田豐銘，指導(dǎo)：胡國(guó)恒

胡國(guó)恒腎腦同治腦卒中后遺癥經(jīng)驗(yàn)

田豐銘1，指導(dǎo)：胡國(guó)恒2

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007

中風(fēng)后遺癥常有眩暈嘔惡、頭痛煩躁、半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、言語(yǔ)蹇澀等表現(xiàn)。胡國(guó)恒教授對(duì)卒中后遺癥的病理狀態(tài)提出了自己的觀點(diǎn)，認(rèn)為卒中后人體呈現(xiàn)出經(jīng)損氣泄、腦枯髓消、精元虧耗，腎虛血濁、腦絡(luò)瘀結(jié)，水竭土瘠、水土流失、精不濟(jì)腦3種病機(jī)演化特點(diǎn)，故需腎腦同治，并據(jù)此創(chuàng)制驗(yàn)方腎腦復(fù)元湯，臨床療效滿意。

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；胡國(guó)恒；腎腦同治；腦卒中后遺癥；腎腦復(fù)元湯；辨治

臨床上，卒中后遺癥常有眩暈嘔惡、頭痛煩躁、半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、言語(yǔ)蹇澀等表現(xiàn)，治療頗為棘手。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師胡國(guó)恒教授系第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，主攻中西醫(yī)結(jié)合治療心腦血管系統(tǒng)疾病，對(duì)卒中后神經(jīng)缺損等治療提出了腎腦同治的臨證思想，茲介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 經(jīng)損氣泄，腦枯髓消，精元虧耗

腦為髓海，卒中時(shí)傷害髓海，顱內(nèi)或血溢脈外，或痰瘀膠結(jié)，使脈絡(luò)為損，氣血不運(yùn)，精髓失運(yùn)，痰、瘀、水濕、火毒等邪結(jié)聚髓海。卒中后若救治得當(dāng)或病變程度較輕，患者由失神轉(zhuǎn)為智識(shí)減退、身軀廢用、感覺(jué)異常等神明受損的少神表現(xiàn)，這與大腦不同皮質(zhì)功能區(qū)受損相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為，腦為元神之府，清竅所在，為諸陽(yáng)之會(huì)?！额惤?jīng)》謂“頭有氣街，氣在頭者，止之于腦”，“諸髓者皆屬于腦，乃至高之氣所聚”，腦髓是經(jīng)脈匯聚之處，同名手足陽(yáng)經(jīng)均于頭面相交，五臟陰經(jīng)循行于口、咽、舌本及腦干等處，任、沖、督三脈起于下極，終會(huì)于頭，故有“針人腦則真氣泄”之戒。胡教授認(rèn)為，腦是以腎精所化之髓為物質(zhì)基礎(chǔ)作為磚瓦砌體，由經(jīng)絡(luò)匯集交通形成框架結(jié)構(gòu)，二者有機(jī)結(jié)合使其成為人之精氣神明所寄，經(jīng)絡(luò)為精髓循行通道，精髓對(duì)經(jīng)絡(luò)起到濡養(yǎng)與修復(fù)作用；若精髓匱乏，縱使經(jīng)脈通暢，亦如框架之屋不能耐久。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中后神經(jīng)功能損傷的恢復(fù)與損傷程度密切相關(guān)[1]，意即腦髓損傷越重，精氣越虧，恢復(fù)越難，年齡因素對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)有一定影響[2]，少壯之人，精氣尚充，恢復(fù)稍易。卒中之后，腦絡(luò)先損，精氣外泄，則腦中精髓難以充養(yǎng)。卒中之后癥狀與經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)：若一側(cè)陽(yáng)明經(jīng)脈傷重，則出現(xiàn)半身不遂、肢體痿廢、口眼?斜、酸麻冷痛不仁等；若足厥陰損重，則有舌本不利、頭暈?zāi)垦５缺憩F(xiàn)。經(jīng)絡(luò)受損的病理表現(xiàn)與該經(jīng)循行部位及所主生理功能相應(yīng)，不難明辨。

綜上所述，卒中后遺癥是一個(gè)經(jīng)絡(luò)受損、腦枯髓消、精氣外泄的病理狀態(tài)?？v觀一身之精氣總在于腎，腎主精，精生髓，髓聚則成腦。張錫純謂：“腦為髓海，乃聚髓處，非生髓之處，究其本源，實(shí)乃腎中真陰真陽(yáng)之氣醞釀化合而成……緣督脈上升灌注于腦?！蹦I與腦乃母子關(guān)系，故髓海為病可見子病及母，使腎氣虧耗，卒中之后腦枯髓消，髓海經(jīng)絡(luò)若要重建，必消耗腎中陰精元?dú)?。故胡教授認(rèn)為卒中后遺癥治當(dāng)益精填髓、培元益氣、健經(jīng)通絡(luò)。

1.2 腎虛血濁，腦絡(luò)瘀結(jié)

胡教授認(rèn)為，腎居下焦，元?dú)馑模梭w臟腑之陽(yáng)氣皆賴元?dú)?。“下焦如瀆”，腎主水，膀胱與其相配為腑，腎中元?dú)庠诮蛞捍x方面具有重要作用，“小腸主液，大腸主津”，二者雖非腎相應(yīng)之腑，但居下焦，亦受腎之節(jié)制，故腎主二陰排泄。機(jī)體排泄意在留清別濁，使?jié)彡幵闫蓮亩惴窒?。人至中年，腎中元?dú)鉂u虛，氣化無(wú)力，濁陰留舍，擾及氣血，可致血濁，則為害甚多。血主榮養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸、百脈肓膜，無(wú)所不至，血濁為病，則傷人至廣。頭乃精明之府，瘀濁易擾腦竅，使腦絡(luò)瘀結(jié)。西醫(yī)認(rèn)為，腎臟中以腎小球?yàn)榛締挝坏奈⒀h(huán)病變常導(dǎo)致血壓、尿素氮、肌酐升高，是引起其他疾病的病理基礎(chǔ)。腎氣虛實(shí)影響卒中發(fā)生及預(yù)后。有資料顯示，冬季卒中發(fā)病率高于其他季節(jié)[3]。冬季乃太陽(yáng)寒水之氣，人身陰精元?dú)饨员环獠?，不得升發(fā)，則腦髓腦絡(luò)易因虛而瘀，發(fā)為卒中。

金元時(shí)期，醫(yī)家對(duì)卒中的總體認(rèn)識(shí)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)邪傷中，《醫(yī)述》謂：“中風(fēng)大綱有三：曰氣衰，曰火暴，曰痰逆……總皆陽(yáng)虛邪害空竅所致?！逼浜髿v代醫(yī)家雖有爭(zhēng)鳴，但總繞不開元?dú)馓澨摓楸?、邪害腦竅為標(biāo)這一矛盾關(guān)鍵。腎中元?dú)馓澨摚瑒t血中濁瘀漸生，濁瘀聚多或蘊(yùn)結(jié)內(nèi)毒，或凝結(jié)成痰，或積而化火，此類內(nèi)生病邪可隨血而行，內(nèi)至五臟六腑，外達(dá)肌膚清竅，循經(jīng)上行則使腦絡(luò)瘀結(jié)而害腦。卒中后遺癥本身就是腦絡(luò)為痰瘀、水濕、熱毒蓄留凝結(jié)，致腦絡(luò)為損而出現(xiàn)的癥狀?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！蹦I中元?dú)馓澨摽梢蛱撝吗?，造成血絡(luò)瘀結(jié)。血濁滯澀，血行不暢，腎精難以涵養(yǎng)腦髓；精血同源，血瘀日久則血難養(yǎng)精，終至腎精枯竭。因此，胡教授認(rèn)為，卒中后遺癥治應(yīng)培補(bǔ)腎中元?dú)鉃橹鳎嬉曰鲂節(jié)?、益氣活血，使瘀濁得消，方能得治?/p>

1.3 水竭土瘠，水土流失，精不濟(jì)腦

腎者主水，脾胃屬土，前者主藏先天之精，后者主運(yùn)水谷精微，二者水土相濟(jì)，方能使人身得旺。卒中之后，腎中精氣耗損，需賴脾胃后天之本運(yùn)化水谷精氣相濟(jì)，只有脾胃健運(yùn)，才能使水谷精氣上資清陽(yáng)以養(yǎng)頭腦官竅，下濟(jì)腎水使腎中精氣得旺，化生腦髓。卒中之人常因肢體不利，倦臥于床，使氣血壅滯，谷氣難消，常致脾胃升降失序。《脾胃論》指出：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無(wú)力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地。”臨床上卒中之人重者常見厭食嘔惡、納呆或滑泄遺溺無(wú)度等表現(xiàn)，為久病脾腎兩虛之兆。此外，土水本是相克二臟，水土不旺，則肝木失養(yǎng)，故?；L(fēng)擾動(dòng)，使病機(jī)尤為復(fù)雜。肝為舍魂之臟，魂不安常擾神，臨床可見患者喜怒無(wú)常、煩躁欲死、眩暈失眠、血壓難降等表現(xiàn)，因神魂不安故也。

胡教授基于此強(qiáng)調(diào)，治療卒中后遺癥當(dāng)培土固水，使脾腎相生，先后天之精氣充養(yǎng)腦髓有源，在此基礎(chǔ)上若有肝系病癥，用藥或柔肝或鎮(zhèn)肝，視具體情況而定。

2 腎腦同治之腎腦復(fù)元湯

張景岳將卒中類證以“非風(fēng)”立論，提出“只當(dāng)以培補(bǔ)元?dú)鉃橹鳌钡闹畏倓t，王清任謂“人行坐動(dòng)轉(zhuǎn)，全仗元?dú)狻薄?jù)此，胡教授認(rèn)為中風(fēng)后遺癥治療當(dāng)以填精培元、辨經(jīng)通絡(luò)為本，化瘀泄?jié)?、固腎健脾為標(biāo)，并創(chuàng)制腎腦復(fù)元湯（熟地黃10 g，山萸肉10 g，山藥15 g，黃芪30 g，紅景天20 g，牡丹皮10 g，當(dāng)歸尾10 g，赤芍10 g，地龍10 g）。

2.1 組方思路

《素問(wèn)?陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》有“味歸形，形歸氣，氣歸精”，厚味填精益髓藥物與益氣培元之品相伍可使精氣互生，相得益彰。腎腦復(fù)元湯以熟地黃益精填髓、補(bǔ)血養(yǎng)陰，《本草從新》謂熟地黃“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補(bǔ)益真陰”，為填精益髓首選之品，配補(bǔ)氣圣藥黃芪益氣培元，大補(bǔ)脾腎之氣，使精氣相生，共為君。山萸肉味酸澀，可補(bǔ)肝腎、澀精氣，《雷公炮炙論》謂其“壯元?dú)?，秘精”，山藥健脾固腎澀精、益氣養(yǎng)陰，共為臣，輔黃芪健脾之力，取培土固水、柔肝定木之意。佐以牡丹皮、赤芍、紅景天、當(dāng)歸尾、地龍等活血通絡(luò)、降瘀化濁。全方以大劑補(bǔ)氣填精益腎藥配活血通絡(luò)行氣藥，使精旺氣生，氣旺血行，共奏補(bǔ)氣培元、化瘀降濁、活血通絡(luò)之功。

前期相關(guān)研究表明，腎腦復(fù)元湯可通過(guò)促進(jìn)堿性成纖維生長(zhǎng)因子、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子表達(dá)保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞[4]，并通過(guò)抑制免疫反應(yīng)對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)有明顯促進(jìn)作用[5]，同時(shí)降低血液黏度，增加血液流動(dòng)性[6]。

2.2 加減運(yùn)用

首先需詳察患者病證，辨明所損經(jīng)絡(luò)，胡教授尤以足陽(yáng)明、足厥陰、督脈為重?！瓣?yáng)明常多氣多血”，若肢體痿廢、半身不遂、酸麻不仁，乃陽(yáng)明經(jīng)脈傷重，《素問(wèn)?痿論篇》有“治痿者，獨(dú)取陽(yáng)明……陽(yáng)明者五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，可加葛根、麥冬、白芷、蠶砂等。《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》指出：“足厥陰肝經(jīng)，主藏下焦之陰氣，使血脈潛而精不泄，故曰厥陰為闔也。”肝主藏血，疏泄以濡筋脈，若舌本強(qiáng)硬、肢體脈絡(luò)拘急，乃足厥陰損甚，可加白芍、劉寄奴、五加皮、秦艽等。督脈乃陽(yáng)脈之海、髓海與腎精聯(lián)系之通道，貫行于腦內(nèi)，卒中之后，督脈受損而見患肢冷腫、精神萎靡、體倦乏力，可加肉蓯蓉、巴戟天、杜仲、續(xù)斷、桑寄生等通補(bǔ)督陽(yáng)之品。若經(jīng)絡(luò)損甚，邪氣深伏，可酌以蟲介之品搜風(fēng)驅(qū)邪，以通經(jīng)絡(luò)，藥選全蝎、蜈蚣、土鱉蟲、烏梢蛇等。

其次，辨明濁瘀性質(zhì)，以補(bǔ)腎利水、化瘀降濁。腎虛是導(dǎo)致血濁重要原因，可在培補(bǔ)元?dú)饣A(chǔ)上利水清瘀化濁。腎腦復(fù)元湯方中黃芪有補(bǔ)氣利水之妙用，氣虛甚者可加人參或黨參，氣陰虛者佐以太子參或西洋參，佐以車前子或車前草利水，《本草新編》謂其“性滑，利水可以多用，以其不走氣也”。若濕熱甚者，可加澤瀉、黃芩、龍膽、茵陳等；痰瘀甚者，可加絞股藍(lán)、半夏、瓜蔞、竹茹等；血瘀甚者，可用大黃炭、三七粉、蒲黃等。

最后，若患者出現(xiàn)喜怒無(wú)常、煩躁欲死、眩暈失眠、血壓難降等，可兼以從肝論治?！鹅`樞?本神》有“肝氣虛則恐，實(shí)則怒”。若情緒煩躁、頭暈難寐，佐以煅龍骨、牡蠣、龍齒、龜甲重鎮(zhèn)安神、滋陰潛陽(yáng)以重鎮(zhèn)厥陰、熄風(fēng)定木；若焦慮憂郁、善悲喜哭，伍以白芍、柴胡、香附等以疏肝柔肝。

3 典型病例

患者，男，61歲，2019年3月3日初診。2019年1月26日，患者無(wú)明顯誘因意識(shí)障礙，顱腦CT示“右側(cè)顳頂葉出血并發(fā)島征，伴大腦鐮下疝可能”，當(dāng)即全麻下行“開顱血腫清除術(shù)＋去骨瓣減壓術(shù)＋顱內(nèi)壓傳感器置入”，術(shù)后1月余，患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，但嗜睡，左側(cè)上下肢體肌力1級(jí)。刻下：左側(cè)肢體不利，不能活動(dòng)，有麻木酸痛感，偶有頭痛，無(wú)頭暈、惡心、嘔吐，言語(yǔ)清晰流利，喉中有痰，無(wú)吞咽困難及嗆水，口干、夜晚稍甚，納可，寐欠佳，常于凌晨1時(shí)醒來(lái)，醒后不易入睡，二便可，舌紅，苔少、根部黃膩，脈澀。既往有高血壓、高血脂、高血糖病史，自服藥物控制。西醫(yī)診斷：腦出血恢復(fù)期。中醫(yī)診斷：中經(jīng)絡(luò)，屬元?dú)馓澨?、痰瘀互結(jié)證。治法：培元益氣、化瘀通絡(luò)。擬腎腦復(fù)元湯加減：黃芪、葛根各30 g，紅景天、當(dāng)歸尾、炒地龍、白芷、白芍各15 g，牡丹皮、熟地黃、川芎、蜜遠(yuǎn)志、石菖蒲、桃仁各10 g，紅花、水蛭各5 g，全蝎3 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。

2019年3月10日二診：左側(cè)上下肢乏力明顯好轉(zhuǎn)，可輕微上抬，肌力恢復(fù)至2級(jí)，肢體酸痛、麻木較前減輕，口干，無(wú)口苦，痰量減少，偶有頭痛，皮膚瘙癢，寐欠佳，納可，二便調(diào)，舌紅，少苔，脈細(xì)澀。守方加沙參、麥冬、苦參各15 g，繼服14劑。

2019年3月24日三診：左側(cè)上下肢肌力恢復(fù)至3級(jí)，家屬扶持可間歇行走，肢體酸痛、麻木繼續(xù)減輕，口干欲飲，飲水后腦部鈍痛，煩躁多怒，眠差，小便黃，大便可，舌紅，苔少，脈細(xì)。守方去石菖蒲、白芷、苦參，加車前子、澤瀉、天麻各10 g，天冬、鉤藤、石斛各15 g。繼服14劑。

2019年4月7日四診：患者可間歇行走，左手稍腫，皮膚偶有瘙癢，頭痛、煩躁多怒等改善，睡眠易醒，舌紅，苔少，脈弦。復(fù)查顱腦CT示“腦出血術(shù)后改變，術(shù)區(qū)軟組織腫脹較前基本吸收好轉(zhuǎn)；輕度腦膜腦膨出。右側(cè)顳頂枕葉、基底區(qū)殘留多發(fā)小出血灶及左側(cè)腦室后角積血，較前基本吸收”。處方：黃芪、葛根各30 g，紅景天、牡丹皮、熟地黃、炒地龍、苦參、木瓜、牛膝、鉤藤、知母、獨(dú)活、烏梢蛇各15 g，川芎、桃仁、車前子、菊花各10 g，水蛭5 g。繼服14劑鞏固療效。

按：本案患者為老年男性，處于急性卒中恢復(fù)期，以高血壓、高血糖、高血脂為基礎(chǔ)疾病，可知其體質(zhì)偏于陰虛陽(yáng)亢，氣血上逆，腦絡(luò)為損。初診時(shí)以左側(cè)肢體不利為主癥，乃腦枯髓消，元?dú)馔庑?；舌根黃膩、舌體偏紅少苔乃平素陰虛，卒中之后，虛陽(yáng)外越；肢體酸麻、疼痛不仁、脈象偏澀，結(jié)合顱腦CT影像結(jié)果，可知顱內(nèi)痰瘀內(nèi)生，阻塞髓腦，損及陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)。故治當(dāng)養(yǎng)精益氣培元以固本，滌瘀化痰通絡(luò)以達(dá)標(biāo)，標(biāo)本兼顧，方用腎腦復(fù)元湯加減。二診、三診時(shí)，患者間有皮膚瘙癢、肢體水腫、腦部鈍痛等，脈象由澀變細(xì)，考慮血瘀得化而血濁未消，使水濕毒濁隨血蓄結(jié)無(wú)定處，故以苦參、車前子、澤瀉等利水泄?jié)幔節(jié)狃霾⑷?，精血得存，肢體、腦髓、臟腑得養(yǎng)則癥狀可除?；颊吆笃诔霈F(xiàn)情緒不穩(wěn)、煩躁易怒、失眠未能有效改善、脈象轉(zhuǎn)弦，可知厥陰肝受擾，又素體陰虛，易使風(fēng)陽(yáng)亢動(dòng)，遂加天麻、鉤藤、天冬、菊花平肝柔肝以安神魂。黃芪伍葛根，兩藥貫穿治療始終，以取培土養(yǎng)水，使清陽(yáng)上達(dá)腦竅之妙。

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Experience of Hu Guoheng in Stroke Sequela by Treatment of Kidney and Brain

TIAN Fengming1, Instructor: HU Guoheng2

Stroke sequelae often includes vertigo and nausea, headache and dysphoria, hemiplegia, numbness, wry mouth and tongue and dysphasia. Professor Hu Guoheng put forward his own views on the pathological state of stroke sequela, which believed that after the stroke, the human body would manifest three pathogenesis evolution characteristics: meridian injury and qi leakage, brain marrow consumption, deficiency of vital essence; kidney deficiency and blood turbidity, blood stasis blocking brain; water exhausted and soil barren, brain marrow deprived of nourishment. Therefore, he advocated that kidney and brain should be treated at the same time, and createdDecoction according to above theory, with satisfactory clinical efficacy.

experience of famous doctors; Hu Guoheng; treatment of kidney and brain; stroke sequela;Decoction; syndrome differentiation and treatment

R277.733

A

1005-5304(2020)02-0121-04

10.19879/j.cnki.1005-5304.201907221

國(guó)家自然科學(xué)基金（81573941）；全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（2018年）；湖南省研究生創(chuàng)新項(xiàng)目（CX2018B491）

胡國(guó)恒，E-mail：hugh9198@163.com

（收稿日期：2019-07-14）

（修回日期：2020-05-18；編輯：梅智勝）