吳力，指導(dǎo)：洪善貽

洪善貽以肺主治節(jié)論治老年心力衰竭合并肺部感染

吳力，指導(dǎo)：洪善貽

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院，浙江 寧波 315010

洪善貽教授認(rèn)為，心力衰竭（以下簡稱“心衰”）患者日久肺氣虧虛，衛(wèi)外功能下降，易于外感，且祛邪無力，易于傳變，逆?zhèn)餍陌?，傷及心血，?dǎo)致氣機逆亂，故治肺是心衰合并肺部感染的重要措施，恢復(fù)肺主治節(jié)功能，與心功能恢復(fù)密切相關(guān)。

名醫(yī)經(jīng)驗；洪善貽；老年；心力衰竭；肺部感染；肺主治節(jié)；中醫(yī)藥療法

洪善貽教授是第三批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)50余載，學(xué)驗俱豐，尤其診治心肺疾病積累了豐富經(jīng)驗，療效滿意?，F(xiàn)將洪師基于肺主治節(jié)論治老年心力衰竭（以下簡稱“心衰”）合并肺部感染臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 肺主治節(jié)

1.1 肺治氣

肺治氣一指肺主呼吸之氣，吸入清氣，排出濁氣，呼吸調(diào)勻，氣血相合，營血乃生，布散全身，灌注三焦經(jīng)脈，肺部感染致肺主呼吸、朝百脈功能障礙，氣血不能在肺內(nèi)充分相合，導(dǎo)致營血不足；二指肺主一身之氣，肺產(chǎn)生的清氣與脾胃化生的谷氣生成宗氣，宗氣推動一身之氣，從而行使各種生理活動，氣有序升降出入保持臟腑生理功能，《潛齋醫(yī)學(xué)叢書》有“肺主一身之氣，肺氣清則治節(jié)有權(quán)，肺氣肅則下行自順”，《類經(jīng)》“肺主氣，氣調(diào)則營衛(wèi)臟腑無所不治”，脾胃生化有序。

1.2 肺治血

《靈樞?決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！逼⑽富?，上注于肺脈，化生為血，血氣相合則為營血；肺朝百脈，輔心行血，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣為血之帥?！鹅`樞?刺節(jié)真邪》“宗氣不下，脈中之血，凝而留之”，致氣血不通；肺主氣而生血，氣是血的來源之一。心主血脈有賴肺氣推動及營血充盈。

1.3 肺治水

《血證論》：“在上焦，則肺主水道，心主血脈，又并域而居，在軀殼外，則汗出皮毛，血循經(jīng)脈，亦相倚而行，一陰一陽，互相維系。”肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，《素問?經(jīng)脈別論篇》有“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，謂之“肺治水”，即肺能疏通調(diào)節(jié)水液運行和排泄通道。肺與大腸相表里，肺的肅降功能與大腸的排泄功能相關(guān)；肺主氣、主肅降，促進腎和膀胱氣化功能，加強尿液生成與排泄。“津血同源”，“血不利則為水”，津血相生，與肺的功能密切相關(guān)。

1.4 肺治衛(wèi)

《素問?咳論篇》有“皮毛者，肺之合也”，肺為嬌臟，不耐寒熱，開竅于鼻，上通咽喉，外合皮毛，故外邪首先犯肺；衛(wèi)氣調(diào)節(jié)腠理開合，防御外邪，肺衛(wèi)不固，則外邪侵襲。肺氣充足，則不易感邪，肺氣虧虛，則衛(wèi)外失司，感邪且易傳變，傷及心血。而衛(wèi)氣的功能取決于肺氣強弱。

2 老年心力衰竭合并肺部感染病因病機

肺部感染是心衰加重的誘因之一。老年心衰患者由于臟器功能減退，免疫力低下，肺部感染時易出現(xiàn)臟器失代償，進而出現(xiàn)多臟器功能障礙，西醫(yī)主要是抗病原微生物、止咳化痰及對癥治療[1]，但多重耐藥菌感染、抗生素不良反應(yīng)、個體差異及宿主免疫功能等可能影響治療效果。

洪師認(rèn)為，肺部感染加重心臟負(fù)荷，耗氧量增加，損耗肺氣，肺氣虧虛，或痰液引流不暢，堵塞氣道，致肺氣壅滯，而肺氣是推動心血運行的動力，肺氣不足，則心血鼓動無力，心主血脈功能下降，出現(xiàn)氣虛血瘀，進一步加重心臟負(fù)擔(dān)。肺主一身之氣，肺產(chǎn)生的清氣與脾胃化生的谷氣生成宗氣，宗氣是物質(zhì)能量代謝動力，也是物質(zhì)生化之源，所以血的生成與肺相關(guān)；同樣，營血的生成與肺主氣、司呼吸、朝百脈相關(guān)，營血充盈，肺氣充足，才能保證心主血脈功能的正常發(fā)揮。

3 分期論治

洪師認(rèn)為，老年心衰合并肺部感染患者肺治節(jié)失權(quán)、肺氣損傷、肺氣虛弱是心衰加重始動因素，氣虛導(dǎo)致血瘀，血不利則為水，水溢脈外，積聚為水飲，肺氣虛，肺衛(wèi)不固，均涉及肺治節(jié)，故調(diào)治肺治節(jié)、祛邪利氣、固護肺氣是既病防變關(guān)鍵所在。所以，在積極控制感染、保持呼吸道通暢、維持正常氧合的前提下，辨證施治，盡快恢復(fù)肺治節(jié)功能，可有效改善患者心功能，緩解癥狀。

3.1 初期

本期外邪侵入，標(biāo)實為主，表現(xiàn)為痰濁、水飲，兼肺氣虛，心陽不足，熱郁于肺，肺氣上逆，咳痰、喘尚不明顯，治當(dāng)解表祛邪，以防邪氣入里，方用麻杏石甘湯加減。方中麻黃宣肺解表，黃芩、桑白皮、石膏清泄里熱；紫蘇子、苦杏仁、半夏降氣化痰；外感易加重心衰，可酌以瓜蔞、浙貝母、葶藶子清熱化痰、瀉肺利水，以改善心功能。

3.2 中期

本期肺部感染癥狀明顯加重，邪熱壅肺，肺肅降無權(quán)而咳喘氣促；肺氣不降，腑氣不通，故大便秘結(jié)。治當(dāng)清熱化痰、宣肺平喘，方用桑白皮湯加減。方中桑白皮、黃芩清瀉肺熱，知母、貝母、瓜蔞皮、前胡清化痰熱定喘；兼痰飲者，加葶藶子、冬瓜仁、薏苡仁化痰泄?jié)?；腑氣不通而便秘者，加瓜蔞仁、大黃清熱化痰、潤腸通便、攻積導(dǎo)滯。

如果出現(xiàn)心肺功能不全表現(xiàn)，則心肺同治，當(dāng)宣肺平喘、瀉肺利水、健脾益氣，方用小柴胡湯合三子養(yǎng)親湯加減。方中小柴胡湯和解少陽，宣暢三焦氣機；茯苓、紫蘇子、芥子、萊菔子化痰下氣平喘；苦杏仁、紫菀肅肺化痰降逆；神疲、納少者，加黨參、白術(shù)健脾益氣；若肺病及心，水飲凌心，加瓜蔞、浙貝母、葶藶子瀉肺利水。

若心肺功能不全致胃腸道瘀血，出現(xiàn)腹脹、便秘、膈肌抬高，根據(jù)“肺與大腸相表里”，肺失肅降，影響大腸傳導(dǎo)功能，導(dǎo)致腑氣不通，腸道壅實又致陽明濁氣上沖，影響肺肅降而使氣促加重，故采用通腑法，腑氣得通，則氣機逆亂得以平息，痰飲積滯得以降瀉，有利于肺之宣肅功能恢復(fù)，治宜通腑瀉肺以恢復(fù)肺功能，方用宣白承氣湯加減。方中生石膏清泄肺熱；大黃瀉熱通便；苦杏仁宣肺止咳；瓜蔞皮、冬瓜仁、浙貝母潤肺化痰。諸藥同用，使肺氣宣降，腑氣暢通，痰熱得清，咳喘可止。

3.3 后期

本期標(biāo)實已解，熱病耗傷津液，以及抗生素等寒涼藥物使體內(nèi)陰液消耗，津液不足，日久累及腎，表現(xiàn)為肺腎兩虛、氣虛血瘀，治當(dāng)滋養(yǎng)肺腎、益氣活血化瘀，方用沙參麥冬湯合桃紅四物湯加減，常用南沙參、北沙參、麥冬、玉竹、玄參、生地黃、百合、黨參、黃芪、地龍、山萸肉、山藥、桃仁、紅花、赤芍等。若遺留咽癢、咳嗽者，考慮感染后咳嗽，氣道反應(yīng)性增高，洪師認(rèn)為系樞機不利，三焦阻隔，治當(dāng)調(diào)和樞機、通利三焦，以小柴胡湯為主，加蟬蛻、地龍熄風(fēng)止痙、平喘。

洪師認(rèn)為，此類患者的基礎(chǔ)疾病為心衰，平素既有心悸、胸悶胸痛、肢體浮腫、尿少等，合并肺部感染時癥狀加重，與肺系癥狀交織存在，故當(dāng)以肺治節(jié)為先機，調(diào)節(jié)氣機通暢，特別三焦氣機，標(biāo)本兼治。心衰證候以氣虛陽虛、瘀血水飲等常見，可隨證酌以溫陽益氣利水之品，配合肺系疾患的治療。相關(guān)報道[2]也表明溫陽益氣利水可有效改善心衰癥狀。

4 典型病例

患者，女，76歲，2018年1月3日因“間歇性胸悶、氣促2年，加重伴咳嗽、咳痰1周”入院。2年前因胸悶、氣促，被診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心力衰竭，心功能3級”，長期服用培哚普利、比索洛爾、呋塞米、螺內(nèi)酯等藥改善心衰，病情基本穩(wěn)定。1周前因受寒感冒出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、咳嗽，口服復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊，2 d后體溫正常，但咳嗽咳痰、胸悶氣促加重。刻下：氣促，不能平臥，胸悶胸脹，心悸，動則加劇，咳嗽，咳黃色黏痰，腹脹納差，大便干，雙下肢水腫，舌質(zhì)黯紅，苔黃厚，脈沉細(xì)結(jié)代。查：體溫38.5 ℃，呼吸28次/min，血壓110/80 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），口唇發(fā)紺，雙肺聞及干濕性啰音，心率110次/min、律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，腹-，雙側(cè)病理征-，雙下肢輕度凹陷性水腫。血常規(guī)示：白細(xì)胞12.6×109/L，血紅蛋白102 g/L，血小板90×109/L，左室射血分?jǐn)?shù)40%，腦鈉肽960 ng/mL。胸部CT示：右下肺大片高密度影，考慮肺部感染。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、心功能3級，肺部感染。中醫(yī)診斷：喘證，證屬痰濁阻肺，腑氣不通，陽虛水泛。治法：祛痰平喘、瀉肺利水、宣肺通腑。在西醫(yī)控制感染及化痰基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)治療。初期祛痰平喘、宣肺通腑、瀉肺利水。處方：桑白皮15 g，浙貝母15 g，瓜蔞15 g，苦杏仁10 g，法半夏10 g，紫蘇子10 g，芥子10 g，萊菔子10 g，陳皮8 g，厚樸10 g，葶藶子15 g，大棗6枚。濃煎150 mL，每日1劑，分2次服。連服7 d后，患者癥狀緩解，但干咳、少痰、午后低熱盜汗，體溫37.3～37.6 ℃，納差，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。考慮肺腎兩虛，治以氣陰雙補、調(diào)補肺腎，以補肺為主。改方：南沙參10 g，北沙參10 g，麥冬12 g，生地黃15 g，玉竹15 g，百合30 g，黃芪30 g，炒雞內(nèi)金15 g，神曲10 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g。繼服15劑后，干咳好轉(zhuǎn)，盜汗消失，低熱緩解。復(fù)查：白細(xì)胞4.0×109/L，血紅蛋白115 g/L，血小板96×109/L，腦鈉肽460 ng/mL。守方繼服2周后，患者恢復(fù)正常。

按：本案患者系冠心病所致慢性心衰，因外感風(fēng)寒，衛(wèi)表不固，寒邪入里，內(nèi)郁于肺，郁而化熱，形成痰熱；又陽氣虛感邪，致肺氣受損，脾胃虛弱，累及腎虛，故胸悶、氣促、動則加劇、納差。而肺的宣發(fā)、通調(diào)水道功能受損，水濕內(nèi)停，聚而生痰，外感痰熱與內(nèi)生痰濕交織，阻滯氣機，肺氣郁閉，導(dǎo)致凌心射肺，加重心悸、氣促、胸悶。肺氣不通，宣發(fā)肅降失常，致腑氣不通而腹脹便秘。若肺氣損傷太過，傷及脾土及腎精，腎不納氣，動則喘息，故初期治當(dāng)祛痰平喘、宣肺通腑、瀉肺利水，后期外邪已除，證屬肺腎兩虛，治宜氣陰雙補、調(diào)補肺腎，以補肺為主。

5 小結(jié)

洪師認(rèn)為，老年心衰合并肺部感染時易出現(xiàn)心功能失代償，故在積極控制感染、糾正缺氧、保證重要臟器灌注基礎(chǔ)上，當(dāng)以肺治節(jié)為先機，協(xié)調(diào)五臟間平衡，可改善老年危重癥預(yù)后。中醫(yī)認(rèn)為，年老臟衰，肺為嬌臟，易于受損，影響他臟，故《素問?咳論篇》有“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。肺主肅降，行氣于腑，六腑之氣通暢，升降出入得以正常運行，而原動力在命門，樞紐在脾胃，皆受肺之治節(jié)。根據(jù)“肺與大腸相表里”理論，“通腑”可刺激肺泡巨噬細(xì)胞分泌，提高肺免疫功能[3]；固表實衛(wèi)可改善肺氣虛證，減少炎癥介質(zhì)釋放[4]，提高免疫力，改善患者心肺功能。肺主治節(jié)，輔助心臟主血脈，調(diào)節(jié)全身氣血循環(huán)，津液輸布，升降出入，臟腑功能得以正常運行。洪師臨證經(jīng)驗表明，調(diào)治肺治節(jié)，平衡各臟腑的功能，可有效改善因感染所致心臟功能受損，值得臨床借鑒。

[1] 葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2017：41-45.

[2] 趙志強,毛靜遠(yuǎn),王賢良,等.中醫(yī)藥在慢性心力衰竭治療中的應(yīng)用及評價[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,33(12)：1701-1704.

[3] 崔克亮,曹書華,王今達.大承氣湯對多器官功能障礙綜合征防治作用的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2003,10(1)：12-15.

[4] 黃高,朱祝生,吳紅.固表實衛(wèi)治療“肺氣虛證”的實驗研究[J].江西中醫(yī)藥,2010,41(4)：73-74.

Discussion on Senile Heart Failure Combined with Pulmonary Infection Treated from Lung Governing Management and Regulation by Hong Shanyi

WU Li, Instructor: HONG Shanyi

According to Professor Hong Shanyi, patients with heart failure suffer from chronic lung deficiency. Their immune system would be weakened, and they are easy to be struck by pathogens. In addition, the patients cannot eliminate the pathogenic factors, and pathogens could be infectious to pericardium, affecting heart and blood and resulting in qi disorder. The treatment of “l(fā)ung” is a major method to senile heart failure combined with pulmonary infection. Restoring lung government of management and regulation is closely related to cardiac function recovery.

experience of famous doctors; Hong Shanyi; the elderly; heart failure; pulmonary infection; lung governing management and regulation; TCM therapy

R259.416.1

A

1005-5304(2021)02-0118-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.201907049

浙江省中醫(yī)藥重點研究項目（2015ZB102）

（收稿日期：2019-07-04）

（修回日期：2020-05-21；編輯：梅智勝）