陳微微 陳曉龍 王 磊 嚴映波 陳 梅

1.浙江省余姚市人民醫(yī)院(315400)；2.浙江省寧?？h人民醫(yī)院；3.寧波市第一醫(yī)院

盆底功能障礙性疾病(PFD)包括盆腔器官脫垂(POP)、排尿功能異常、腸道功能異常及性生活異常等[1]。PFD的病因包括妊娠、分娩、肥胖、絕經(jīng)狀態(tài)、盆腔手術(shù)史等多個方面[2]，其中子宮全切術(shù)是PFD的主要高危因素之一[3]。近年來，隨著對PFD疾病認識提高，子宮全切術(shù)手術(shù)方式制定方面增加了保護患者盆底肌功能的因素。然而，不同手術(shù)方式對患者盆底肌功能的影響尚無明確定論。本研究分析了子宮全切術(shù)不同手術(shù)路徑及切除范圍對患者盆底肌功能的影響，為手術(shù)方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2016年2月—2019年10月在本院婦科行子宮全切除術(shù)的患者臨床資料，年齡40～55歲，子宮全切除術(shù)原因為非PFD的良性病變。排除標準：①因產(chǎn)后出血而行子宮全切除術(shù)；②術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)膀胱、輸尿管或腸管損傷；③切除范圍包括單側(cè)或雙側(cè)卵巢；④術(shù)前存在PFD；⑤既往有盆腔手術(shù)史；⑥進行過盆底康復(fù)治療或激素替代治療。患者均簽署治療方案同意書及研究知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 研究方法

1.2.1臨床資料包括：年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等。分別于術(shù)后6、12個月進行婦科檢查、盆腔器官脫垂定量(POP-Q)分度、評估盆底不適調(diào)查表簡表(PFDI-20)，PFDI-20評分越高生活質(zhì)量越差；經(jīng)會陰超聲評估盆底肌功能。壓力性尿失禁(SUI)診斷標準參照相關(guān)指南[4]。

1.2.2經(jīng)會陰超聲評估盆底肌功能采用國Philips公司 IU-22彩色多普勒超聲診斷儀，容積探頭頻率5-7MHz。受檢者取膀胱截石位，膀胱充盈，將探頭置于受檢者會陰部，清晰顯示盆底正中矢狀面，應(yīng)用三維超聲程序在靜息及Valsalva狀態(tài)下測量盆膈裂孔面積(A)、周長(C)和肛提肌肌性部分的長度(L)，計算肛提肌Valsalva狀態(tài)與靜息狀態(tài)時A、C、L的差值(ΔA、ΔC、ΔL)及最大Valsalva動作時的應(yīng)變率(ε)，ε=[L(Valsalva)v-L(靜息)]/L(靜息)。

1.3 分組

將研究對象按照手術(shù)方式分為3組：經(jīng)腹子宮切除術(shù)組(TAH組)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)組(TVH組)、腹腔鏡下子宮切除術(shù)(LTH組)；按照手術(shù)范圍分為2組：筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(IH組)、筋膜外子宮切除術(shù)(EH組)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0數(shù)據(jù)分析。計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗或方差分析，計數(shù)資料組間比較運用χ2檢驗。P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入研究180例，TAH組54例，年齡(49.5±9.8)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.2±7.9)kg/m2，產(chǎn)次≥2次33例(61.1%)；TVH組59例，年齡(48.9±7.3)歲，BMI(22.9±9.11)kg/m2，產(chǎn)次≥2次29例(49.2%)；LTH組67例，年齡(48.2±8.6)歲，BMI(23.4±9.7)kg/m2，產(chǎn)次≥2次35例(52.2%)。3組無差異(P>0.05)。IH組88例，年齡(48.8±7.9)歲，BMI(23.9±8.3)kg/m2，產(chǎn)次≥2次46例(52.3%)；EH組92例，年齡(49.2±9.3)歲，BMI(23.3±9.7)kg/m2，產(chǎn)次≥2次51例(55.4%)。兩組無差異(P>0.05)。

2.2 不同手術(shù)方式組術(shù)后盆底肌功能比較

術(shù)后6、12個月SUI和POP發(fā)生率，TAH組、TVH組、LTH組均無差異(P>0.05)，見表1；盆底超聲ΔA、ΔC、ΔL、ε，術(shù)前TAH組、TVH組、LTH組無差異(P>0.05)，術(shù)后6、12個月時各超聲指標逐漸增大(P<0.05)但組間仍無差異(P>0.05)。見表2。

表1 各術(shù)式組術(shù)后不同時間隨訪SUI、POP發(fā)生情況比較[例(%)]

表2 各術(shù)式組術(shù)后不同時間隨訪盆底肌超聲參數(shù)比較

2.3 不同手術(shù)范圍組術(shù)后盆底肌功能比較

IH組與EH組比較，術(shù)后6個月SUI和POP發(fā)生率均無差異(P>0.05)，術(shù)后12個月SUI發(fā)生率EH組高于IH組(P<0.05)，POP發(fā)生率無差異(P>0.05)。見表3。與術(shù)前比較，術(shù)后6、12個月盆底超聲ΔA、ΔC、ΔL、ε逐漸增大(P<0.05)，術(shù)后6個月IH組與EH組比較，盆底超聲ΔA、ΔC、ΔL有差異(P<0.05)，ε無差異(P>0.05)；術(shù)后12個月EH組盆底超聲ΔA、ΔC、ΔL、ε均高于IH組(P<0.05)。見表4。

表3 各手術(shù)范圍組術(shù)后不同時間隨訪SUI、POP發(fā)生情況比較[例(%)]

表4 各手術(shù)范圍組術(shù)后不同時間隨訪盆底肌超聲參數(shù)比較

3 討論

3.1 子宮全切術(shù)與PFD

子宮全切術(shù)對盆底肌的影響主要由于解剖結(jié)構(gòu)改變和血管神經(jīng)損傷造成。一方面，子宮全切術(shù)改變了直腸、膀胱以及陰道之間解剖關(guān)系，術(shù)中對軟組織支持結(jié)構(gòu)的直接醫(yī)源性損傷以及支撐筋膜與韌帶的破壞可能扭曲盆腔器官的解剖結(jié)構(gòu)；另一方面，在子宮切除過程中，切除骶韌帶、分離膀胱宮頸時可能會損傷腹下神經(jīng)主干、腹下神經(jīng)叢及其膀胱支，這部分神經(jīng)支配的膀胱、腸管和陰道功能將不同程度受損，可能導(dǎo)致膀胱功能障礙、結(jié)直腸蠕動紊亂、性功能障礙等[5-6]。有研究表明子宮切除術(shù)術(shù)后12個月內(nèi)PFD的發(fā)生率為25%[7]。國外有研究發(fā)現(xiàn)在相同年齡和胎次下，與未行子宮切除術(shù)女性相比，切除子宮患者陰道后室脫垂明顯增多[8]。本研究發(fā)現(xiàn)子宮全切術(shù)后患者12個月時SUI的發(fā)生率為13.9%，POP的發(fā)生率較SUI低(3.9%)，雖然PFD相關(guān)癥狀的出現(xiàn)比例不高，但從盆底肌超聲參數(shù)來看，子宮全切術(shù)后6到12個月時盆底肌收縮逐漸減弱。

3.2 不同手術(shù)方式子宮全切術(shù)與PFD

不同手術(shù)方式子宮全切術(shù)對PFD的影響尚存在爭議。有研究[9]發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道子宮切除術(shù)中的陰道拉鉤可能會增加術(shù)后盆底肌的損傷，向下牽拉子宮時產(chǎn)生的與盆底支持組織相抵抗的力量可能對盆底結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生一定影響；有學(xué)者持不同意見，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)與經(jīng)腹子宮全切除術(shù)在對盆底肌影響方面并無顯著差異[10]。還有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹式子宮切除術(shù)較腹腔鏡子宮切除術(shù)術(shù)后盆底肌疲勞度異常發(fā)生的早，且很難恢復(fù)[11]。本研究比較了經(jīng)陰、經(jīng)腹、腹腔鏡3種不同的手術(shù)路徑術(shù)后盆底肌功能情況，結(jié)果顯示不同手術(shù)路徑術(shù)后6個月及12個月SUI、POP的發(fā)生率未見差異，且盆底肌超聲參數(shù)也沒有顯著不同，說明本研究并未發(fā)現(xiàn)不同路徑有更利于保護盆底肌的功能。

本研究按照筋膜內(nèi)與筋膜外手術(shù)進行分組發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12個月時筋膜內(nèi)子宮全切術(shù)患者SUI發(fā)生率低于筋膜外子宮全切術(shù)，且盆底肌超聲參數(shù)也表現(xiàn)出差異，與譚愛麗[12]研究結(jié)論相一致，但該文獻中報道PFD的癥狀發(fā)生率的差異在術(shù)后6個月即顯現(xiàn)出來?？紤]原因可能為筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)可以保留子宮頸筋膜外層，保持了完整的陰道穹窿解剖結(jié)構(gòu)，不損傷骶主韌帶和子宮動脈下行支，保留了部分感覺神經(jīng)。由于本研究病例數(shù)有限，隨訪時間較短，尚需大樣本研究以證實結(jié)論。

綜上所述，結(jié)合本研究結(jié)果認為，子宮全切術(shù)術(shù)后盆底肌損傷與手術(shù)路徑無關(guān)，但與手術(shù)切除范圍有關(guān)，筋膜內(nèi)子宮全切術(shù)可在一定程度上減輕盆底肌損傷程度，對盆底肌功能有保護作用。