張靚艷 嚴(yán)寒冰 周楓萍

[摘要] 目的 探討跨理論模型干預(yù)模式對(duì)淋巴瘤患者化療間歇期血象監(jiān)測(cè)依從性的影響。 方法 遴選2018年3月至2019年3月來(lái)本科室已接受過(guò)化療的淋巴瘤患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各30例。對(duì)照組出院后予常規(guī)護(hù)理隨訪，實(shí)驗(yàn)組結(jié)合跨理論模型干預(yù)，即依據(jù)患者的不同行為特征進(jìn)行分期并實(shí)施相應(yīng)的推薦措施。兩組患者化療間歇期均予一周一次電話或微信隨訪，每例患者共觀察5個(gè)化療間歇期，比較該理論對(duì)患者血象監(jiān)測(cè)的次數(shù)、血象監(jiān)測(cè)主客觀因素及住院時(shí)間的影響。 結(jié)果 干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組化療間歇期血象監(jiān)測(cè)主客觀因素評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;干預(yù)后血象監(jiān)測(cè)次數(shù)多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;總住院時(shí)間實(shí)驗(yàn)組短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 跨理論模型可有效提高淋巴瘤患者化療間歇期血象監(jiān)測(cè)依從性，降低總住院時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 跨理論模型;化療間歇期;淋巴瘤;血象監(jiān)測(cè)依從性

[Abstract] Objective To investigate the effect of transtheoretical model intervention on the compliance of patients with lymphoma receiving hemogram monitoring at the intermission of chemotherapy. Methods A total of 60 patients with lymphoma who had received chemotherapy in our department from March 2018 to March 2019 were selected. They were randomly divided into the control group and the experimental group by random number table method， with 30 cases in each group. The control group was given routine nursing and follow-up after discharge， and the experimental group was given routine nursing and follow-up combined with transtheoretical model intervention. Namely， according to the different behavioral characteristics of patients， staging was carried out and the corresponding recommended measures were implemented. Both groups of patients were followed up by phone or WeChat once a week at the intermission of the chemotherapy. Each patient was observed for a total of five intermissions of chemotherapy. The effects of this theory on frequency of hemogram monitoring for the patients， the subjective and objective factors of hemogram monitoring， and hospitalization time were compared. Results The scores of subjective and objective factors of hemogram monitoring at the intermission of chemotherapy in the experimental group after intervention were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.01）. After intervention， the frequency of hemogram monitoring was more than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total hospitalization time in the experimental group were shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion The transtheoretical model can effectively improve the compliance of patients with lymphoma receiving hemogram monitoring at the intermission of chemotherapy， and reduce the total hospitalization time.

[Key words] Transtheoretical model; Intermission of chemotherapy; Lymphoma; Compliance of hemogram monitoring

惡性淋巴瘤是我國(guó)最常見的十大腫瘤之一，其主要的治療手段是化療[1]?；熼g歇期是指2次化療周期間的相隔時(shí)間，一般為2～3周，化療間歇期血象的監(jiān)測(cè)，能及時(shí)做到對(duì)化療并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)、早處理，以保證患者能順利完成化療，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量[2]。而梁冠冕等[3]對(duì)314例腫瘤患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)血象監(jiān)測(cè)的依從性仍處于中等水平，如何有效提高血象監(jiān)測(cè)依從性迫在眉睫?？缋碚撃Ｐ停═he transtheoretical model of Change，TTM）也稱行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型，是在綜合多種心理學(xué)主流理論基礎(chǔ)上形成的一種系統(tǒng)研究個(gè)體行為改變的方法，其在健康行為改變領(lǐng)域的應(yīng)用極為成功[4]。TTM描述了人們?nèi)绾胃淖円粋€(gè)不良行為和獲得一個(gè)積極行為的過(guò)程[5]。本研究構(gòu)建TTM各期干預(yù)模型，對(duì)所處不同行為改變期的患者采取不同的干預(yù)措施，幫助淋巴瘤患者化療間歇期實(shí)行規(guī)律的血象監(jiān)測(cè)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

遴選2018年3月至2019年3月病理診斷為淋巴瘤，在我院接受一次以上化學(xué)治療的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為淋巴瘤的患者;②年齡在18歲以上，小于75歲者;③能夠與調(diào)查者進(jìn)行有效溝通;④無(wú)其他的惡性腫瘤或嚴(yán)重的疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神病史或嚴(yán)重意識(shí)及認(rèn)識(shí)障礙;②患者為自費(fèi)者。本項(xiàng)研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理號(hào)：SL-KYSB-NBEY-2019-088-01?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥?，可以開展。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組? 采用醫(yī)院常規(guī)護(hù)理方法，在入院、住院期間和出院后分別進(jìn)行疾病的健康宣教及出院指導(dǎo)。在出院后1、2、3周接受由2名?？谱o(hù)士采用電話或者微信等調(diào)查方式收集數(shù)據(jù)及干預(yù)，選擇患者方便的時(shí)間進(jìn)行，時(shí)長(zhǎng)10 min。隨訪內(nèi)容包括：血象檢測(cè)情況、血象指標(biāo)、有無(wú)發(fā)熱、腹瀉、皮膚炎癥等并發(fā)癥情況、口服或注射升白藥物情況。每例患者共觀察5個(gè)化療間歇期，化療間歇期血象監(jiān)測(cè)≥3次視為完全依從，1～2次為部分依從，0次為完全不依從。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組? 除以上常規(guī)護(hù)理外，宣教過(guò)程中判斷患者處于TTM變化階段的哪個(gè)期并予以相應(yīng)的干預(yù)。TTM的分期、各期心理需求變化見表2。

各分期具體干預(yù)措施如下：（1）醫(yī)護(hù)共同教育（意圖前期）：醫(yī)護(hù)共同對(duì)患者進(jìn)行宣教，提供淋巴瘤的疾病知識(shí)手冊(cè)，制作淋巴瘤相關(guān)展板放置在病區(qū)宣傳窗中，制作統(tǒng)一出院宣教內(nèi)容，督促其出院后至少1周1次血象復(fù)查及化療間歇期需要注意的各項(xiàng)事宜：①關(guān)于骨髓抑制：化療后第7～10天是常見的低細(xì)胞期，需每2～3天復(fù)查血常規(guī)，一旦白細(xì)胞<2×109/L，中性粒細(xì)胞<1×109/L，或有其他并發(fā)癥出現(xiàn)如極度乏力、發(fā)熱、咳嗽、胸悶，可能存在感染，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系主管醫(yī)生。②離院期間日常觀察：每日測(cè)體溫，若有發(fā)熱、咳嗽、胸悶，可能存在感染，需要及時(shí)就診，必要時(shí)行胸部CT檢測(cè)。③乙肝表面抗原陽(yáng)性或核心抗原陽(yáng)性的患者，醫(yī)生配給的恩替卡韋1片，1次/d，需要長(zhǎng)期服用，一直服用到化療結(jié)束1年后，并在肝病科醫(yī)生的指導(dǎo)下考慮停藥。（2）案例分享（意圖期）：將未按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血象造成Ⅲ度或Ⅳ度骨髓抑制，或因發(fā)熱感染而致非計(jì)劃入院的病例，個(gè)別因嚴(yán)重骨髓抑制影響整個(gè)化療進(jìn)程而致生命危險(xiǎn)的病例均做成病案通過(guò)微信的形式，若無(wú)微信可通過(guò)口述的形式分享給患者。將不遵醫(yī)囑進(jìn)行血象監(jiān)測(cè)的危害告知，讓其從思想上引起重視。增加微信群互動(dòng)，評(píng)選優(yōu)秀規(guī)律血象檢測(cè)患者，樹立榜樣形象。（3）制訂具體血象檢測(cè)計(jì)劃（準(zhǔn)備階段）：根據(jù)患者情況制訂血象檢測(cè)計(jì)劃，具體如下：分別予出院后1、2、3周檢測(cè)1次，若發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞進(jìn)行性的降低，則隔日檢測(cè)1次，并通過(guò)微信或電話的形式上報(bào)至本課題組成員，指導(dǎo)患者進(jìn)一步的診療。宣教內(nèi)容的重點(diǎn)為本科自制的《淋巴瘤化療間歇期患者隨訪手冊(cè)》，內(nèi)容包括化療后常見的不良反應(yīng)如極度乏力、發(fā)熱、咳嗽、胸悶，骨髓抑制程度分期：Ⅰ度[白細(xì)胞（3～3.9）×109/L，粒細(xì)胞（1.5～1.9）×109/L，血小板（75～90）×109/L，血紅蛋白（9.5～10.9）g/L]、Ⅱ度[白細(xì)胞（2.0～2.9）×109/L，粒細(xì)胞（1.0～1.4）×109/L，血小板（50～74）×109/L，血紅蛋白（8～9.4）g/L]、Ⅲ度[白細(xì)胞（1.0～1.9）×109/L，粒細(xì)胞（0.5～0.9）×109/L，血小板（25～49）×109/L，血紅蛋白（6.5～7.9）g/L]、Ⅳ度（白細(xì)胞<1.0×109/L，粒細(xì)胞<0.5×109/L，血小板<25×109/L，血紅蛋白<6.5 g/L）。（4）血象監(jiān)測(cè)單的自我管理（行動(dòng)期）：建立血象監(jiān)測(cè)登記檔案，使用微信患者可通過(guò)微信上傳當(dāng)日監(jiān)測(cè)的血象結(jié)果，年老文化水平差的患者可以在下次入院時(shí)攜帶相關(guān)的血象監(jiān)測(cè)單入院，由課題組成員登記監(jiān)測(cè)次數(shù)和血象結(jié)果。（5）支持鼓勵(lì)（維持期）：對(duì)于規(guī)律血象監(jiān)測(cè)的患者，一周一次電話或微信隨訪，肯定其規(guī)律血象監(jiān)測(cè)帶來(lái)的益處，病友之間互相交流，提高疾病治療的信心，樹立榜樣形象。

1.2.3 質(zhì)量監(jiān)控? 研究小組每月召開質(zhì)量控制會(huì)議，總結(jié)歸納本階段干預(yù)中碰到的問(wèn)題，并討論解決方案，同時(shí)統(tǒng)計(jì)本月兩組患者血象監(jiān)測(cè)次數(shù)及住院時(shí)間。2名?？谱o(hù)士在量表測(cè)評(píng)前進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)使用量表需要注意的規(guī)范，并進(jìn)行一致性檢測(cè)，以確保評(píng)估準(zhǔn)確性及一致性。研究人員均行TTM理論學(xué)習(xí)，通過(guò)考核，確保干預(yù)的一致性。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 化療間歇期血象監(jiān)測(cè)主客觀因素調(diào)查表? 此表經(jīng)過(guò)相關(guān)的護(hù)理專家論證、修改、評(píng)定，信度選用Cronbach's α系數(shù)評(píng)價(jià)，確定調(diào)查條目的內(nèi)在一致性，問(wèn)卷的Cronbach's α系數(shù)為0.825。該表有15個(gè)條目，包括行為依從性、認(rèn)知依從性、外來(lái)支持3個(gè)維度。每個(gè)條目有3個(gè)選項(xiàng)，即完全不做、不完全做、完全按時(shí)做，分別賦予1、2、3分，總分45分，得分率（實(shí)際得分/總分×100%）越高說(shuō)明患者依從性水平越好。干預(yù)前發(fā)放問(wèn)卷60份由患者入組時(shí)收集，回收為60份，回收率為100%，有效率為100%。每例患者5個(gè)化療周期結(jié)束后發(fā)放問(wèn)卷1分，共發(fā)放60份，回收率為100%，有效率為100%。

1.3.2 化療間歇期血象監(jiān)測(cè)依從性等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)? 每個(gè)化療間歇期血象監(jiān)測(cè)≥3次視為完全依從，1～2次為部分依從，0次為完全不依從。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙人錄入。所收集的數(shù)據(jù)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、組內(nèi)比較采用兩配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料或者不符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血象監(jiān)測(cè)主客觀因素問(wèn)卷得分比較

兩組患者干預(yù)前血象監(jiān)測(cè)主客觀因素得分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），干預(yù)后得分均有不同程度提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），但實(shí)驗(yàn)組得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

2.2 兩組總住院時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組總住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表4。

2.3 兩組血象檢測(cè)次數(shù)比較

干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組血象監(jiān)測(cè)次數(shù)大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表5。

3討論

3.1 運(yùn)用TTM可以提高患者的自我效能

常規(guī)的健康宣教以宣教為主，以掌握宣教的內(nèi)容為主要目的，無(wú)關(guān)乎患者的行為管理能力及行為變化的過(guò)程。而TTM在健康行為改變的應(yīng)用上，提供了一種有效的評(píng)估過(guò)程，了解行為改變者目前所處的行為變化階段及心理需求，提供與其變化階段相匹配的行為干預(yù)方法，以決定介入的策略來(lái)促進(jìn)行為改變的發(fā)生[6]。它作為綜合性和一體化的心理學(xué)研究方法，近年來(lái)在健康行為領(lǐng)域的應(yīng)用極為成功，被引證為過(guò)去十年中最重要的健康促進(jìn)模式之一[7]。TTM最初被應(yīng)用于戒煙的干預(yù)過(guò)程，隨著相關(guān)研究的深入，文獻(xiàn)報(bào)道跨理論在高血壓[8]、糖尿病[9]、腎臟病[10]等慢性疾病中取得較好的效果。國(guó)外學(xué)者Ekberg等[11]認(rèn)為跨理論模型的行為改變可以幫助聽力學(xué)家制訂個(gè)性化管理計(jì)劃，以符合客戶的個(gè)人需求、愿望和行動(dòng)心理準(zhǔn)備，以優(yōu)化客戶的聽力結(jié)果。Romain等[12]對(duì)289名超重或肥胖參與者橫斷面研究發(fā)現(xiàn)跨理論模型變化過(guò)程對(duì)體重管理有效，效果大小從0.06～0.29不等。本研究中患者自我效能提升，能規(guī)律血象監(jiān)測(cè)，干預(yù)后兩組血象監(jiān)測(cè)次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析其原因，TTM分階段動(dòng)態(tài)地評(píng)估患者的內(nèi)心變化，了解其需求及遇到的困難，降低了故態(tài)復(fù)萌的現(xiàn)象。且實(shí)驗(yàn)組干預(yù)過(guò)程中不單純地照本宣讀宣教資料，既注重知識(shí)的輸入，又注重患者是否掌握及執(zhí)行?？梢詮拿看稳朐簳r(shí)實(shí)驗(yàn)組患者都能積極主動(dòng)提供居家化療間歇期相關(guān)的血象檢查單看出，實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)治療疾病的積極性及自我管理能力均高于對(duì)照組，能積極主動(dòng)的配合醫(yī)護(hù)人員的工作。燕麗娜[13]研究發(fā)現(xiàn)TTM中涵蓋自我效能內(nèi)容，可在某種特定環(huán)境下增強(qiáng)信心，依據(jù)自我效能知識(shí)，汲取其他患者失敗經(jīng)驗(yàn)，提升自我效能感。此觀點(diǎn)亦與本研究相符。

3.2 運(yùn)用TTM可以喚醒患者主動(dòng)能動(dòng)性

本研究干預(yù)5個(gè)化療周期后可見兩組患者干預(yù)前后主客觀因素問(wèn)卷得分都有提高，但實(shí)驗(yàn)組得分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）?？赡艿脑?yàn)門TM將患者行為改變過(guò)程分為5個(gè)階段，分別為意圖前期、意圖期、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)期、維持期[14]。研究發(fā)現(xiàn)針對(duì)準(zhǔn)備階段的個(gè)體適當(dāng)采取干預(yù)措施，更容易進(jìn)入行動(dòng)期。根據(jù)實(shí)際身體狀況、距離檢查醫(yī)院的遠(yuǎn)近為患者制定一個(gè)切實(shí)有效的血象檢測(cè)計(jì)劃尤為重要，每周一次電話或微信隨訪了解其執(zhí)行情況。實(shí)驗(yàn)過(guò)程中有2例患者距離本院較遠(yuǎn)，協(xié)助其尋找就近的醫(yī)療衛(wèi)生院就診，向其介紹國(guó)務(wù)院已出臺(tái)《關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見》[15]，文件中明確強(qiáng)調(diào)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生院降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高報(bào)銷比率等惠民政策，解決患者就醫(yī)難、就醫(yī)貴的難題。有1例患者自身血象監(jiān)測(cè)依從性較高，奈何年老體弱，積極與其子女溝通協(xié)調(diào)，讓家屬了解血象監(jiān)測(cè)帶來(lái)的益處，一周一次與家屬隨訪了解血象監(jiān)測(cè)情況，血象檢查次數(shù)增加。學(xué)者李昂等[16]基于TTM實(shí)施糖尿病共同照護(hù)的線上管理，發(fā)現(xiàn)利用TTM行為干預(yù)模型分析并實(shí)施管理，使飲食管理更有針對(duì)性。行動(dòng)期的患者需要不定期的關(guān)注及監(jiān)督，警惕故態(tài)復(fù)萌，持續(xù)保持健康行為[17]。

3.3 血象監(jiān)測(cè)依從性提高后能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥

從表4中可見實(shí)驗(yàn)組患者總住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。究其原因，按規(guī)律監(jiān)測(cè)血象能及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨髓抑制狀況[18]，及早的進(jìn)行干預(yù)，有效緩解骨髓抑制下降的程度[19]，降低骨髓抑制造成的并發(fā)癥[20]。從本項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)因Ⅲ度以上骨髓抑制或感染而致非計(jì)劃入院的患者對(duì)照組比實(shí)驗(yàn)組多8例。

運(yùn)用TTM為理論指導(dǎo)，建立淋巴瘤化療間歇期血象監(jiān)測(cè)有效的干預(yù)模式，雖可提高患者血象監(jiān)測(cè)的依從性，減少化療間歇期的并發(fā)癥，降低住院時(shí)間。但隨著樣本量的擴(kuò)大，護(hù)理人力支出較大，跟進(jìn)患者的需求，需要護(hù)理人員不斷的優(yōu)化改善項(xiàng)目，提高分析解決問(wèn)題的能力，還需要大數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)的支持。展望進(jìn)一步開拓思路，建立健全淋巴瘤乃至其他腫瘤化療間歇期血象監(jiān)測(cè)有效的干預(yù)模式。

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（收稿日期：2019-12-18）