(青島大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 青島 266003)

患者，男，44歲。因“發(fā)現(xiàn)血鈣升高4年，納差、乏力2周”于2018年10月26日入院。2014年查體發(fā)現(xiàn)血鈣2.77 mmol/L，無多飲、多尿、骨痛，未入院診治。2018年10月1日摔傷致右側(cè)肱骨及右足部粉碎性骨折，保守治療后，逐漸出現(xiàn)食欲不振，伴乏力，于10月26日入院。查體：體溫36.8 ℃，脈搏78 min-1，呼吸18 min-1，血壓163/97 mmHg。貧血貌，顏面部、四肢水腫，口唇無發(fā)紺。心臟、肺部、腹部查體未見明顯異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.10×1012/L，血紅蛋白100 g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值0.071×1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比2.16%，血鈣4.5 mmol/L，血磷1.29 mmol/L，血鉀3.20 mmol/L，血鈉134 mmol/L，血氯94 mmol/L，血肌酐317 μmol/L，甲狀旁腺激素(PTH)931.80 ng/L，尿素氮16.60 mmol/L，白蛋白34.83 g/L，24 h尿鈣193 mg。尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn)、血凝常規(guī)均未見明顯異常。頸部超聲：左側(cè)頜下低回聲結(jié)節(jié)，甲狀腺右葉結(jié)節(jié)，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。心電圖：竇性心律，T波低平，QTc縮短。單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT/CT)：左側(cè)頜下腺內(nèi)側(cè)見一橢圓形軟組織密度影，邊界清，長(zhǎng)徑約36.0 mm，見放射性濃聚(圖1)?？紤]異位甲狀旁腺腺瘤可能性大。泌尿系統(tǒng)超聲：雙腎實(shí)質(zhì)回聲增高。骨盆數(shù)字X線攝影(DR)：右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)整并周圍多發(fā)游離骨性斑片影。骨密度：腰椎Z值為-1.7，左股骨Z值為-0.6。骨髓活檢：骨髓增生極度低下(細(xì)胞容積<15%)，可見少許粒系細(xì)胞，以偏成熟階段為主，紅系細(xì)胞少見，巨核細(xì)胞少見。特殊染色結(jié)果：HGF少量粒系細(xì)胞(+)，鐵(-)，網(wǎng)狀纖維(WF)：0級(jí)，局灶1級(jí)(圖2)。

圖1 SPECT/CT甲狀旁腺顯像

A：HGF染色，B：鐵染色，200倍

入院給予生理鹽水補(bǔ)液及呋塞米利尿、鮭魚降鈣素抑制破骨細(xì)胞活性。10月29日查血鈣3.36 mmol/L，血肌酐248.20 μmol/L，尿素氮11.90 mmol/L，在原有的治療的基礎(chǔ)上再給予伊班磷酸鈉4 mg靜脈滴注。11月1日再次查血鈣3.04 mmol/L，血肌酐310.40 μmol/L，尿素氮15.20 mmol/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.85×1012/L，血紅蛋白88 g/L，給予患者連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)治療。治療后當(dāng)天復(fù)查血肌酐245.7 μmol/L，尿素氮12.40 mmol/L，血鈣2.19 mmol/L。后患者于口腔頜面外科行左側(cè)頸部腫物探查切除術(shù)。術(shù)中見腫物位于左側(cè)頜下腺內(nèi)側(cè)，約4 cm×2 cm大小，游離保護(hù)周圍組織，將腫瘤完整摘除。術(shù)后病理：(左側(cè)頜下腫物)鏡下見增生的甲狀旁腺組織，未見確切被膜及脈管侵犯，考慮為甲狀旁腺腺瘤(4.0 cm×2.5 cm×2.0 cm大小)，生長(zhǎng)活躍。手術(shù)后2 d復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.42×1012/L，血紅蛋白104 g/L，血肌酐137.00 μmol/L，血鈣1.82 mmol/L，血磷0.84 mmol/L，白蛋白36.00 g/L，PTH 120.20 ng/L。術(shù)后第22天隨訪患者查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.06×1012/L，血紅蛋白121 g/L，PTH 190.00 ng/L，血肌酐99.00 μmol/L,血鈣2.24 mmol/L，尿素氮8.14 mmol/L，白蛋白46.27 g/L。

討論原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(PHPT)是由于甲狀旁腺腫瘤或增生引起PTH分泌超過正常，通過對(duì)骨骼和腎臟的作用，導(dǎo)致血鈣增高和血磷降低所致。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(SHP)多為

慢性腎病的并發(fā)癥，甲狀旁腺長(zhǎng)期受刺激而增生分泌過量PTH，其血鈣水平通常正?；蜉^低，血磷升高或正常。本例患者高鈣血癥數(shù)年，入院時(shí)明顯高鈣血癥，既往無腎臟病史，泌尿系統(tǒng)超聲未見慢性腎病影像學(xué)改變，尿常規(guī)未見明顯異常，排除因慢性腎臟病所致的SHP，甲狀旁腺融合顯像發(fā)現(xiàn)位于左側(cè)頜下腺內(nèi)側(cè)的異位甲狀旁腺腺瘤，且術(shù)后得到病理證實(shí)。

異位甲狀旁腺腺瘤約占PHPT的22%[1]，但高位的異位甲狀旁腺腺瘤少見，臨床中異位甲狀旁腺腺瘤以縱膈內(nèi)最為常見，其他常見的部位還有胸骨上窩、胸腺內(nèi)、胸骨后、頸動(dòng)脈鞘以及甲狀腺內(nèi)等部位。LIDDY等[2]對(duì)PHPT的術(shù)前影像學(xué)研究顯示，SPECT/CT對(duì)其診斷具有高靈敏度和特異度，可以為手術(shù)提供詳細(xì)的解剖細(xì)節(jié)，認(rèn)為SPECT/CT是其較為合適的檢查手段。本例患者頸部超聲檢查于左側(cè)頜下發(fā)現(xiàn)一低回聲結(jié)節(jié)，進(jìn)一步行99Tcm-MIBI SPECT/CT顯像，明確在左側(cè)頜下腺內(nèi)側(cè)有一放射性濃聚的橢圓形軟組織密度影，術(shù)后病理結(jié)果顯示為異位甲狀旁腺腺瘤，及時(shí)給予手術(shù)治療。

對(duì)于PHPT伴高鈣危象的患者，需要將血鈣水平降至安全水平再行病變切除。本例患者應(yīng)用伊班磷酸鈉之前腎小球?yàn)V過率低于30 mL/min，雖然對(duì)此類患者的臨床研究資料有限，目前不建議對(duì)其應(yīng)用雙膦酸鹽，但沒有證據(jù)表明與臨床相關(guān)劑量的雙膦酸鹽對(duì)動(dòng)物模型的腎功能有負(fù)面影響[3]，且伊班磷酸鈉可以通過血液透析有效地從血漿中被清除[4]。該患者血鈣曾大于4 mmol/L，有使用雙磷酸鹽的指征，在衡權(quán)利弊后，在原有治療基礎(chǔ)上又給予伊班磷酸鈉治療，抑制破骨細(xì)胞，避免血鈣進(jìn)一步升高。對(duì)于難治性高鈣危象患者血液透析是糾正高鈣血癥的有效治療方式，尤其是針對(duì)腎功能不全的患者，可以快速糾正血鈣水平[5]。本例患者在難治性高鈣危象伴腎功能不全的情況下應(yīng)用CRRT治療后，加快了血鈣及血肌酐水平的下降，縮短了圍術(shù)期的時(shí)間，使患者盡快得以手術(shù)治療?；颊咝g(shù)后第2天及第22天復(fù)查PTH水平仍偏高，血鈣正常，這種情況稱為PTH升高伴正常血鈣(NPE)。既往文獻(xiàn)表明術(shù)前PTH水平較高、腎功能受損、術(shù)前較高的血鈣水平均與術(shù)后NPE密切相關(guān)[6]。本例患者既是如此。對(duì)NPE患者應(yīng)加強(qiáng)隨訪，明確是否仍然存在自主甲狀旁腺分泌，避免發(fā)生鈣磷代謝紊亂。

貧血在PHPT患者中并不少見，多為正細(xì)胞正色素性貧血，具有慢性病特征。本例患者雖患有貧血，但骨髓活檢示骨髓增生低下，未見有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合外周血常規(guī)檢查結(jié)果排除了血液系統(tǒng)疾病可能，且術(shù)后血紅蛋白明顯升高，認(rèn)為可能與過高PTH及高血鈣引起的骨髓抑制有關(guān)。術(shù)后患者拒絕行骨髓活檢，未知術(shù)后情況。

總之，長(zhǎng)期的高鈣血癥易使PHPT患者發(fā)生高鈣危象，特別是高位異位甲狀旁腺腺瘤伴功能亢進(jìn)患者，由于定位困難，易漏診，病程長(zhǎng)，更易發(fā)生高鈣危象，臨床中應(yīng)予以重視。