%），呼吸系統(tǒng)癥狀7例（64%），循環(huán)系統(tǒng)癥狀8例（73%），神經(jīng)系統(tǒng)癥狀4例（36%），其他表現(xiàn)4例（36%）。嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克表現(xiàn)，如血壓下降、末梢循環(huán)灌注不良及多器官功能障礙。具體臨床表現(xiàn)見表2。

表1 心包積液患兒一般資料

表2 11例心包積液患兒臨床表現(xiàn) [例（%）]

2.3 胸部X線片管端定位

心包積液前，10例（91%）患兒于置管當(dāng)天行胸部X線片檢查定位管端位置，位置正確6例（55%），位置過淺作為外周靜脈使用1例（9%），位置過深3例（27%）。發(fā)生心包積液后復(fù)查胸部X線片管端位置正確2例（18%）；位置較深3例（27%），其中PICC 2例（T5～T9），UVC 1例（膈上3 mm）；另6例（55%）行胸部X線片復(fù)查時(shí)CVC已拔除。11例患兒發(fā)生心包積液/心包填塞后心胸比較置管前增大（0.59±0.09 vs 0.53±0.06，t=-2.88，P=0.02）。

2.4 心臟超聲檢查

心臟超聲提示11例患兒均有中-大量心包積液，中位最大液深3.4 mm（范圍2.1～10.0 mm），可見心臟擺動(dòng)征4例（36%），左心功能減低6例（55%）。心臟超聲探及深入右心房的CVC管端6例（55%），經(jīng)卵圓孔進(jìn)入左心房1例（9%）；管端位置正常3例（27%）；位于外周靜脈1例（9%）。

2.5 臨床治療

5例（45%）發(fā)生心包填塞（病例1、2、3、4、9），其中4例行心包穿刺術(shù)，抽出乳糜樣乳白色渾濁液體。另7例（64%）僅行保守治療，其中4例因合并右側(cè)胸腔積液行右側(cè)胸腔穿刺術(shù)。

2.6 預(yù)后轉(zhuǎn)歸

11例患兒中有2例（18%）死亡，其中1例因合并嚴(yán)重代謝性酸中毒、內(nèi)環(huán)境紊亂、急性肝腎功能衰竭，于病情變化第2天死亡；另1例合并呼吸循環(huán)衰竭、嚴(yán)重凝血功能紊亂、貧血，于發(fā)生心包填塞后3 h死亡。存活的9例（82%）患兒中2例于心包穿刺術(shù)后2 d內(nèi)復(fù)查心包積液消失，7例患兒僅行保守治療后心包腔內(nèi)液體于治療后7 d（范圍1～17 d）吸收。存活患兒在隨后的隨訪中均無心臟結(jié)構(gòu)及功能受損（表3）。

表3 11例心包積液患兒輔助檢查、臨床處理及預(yù)后

3 討論

CVC相關(guān)心包積液、心包填塞主要發(fā)生在NICU住院早產(chǎn)兒中，是引起后天性乳糜性漿膜腔積液最主要原因[4]。本研究中CVC相關(guān)心包積液發(fā)生率為0.42%，引起心包填塞后病死率為40%（2/5），占CVC置管0.08%。國外研究顯示，其發(fā)生率為0.18%～3%，引起心包填塞后病死率高達(dá)36%～95%，占所有CVC的0.5%～3%[5-6]。故心包積液是CVC少見的并發(fā)癥之一，且進(jìn)展為心包填塞則提示預(yù)后不佳。

心包腔內(nèi)液體在短時(shí)間內(nèi)大量聚集導(dǎo)致壓力驟升、心臟舒張功能受限、心搏出量減低，可迅速出現(xiàn)癥狀。本研究患兒起病時(shí)以呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，表現(xiàn)為反應(yīng)差、皮膚發(fā)紺，呼吸困難、呼吸增快、呼吸暫停及頻繁血氧飽和度下降、心動(dòng)過速、心律失常、心率減慢甚至停搏，心音遙遠(yuǎn)低鈍、血壓下降、末梢灌注差、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長，并可快速進(jìn)展出現(xiàn)多器官多系統(tǒng)受累、內(nèi)環(huán)境紊亂，與既往研究相仿[7]。本研究中最終死亡的2例患兒在病情進(jìn)展期均出現(xiàn)驚厥，考慮與患兒出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧且不易逆轉(zhuǎn)的代謝性酸中毒及內(nèi)環(huán)境紊亂相關(guān)。

本研究中7例（64%）患兒在心包積液發(fā)生時(shí)心臟超聲提示管端過深，于心臟輪廓內(nèi)，管端深入右心房6例，經(jīng)卵圓孔入左心房1例，且管端貼鄰心房壁，提示管端位置過深是引起心包積液和/或心包填塞的主要危險(xiǎn)因素之一。國內(nèi)外均有文獻(xiàn)支持：心內(nèi)膜及心肌損傷是引起心包積液的主要原因[8]。CVC相關(guān)心包積液可由導(dǎo)管末端機(jī)械性損傷導(dǎo)致心房壁穿孔，但多數(shù)情況下，為導(dǎo)管尖端糜蝕右心房壁引起。國外尸檢報(bào)道，CVC管端嵌合于明顯變薄的右心房壁內(nèi)時(shí)，心房壁完整，嵌合處心肌薄軟，組織血栓形成、出血、局灶性膠原沉積、纖維化、心肌細(xì)胞凝固性壞死、血管內(nèi)皮損傷、心內(nèi)膜增厚，可見間質(zhì)水腫及血管擴(kuò)張，染色劑灌注最終彌散到心包間隙[9]。本研究中，3例（27%）患兒發(fā)生心包積液時(shí)影像學(xué)檢查提示導(dǎo)管尖端位置正確，卻最終引起心包積液，提示管端位置正確也有發(fā)生心包積液風(fēng)險(xiǎn)。既往文獻(xiàn)也有類似報(bào)道，病理檢查無直接損傷的組織病理學(xué)證據(jù)，但心房壁可見間質(zhì)水腫和血管擴(kuò)張，提示持續(xù)灌注高滲性液體如腸外營養(yǎng)液可引起血管內(nèi)皮滲透性損傷，最終引起心包積液[10]。另有1例（9%）患兒管端位置過淺，于外周靜脈內(nèi)，置管位置出現(xiàn)局部充血腫脹、皮膚僵硬發(fā)灰，雙側(cè)胸腔積液及心包積液?？赡茉蚴蔷植课⒀ㄐ纬桑混o脈壓力過高，淋巴回流受阻，從而出現(xiàn)乳糜性多漿膜腔積液[11]。

新生兒CVC管端最佳位置：由上肢置入PICC管端于上腔靜脈中下1/2～1/3處，由下肢置入PICC管端應(yīng)于胸廓以下的下腔靜脈內(nèi)，而UVC管端為下腔靜脈和右心房的交界處[12-13]。CVC導(dǎo)管間斷移位可導(dǎo)致心包積液發(fā)生[14]。本研究中3例（36%）出現(xiàn)不同程度的導(dǎo)管管端移位，其中PICC 2例（67%），UVC 1例（33%），均為管端向心腔內(nèi)移位。因此，對于導(dǎo)管固定至關(guān)重要，如用完整輔料固定PICC外露端、U字形固定UVC外露導(dǎo)管，以減少移位發(fā)生。

本研究中發(fā)生心包積液于CVC置入術(shù)后10 h至9 d，10例（91%）發(fā)生于置管后4 d內(nèi)，即置入早期發(fā)生心包積液可能性更大，與既往研究結(jié)果相符[5]。由于導(dǎo)管管端隨肢體運(yùn)動(dòng)、姿勢變化、腹圍改變、臍帶攣縮、心臟搏動(dòng)等多重因素影響，導(dǎo)管移位無法完全避免。但早期由于缺乏典型臨床表現(xiàn)，醫(yī)護(hù)往往容易忽視，從而在置管后數(shù)天內(nèi)才被發(fā)現(xiàn)[15]。故對管端位置監(jiān)測也是非常必要的。CVC置入后，應(yīng)每周至少2次檢查導(dǎo)管位置，置入后早期應(yīng)更為頻繁。以任何原因進(jìn)行胸部、心臟影像學(xué)檢查時(shí)都應(yīng)注意管端位置、心胸比及心臟形態(tài)變化，同時(shí)應(yīng)確認(rèn)患兒肢體姿勢，如發(fā)現(xiàn)位置不正確，應(yīng)立即予以糾正，然后重新進(jìn)行管端定位[16]。

本研究中患兒全部為早產(chǎn)兒，胎齡29～32周，出生體重950～1 680 g，提示早產(chǎn)、低出生體重更易發(fā)生心包積液和/或心包填塞，病理機(jī)制可能與早產(chǎn)兒心臟組織薄軟、發(fā)育不成熟相關(guān)，且目前的置管長度評估方法不能準(zhǔn)確指導(dǎo)早產(chǎn)兒管端位置[17]。另外，低出生體重兒在生后早期由于體重下降導(dǎo)致腹圍下降也可引起較為明顯的管端移位[18]。

本研究中有5例發(fā)生心包填塞，其中4例行心包穿刺術(shù)，引流液均為乳糜樣乳白色渾濁液體。4例患兒中，1例合并胸腔積液，行胸腔穿刺術(shù)，實(shí)驗(yàn)室檢查提示引流液細(xì)胞數(shù)增多，以淋巴細(xì)胞為主，三酰甘油升高，葡萄糖水平未見上升，符合乳糜液特點(diǎn)，且該患兒漿膜腔積液反復(fù)遷延，行多次胸腔穿刺及閉式引流后好轉(zhuǎn)，考慮為CVC導(dǎo)致的創(chuàng)傷性乳糜性心包積液可能性大。另3例行心包穿刺術(shù)患兒無合并胸腔積液，其中1例行實(shí)驗(yàn)室檢查，細(xì)胞數(shù)及淋巴細(xì)胞百分比較低，葡萄糖濃度明顯高于血清，結(jié)果不符合典型乳糜液特點(diǎn)，且行心包穿刺并拔除CVC后積液未再增多，結(jié)合既往文獻(xiàn)報(bào)道的病理生理結(jié)果分析[9]，考慮此3例為CVC導(dǎo)致靜脈營養(yǎng)液滲漏相關(guān)。

本研究中，發(fā)生心包積液后患兒心胸比均有不同程度增大，但心影輪廓大致正常，未見典型“燒瓶心”樣改變，故從胸部X線片中無法明確提示心包積液。而床旁超聲檢查因其將導(dǎo)管與心臟的位置關(guān)系可視化，具有準(zhǔn)確、可靠、安全等優(yōu)勢，可實(shí)時(shí)進(jìn)行管端定位，明確診斷及定量評估，識別有無心臟受壓，評估大動(dòng)脈搏出量變化，鑒別充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等其他心臟疾病，并可作為定位工具輔助心包穿刺治療[19]。

本研究中5例（45%）患兒出現(xiàn)心包填塞，嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂，其中4例行心包穿刺術(shù)治療。死亡2例（40%），治愈3例（60%）。心包積液一旦出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂應(yīng)警惕合并心包填塞，快速、準(zhǔn)確診斷是避免病情惡化的關(guān)鍵。若心臟超聲提示心腔受壓變形、收縮功能減低、舒張功能受限、心搏出量減少，在無相關(guān)禁忌證的情況下盡快予以心包穿刺治療，可有效避免進(jìn)一步發(fā)展至心臟驟停[20]。對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的中等量以下心包積液患兒僅采取保守治療，主要包括限制液體入量、利尿等。本研究中7例（64%）患兒僅行內(nèi)科保守治療，心包積液于治療1～17 d完全吸收。存活的9例（82%）患兒長期隨訪均無心臟結(jié)構(gòu)及功能受損，提示早期及時(shí)識別、診斷、干預(yù)可獲得良好轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。

CVC相關(guān)心包積液多發(fā)生在小胎齡、低出生體重的早產(chǎn)兒，且易發(fā)生于置管后4 d內(nèi)，多與導(dǎo)管尖端深入心房內(nèi)相關(guān)。臨床表現(xiàn)多樣，嚴(yán)重者出現(xiàn)心包填塞。對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的中量以下心包積液患兒可采取保守治療，出現(xiàn)心臟壓塞跡象時(shí)，心包穿刺可快速減輕癥狀、挽救生命。臨床應(yīng)提高對CVC早產(chǎn)兒心包積液的早期識別能力，早期診斷、密切監(jiān)測，及時(shí)干預(yù)治療可有效降低病死率。