(青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,山東 青島 266003)
腹腔熱灌注是近年來(lái)開(kāi)展的一項(xiàng)新技術(shù),用于腹腔惡性腫瘤患者術(shù)后的輔助治療[1-2]。腹腔熱灌注治療雖然疼痛刺激較輕,但灌注液溫度高(通常達(dá)42 ℃),同時(shí)向患者腹腔灌注大量液體后,會(huì)上抬患者膈肌,進(jìn)而影響患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng),引起血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)和低氧血癥[3]。因此,選擇一種適度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,且對(duì)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)干擾小的麻醉方法尤為重要。丙泊酚和阿片類鎮(zhèn)痛藥常被應(yīng)用于此類短小手術(shù)的麻醉,但兩者均會(huì)引起呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的抑制,增加麻醉管理的難度[4-6]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑,具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用,且右美托咪定無(wú)呼吸抑制作用,曾經(jīng)安全用于非人工氣道的靜脈復(fù)合全麻手術(shù)[4]。本研究擬通過(guò)與丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉進(jìn)行比較,探討右美托咪定復(fù)合芬太尼麻醉用于腹腔惡性腫瘤患者術(shù)后熱灌注治療的可行性及安全性?,F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
選擇本院2018年11月—2019年8月?lián)衿跀M行熱灌注治療的腹腔惡性腫瘤術(shù)后的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn):ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅲ級(jí),年齡<65歲,性別不限,體質(zhì)量55~80 kg。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為右美托咪定復(fù)合芬太尼組(D-F組)和丙泊酚復(fù)合芬太尼組(P-F組)兩組,每組各30例。其中D-F組男16例,女14例;年齡(61±7)歲;體質(zhì)量(62±8)kg。P-F組男15例,女15例;年齡(60±6)歲;體質(zhì)量(63±8)kg。兩組患者上述基本資料比較差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并大量腹水者;竇性心動(dòng)過(guò)緩和(或)嚴(yán)重的Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者;長(zhǎng)期服用腎上腺素α受體激動(dòng)劑及腎上腺素β受體阻滯劑者;癲癇或精神病者;有睡眠呼吸暫停綜合征或體質(zhì)量指數(shù)>30 kg/m2者。
Drager Primus麻醉機(jī)(德國(guó)Drager公司),Graseby 3500、微量注射泵(英國(guó)SIMS Graseby公司),Philips MP 80型多功能監(jiān)測(cè)儀(荷蘭Philips 公司),BR-TRG-Ⅰ型體腔熱灌注治療系統(tǒng)(保瑞醫(yī)療技術(shù)有限公司)。
在入手術(shù)室時(shí)(T0時(shí))D-F組患者給予負(fù)荷量右美托咪定(批號(hào)170829BC,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)1 μg/kg,使用生理鹽水稀釋到10 mL,然后以1 mL/min的速度靜脈泵注10 min,繼之再以1~2 μg/(kg·h)持續(xù)泵注,并始終維持警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S評(píng)分)≤3分。在T0時(shí)刻P-F組患者輸注丙泊酚(批號(hào)PK311,意大利AstraZeneca公司),起始靶濃度2 mg/L,然后根據(jù)患者鎮(zhèn)靜情況調(diào)整丙泊酚靶濃度至OAA/S評(píng)分≤3分。在熱灌注開(kāi)始時(shí)(T1時(shí)),兩組患者均給予靜脈注射芬太尼(批號(hào)81D6121,人福醫(yī)藥有限公司)1 μg/kg。整個(gè)熱灌注期間兩組分別通過(guò)調(diào)整右美托咪定或丙泊酚泵注速度維持OAA/S評(píng)分≤3分,當(dāng)患者出現(xiàn)體動(dòng)不配合時(shí),分次追加芬太尼25 μg,灌注結(jié)束前5 min停止所有藥物輸注。術(shù)中持續(xù)面罩吸氧3 L/min。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸抑制時(shí),給予麻醉面罩輔助通氣或放置口咽通氣道實(shí)施輔助通氣,當(dāng)心率(HR)<50 min-1,靜脈注射阿托品0.4 mg;當(dāng)患者出現(xiàn)低血壓[平均動(dòng)脈壓(MAP)下降幅度>基礎(chǔ)值的30%或者M(jìn)AP<55 mmHg]時(shí)給予麻黃堿6 mg;當(dāng)出現(xiàn)高血壓(MAP升高幅度>基礎(chǔ)值的30%)時(shí),單次靜脈注射硝酸異山梨酯注射液(商品名:愛(ài)倍)1 mg。
記錄患者T0、T1、熱灌注15 min(T2)、熱灌注30 min(T3)以及熱灌注結(jié)束(T4)時(shí)患者的HR、MAP、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)及體溫(T)等,記錄患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間(從T0開(kāi)始至T1)、定向力恢復(fù)時(shí)間(停藥至患者清醒時(shí)間)及芬太尼的用量。術(shù)中及術(shù)后(灌注后3 d)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)不良事件的發(fā)生情況,包括呼吸抑制(RR<10 min-1或SpO2<90%或呼吸停止時(shí)間≥15 s)、低血壓、高血壓。
采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析或兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
D-F組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間為(17±2)min,定向力恢復(fù)時(shí)間為(21±3)min,芬太尼用量為(116±17)μg;P-F組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間為(7±1)min,定向力恢復(fù)時(shí)間為(10±2)min,芬太尼用量為(178±14)μg,兩組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間及芬太尼用量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.943~28.121,P<0.05)。
重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析結(jié)果顯示,時(shí)間、組別及時(shí)間與組別交互作用均對(duì)患者的SpO2、PETCO2、MAP、BIS、T有明顯的影響(F組別=8.434~80.928,F(xiàn)時(shí)間=24.325~78.336,F(xiàn)時(shí)間*組別=4.835~13.944,P<0.05)。P-F組患者在T1、T2、T3時(shí)SpO2低于D-F組(F=10.254~18.643,P<0.05)。與T0時(shí)相比較,T1、T2、T3時(shí)兩組患者的MAP、HR、BIS均顯著下降(F=5.564~117.361,P<0.05)。與T0時(shí)進(jìn)行比較,T1、T2、T3時(shí)兩組患者T均逐漸升高,差異有顯著性(F=15.917、20.450,P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)觀察指標(biāo)的變化
P-F組患者發(fā)生呼吸抑制10例,低血壓14例,心動(dòng)過(guò)緩4例,D-F組患者無(wú)呼吸抑制發(fā)生,發(fā)生低血壓5例,心動(dòng)過(guò)緩9例,兩組患者上述指標(biāo)比較差異均有顯著性(χ2=4.287~6.827,P<0.05);P-F組患者發(fā)生反流誤吸2例,惡心嘔吐4例,D-F組患者無(wú)反流誤吸發(fā)生,發(fā)生惡心嘔吐2例,兩組比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。
熱灌注治療是重要的腫瘤輔助治療方法之一,通過(guò)熱化療的協(xié)同增敏作用和機(jī)械沖刷,可殺滅和清除體腔內(nèi)殘留癌細(xì)胞及微小病灶[7]。由于體質(zhì)量、年齡等差異,目前國(guó)內(nèi)關(guān)于熱灌注的麻醉尚無(wú)統(tǒng)一方式[8-10],常用的藥物為丙泊酚復(fù)合芬太尼。研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定復(fù)合芬太尼麻醉對(duì)呼吸系統(tǒng)無(wú)抑制作用,且能減少阿片類藥物的用量,更適合手術(shù)時(shí)間短、對(duì)機(jī)體刺激性小的手術(shù)[4,11]。本研究結(jié)果顯示,右美托咪定復(fù)合芬太尼麻醉和丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉均能滿足手術(shù)需求,但右美托咪定復(fù)合芬太尼麻醉在灌注過(guò)程中患者無(wú)呼吸抑制發(fā)生,血壓更平穩(wěn),術(shù)后不良事件發(fā)生率更低。
右美托咪定通過(guò)興奮中樞藍(lán)斑核的突觸前或突觸后膜α2受體產(chǎn)生的催眠作用類似于生理睡眠,使患者鎮(zhèn)靜后能夠被迅速喚醒[12-13]。本研究中,兩組患者維持相同的OAA/S評(píng)分情況下,D-F組患者的BIS值明顯低于P-F組,與先前的研究報(bào)道一致[14-15]??赡苁怯颐劳羞涠僧a(chǎn)生類似于生理睡眠的鎮(zhèn)靜作用,即使在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下也可被喚醒,因而在達(dá)到相同的麻醉深度時(shí)BIS值可能會(huì)更低。在熱灌注過(guò)程中,D-F組芬太尼的用量明顯低于P-F組。原因可能為右美托咪定不僅有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用,還可降低蘇醒期患者的應(yīng)激反應(yīng),減少術(shù)后躁動(dòng)[16-17]。
右美托咪定和芬太尼復(fù)合使用,可減少芬太尼的用量,降低呼吸抑制,并可協(xié)同發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用,同時(shí)由于右美托咪定無(wú)呼吸抑制,兩者復(fù)合使用可提高患者的安全性和舒適性。本研究中,P-F組有10例患者發(fā)生明顯的呼吸抑制,其中8例患者需要放置口咽通氣道或輔助呼吸等措施。另外本研究中D-F組患者均能保持良好的自主呼吸,維持正常的SpO2,無(wú)呼吸抑制的發(fā)生,與LIAO等[18]的研究結(jié)果一致。本研究中P-F組有2例患者發(fā)生反流誤吸,術(shù)中更改為氣管插管全身麻醉,術(shù)后第2天順利拔管,隨訪無(wú)相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn),考慮與灌注液壓力過(guò)高以及丙泊酚對(duì)呼吸反射、咽喉反射抑制等有關(guān)。
右美托咪定可以顯著降低患者交感張力,有助于抑制應(yīng)激反應(yīng),維持圍術(shù)期患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[19]。本研究中,T1、T2、T3、T4時(shí),D-F組患者的MAP高于P-F組,且D-F組患者低血壓的例數(shù)更少,表明D-F組比P-F組的血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)。右美托咪定具有劑量依賴性的心血管反應(yīng)特點(diǎn),最顯著的就是導(dǎo)致低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。本研究中D-F組患者在T1時(shí),HR下降,而在熱灌注過(guò)程中,隨著體溫的升高,機(jī)體交感神經(jīng)興奮,導(dǎo)致HR加快,在T4時(shí)患者的HR與T0時(shí)無(wú)差別,右美托咪定降低HR的特點(diǎn)可以在一定程度上抵消腹腔熱灌注治療引起的HR的波動(dòng)值得注意的是本研究中D-F組患者的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間均長(zhǎng)于P-F組患者,這可能與右美托咪定的藥物代謝半衰期比丙泊酚長(zhǎng)有關(guān)系[20];此外也有研究認(rèn)為右美托咪定與芬太尼協(xié)同產(chǎn)生深度催眠[21-22],這可能是D-F組患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)的原因。
綜上所述,與丙泊酚復(fù)合芬太尼復(fù)合麻醉相比較,使用右美托咪定復(fù)合芬太尼復(fù)合麻醉,能維持滿意的自主呼吸和SpO2,血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定,更加適合于短時(shí)間內(nèi)多次接受腹腔熱灌注治療的患者。