郝科技，王茜，李原，邱李恒

北京大學(xué)人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100044；*通訊作者 王茜 wangqian20135@163.com

腦功能顯像在致癇灶術(shù)前定位診斷中的作用已得到臨床認(rèn)可。單光子顯像劑99Tcm-雙半胱乙酯（ethyl cysteinate dimer，ECD）具有良好的時(shí)間分辨性，分別可用于癲癇發(fā)作期和發(fā)作間期顯像。目前公認(rèn)發(fā)作期顯像對致癇灶具有更高的檢出率及定位準(zhǔn)確性[1-2]；因此臨床常采用藥物誘發(fā)癲癇發(fā)作等方法試圖獲得發(fā)作期顯像[3]，雖然提高了獲得發(fā)作期顯像的幾率，但易產(chǎn)生假陽性[4]。為盡可能獲得癲癇患者自然狀態(tài)下的發(fā)作期顯像，有研究采用睡眠剝奪、逐步遞減抗癲癇藥物用量或停藥等方法擬獲取發(fā)作期顯像[5]。然而，在定時(shí)供藥模式下較難真正獲得發(fā)作期顯像。一方面由于癲癇發(fā)作的不確定性，即使采用干預(yù)方法也無法保證備用放射性藥物有效期內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作；另一方面，盡管在操作中患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，但因發(fā)作過程短或發(fā)作時(shí)患者難以配合，實(shí)際完成顯像劑注射時(shí)可能已處于發(fā)作過后狀態(tài)。出于臨床需要，部分患者進(jìn)行重復(fù)性顯像，從而為觀察同一患者在癲癇發(fā)作不同時(shí)期腦血流灌注變化提供了機(jī)會。發(fā)作間期+發(fā)作期顯像對致癇灶的定位價(jià)值已得到認(rèn)可[1]；而將包含發(fā)作后在內(nèi)的不同時(shí)期顯像進(jìn)行對照觀察的相關(guān)研究鮮有報(bào)道。本研究通過回顧性分析多次行腦血流灌注顯像癲癇的SPECT 影像學(xué)資料，進(jìn)一步探討癲癇發(fā)作不同期腦血流灌注顯像的動(dòng)態(tài)觀察對致癇灶的定位價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析北京大學(xué)人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科連續(xù)行2次及以上腦血流灌注顯像的20例難治性癲癇患者的臨床資料。其中，男11例，女9例；年齡5～50歲，平均（25.6±13.5）歲。根據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟對癲癇發(fā)作及癲癇和癲癇綜合征的分類方法[6]，部分性發(fā)作2例，部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作17例，全面性發(fā)作1例。所有患者均于入院期間進(jìn)行長程視頻腦電圖（video-electroencephalogram，VEEG）監(jiān)測和腦MRI檢查。其中12例患者于SPECT顯像后1個(gè)月內(nèi)接受皮層腦電圖（electroencephalogram，EEG）探查下的致癇灶切除術(shù)，并臨床隨訪≥1年。最終臨床診斷依據(jù)手術(shù)病理及臨床隨訪結(jié)果確定。

1.299Tcm-ECD腦血流灌注SPECT顯像 患者入院后采取逐步減少或停服抗癲癇藥的方法誘發(fā)癲癇發(fā)作，并于檢查前1 d行睡眠剝奪[5]。同時(shí)連續(xù)進(jìn)行VEEG監(jiān)測，直至檢查當(dāng)天顯像劑注射完成后5 min。靜脈注射顯像劑99Tcm-ECD 925 MBq（25 mci）20 min后，使用GE Millennium VG SPECT成像儀行圖像采集，使用常規(guī)腦顯像程序，顯像時(shí)以腦顯像專用頭托固定頭部。圖像采集后經(jīng)計(jì)算機(jī)處理獲得橫斷面、冠狀面及矢狀面三方位斷層圖像，并通過Neurogam軟件分析獲得半定量三維圖像。

1.3 圖像分析 由3名核醫(yī)學(xué)主治及以上醫(yī)師閱片。以≥2名醫(yī)師一致的結(jié)果為最終判定結(jié)果。首先明確所獲腦血流灌注顯像處于癲癇發(fā)作時(shí)期：根據(jù)99Tcm-ECD在注射2 min內(nèi)腦組織攝取達(dá)到高峰并無再分布的原理，將患者出現(xiàn)臨床癥狀或EEG發(fā)作2 min內(nèi)完成注射所獲得的圖像定義為發(fā)作期顯像[7]；將患者超過24 h未出現(xiàn)發(fā)作而注射顯像劑的圖像視為發(fā)作間期顯像[8]；將檢查前24 h內(nèi)出現(xiàn)過發(fā)作，但顯像劑注射期間無發(fā)作者視為發(fā)作后顯像[9]。隨后以視覺判斷與半定量分析相結(jié)合的方法觀察并記錄癲癇不同時(shí)期顯像中腦血流灌注情況。視覺判斷以2個(gè)斷面連續(xù)2層出現(xiàn)異常放射性分布腦區(qū)，或Neurogam分析圖中放射性分布超過相同年齡段的正常人參考值±2.0 SD的腦區(qū)視為致癇灶[10]。此外，對于同一患者不同時(shí)期顯像進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，將出現(xiàn)放射性分布變化的腦區(qū)視為致癇灶。

1.4 結(jié)果分析 獲得發(fā)作期、發(fā)作后及發(fā)作間期顯像各自所占比例，及其對病變的檢出能力；觀察不同時(shí)期腦血流灌注顯像中，致癇灶的放射性分布及變化情況；在接受手術(shù)治療的患者中將顯像結(jié)果與最終臨床診斷進(jìn)行對照，分析單一時(shí)期及多時(shí)期顯像對致癇灶定位的準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者腦顯像結(jié)果 20例患者共行腦血流灌注顯像44次，其中16例行2次檢查，4例行3次檢查。其中包括發(fā)作期顯像15例次（34.1%），發(fā)作后顯像9例次（20.5%），發(fā)作間期顯像20例次（45.4%）。不同時(shí)期腦顯像結(jié)果見表1。各種單一時(shí)期顯像對病灶檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。通過重復(fù)檢查，11例獲得發(fā)作期+發(fā)作間期顯像，5例獲得發(fā)作后+發(fā)作間期顯像，4例獲得發(fā)作期+發(fā)作后+發(fā)作間期顯像。不同時(shí)期顯像中致癇灶的放射性分布見表2。首次顯像對病灶的檢出率為75%，結(jié)合二次顯像動(dòng)態(tài)觀察對病灶的檢出率為90%，結(jié)合三次顯像檢出率為100%。

2.2 致癇灶在癲癇發(fā)作不同時(shí)期的影像表現(xiàn) 11例致癇灶表現(xiàn)為發(fā)作期或發(fā)作后血流灌注增高或正常，發(fā)作間期血流灌注減低，其中4例同時(shí)伴患側(cè)基底節(jié)區(qū)血流灌注增高（圖1）；4例患者致癇灶在發(fā)作間期未見異常，發(fā)作期或發(fā)作后血流灌注明顯增高；1例表現(xiàn)為發(fā)作期和發(fā)作間期致癇灶血流灌注均減低，但患側(cè)基底節(jié)區(qū)發(fā)作期血流灌增高。4例行3次顯像患者對照觀察均顯示出血流灌注變化的腦區(qū)（圖2）。

表2 不同時(shí)期腦血流灌注SPECT顯像中致癇灶的放射性分布情況（例）

2.3 腦顯像對致癇灶定位診斷效能評價(jià) 本組12例手術(shù)治療患者病理檢查證實(shí)，9例皮層發(fā)育不良，2例神經(jīng)元變性，1例為胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮性腫瘤。根據(jù)1年的臨床隨訪，按照Engle 標(biāo)準(zhǔn)，I 級8例，Ⅱ級4例。臨床最終確定致癇灶位于額葉8例，位于顳葉4例。10例獲得發(fā)作期顯像，其中6例表現(xiàn)為局灶性灌注增高，3例未見異常，1例表現(xiàn)為一側(cè)腦半球血流灌注減低，對致癇灶的定位準(zhǔn)確性為60%（6/10）；12例獲得發(fā)作間期顯像，6例表現(xiàn)為局灶性或一側(cè)多灶性血流灌注減低，3例表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性灶性血流灌注減低，3例未見異常，定位準(zhǔn)確性為50%（6/12）。通過不同時(shí)期顯像的動(dòng)態(tài)觀察，11例患者顯示出血流灌注變化腦區(qū)，定位準(zhǔn)確性為91.7%（11/12），顯著高于發(fā)作間期顯像（χ2=5.042，P=0.025）。

圖1 男，15歲，額葉癲癇。發(fā)作間期顯像示右側(cè)額葉血流灌注減低（箭，A、B）；發(fā)作期顯像示相應(yīng)部位血流灌注增高（箭），同時(shí)患側(cè)基底節(jié)血流灌注較發(fā)作間期亦增高（C、D）

3 討論

對于難治性癲癇，外科手術(shù)切除致癇灶是一種有效的治療方法。然而，手術(shù)能否達(dá)到預(yù)期效果取決于術(shù)前準(zhǔn)確定位致癇灶。既往研究顯示，發(fā)作期顯像對致癇灶的檢出率高于發(fā)作間期，而采用發(fā)作期+發(fā)作間期顯像的方法會進(jìn)一步提高檢出率[2,11]。為此，臨床希望獲得發(fā)作期顯像以提高定位準(zhǔn)確性。然而，由于癲癇發(fā)作的不確定性，在自然生理狀態(tài)下對于發(fā)作期進(jìn)行捕捉顯像并非易事，臨床操作也有難度[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一次顯像獲得發(fā)作期顯像的幾率較低，且對病灶檢出率亦不理想。然而，通過重復(fù)顯像不僅可增加獲得發(fā)作期顯像的幾率；同時(shí)，不同時(shí)期顯像的動(dòng)態(tài)觀察可明顯提高對病灶的檢出能力，因此認(rèn)為重復(fù)顯像是獲取發(fā)作期顯像且提高病灶檢出率的一種可行的方法。

通常在腦血流灌注顯像中致癇灶表現(xiàn)為發(fā)作期血流灌注增高，發(fā)作間期血流灌注減低。但由于不同患者的病程、致癇灶體積、發(fā)作頻率及發(fā)作時(shí)長存在差異，癲癇發(fā)作又是一種動(dòng)態(tài)變化的過程。因此，部分患者的顯像結(jié)果也呈現(xiàn)多樣化表現(xiàn)；且隨時(shí)間推移，致癇灶血流灌注變化也不盡相同。本研究發(fā)現(xiàn)，患者的發(fā)作間期顯像中致癇灶多表現(xiàn)為血流灌注減低，也有患者表現(xiàn)為放射性分布正常；而在發(fā)作期顯像中，致癇灶多表現(xiàn)為血流灌注增高，但也仍有患者表現(xiàn)為放射性分布未見異常。另外，1例單側(cè)大腦半球萎縮患者發(fā)作期也表現(xiàn)為單側(cè)半球血流灌注減低，其原因可能與病程短、發(fā)作頻率低、病灶小等因素有關(guān)。目前有關(guān)發(fā)作過后顯像缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識[13-14]。有學(xué)者認(rèn)為注射時(shí)距發(fā)作開始時(shí)間＜100 s 時(shí)，致癇灶大多表現(xiàn)為高灌注，而＞100 s 時(shí)則表現(xiàn)為低灌注。但也有研究發(fā)現(xiàn)發(fā)作后72 h 內(nèi)顯像致癇灶仍表現(xiàn)為高灌注[3]。這種差異考慮與上述原因有關(guān)；但作為癲癇發(fā)作動(dòng)態(tài)變化過程中的一部分，在影像分析中應(yīng)加以考慮。鑒于癲癇發(fā)作這一動(dòng)態(tài)過程的不確定性，結(jié)合VEEG 監(jiān)測結(jié)果判定顯像結(jié)果至關(guān)重要。而將癲癇發(fā)作不同時(shí)期的圖像進(jìn)行對比分析，通過觀察腦功能的變化情況，可以更客觀、靈敏地檢出致癇灶。

圖2 男，50歲，左顳葉癲癇。發(fā)作間期腦血流SPECT顯像示致癇灶呈血流灌注減低（A、B）；發(fā)作期顯像示血流灌注較發(fā)作間期增高，同時(shí)伴同側(cè)基底節(jié)灌注明顯增高（C、D）；發(fā)作后4 min 顯像示血流灌注低于發(fā)作期、但高于發(fā)作間期，同側(cè)基底節(jié)灌注亦較高（E、F）；箭示同一病灶在不同癲癇發(fā)作時(shí)期的表現(xiàn)

本研究結(jié)果顯示，發(fā)作期與發(fā)作間期顯像致癇灶定位準(zhǔn)確性無顯著差異，推測原因與本研究中病例數(shù)較少有關(guān)，有待今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究證實(shí)。然而，多時(shí)期動(dòng)態(tài)觀察顯著優(yōu)于單一的發(fā)作間期顯像，可使致癇灶定位準(zhǔn)確性提高至91.7%，表明通過重復(fù)顯像對照觀察不同時(shí)期腦血流灌注的變化可提高對致癇灶的檢出能力。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，部分患者在發(fā)作期或發(fā)作過后顯像中除致癇灶表現(xiàn)為血流灌注增高外，同側(cè)基底節(jié)也有灌注增高表現(xiàn)。但此種影像表現(xiàn)對致癇灶的檢出意義并不明確，有研究認(rèn)為這可能與發(fā)作時(shí)對側(cè)上肢肌張力障礙有關(guān)[15]。

目前FDG PET/CT亦可用于致癇灶定位診斷，且較SPECT具有更好的空間分辨率，有研究顯示其發(fā)作間期顯像對致癇灶的定位靈敏度可達(dá)100%[16]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)DG PET/CT所顯示的異常區(qū)域往往大于致癇灶，且無法滿足術(shù)前精確定位的需要[17]。此外，由于顯像劑18F-FDG存在腦內(nèi)攝取高峰時(shí)間相對較長的原因，而所獲得的“發(fā)作期顯像”很可能包括發(fā)作期在內(nèi)的癲癇發(fā)作動(dòng)態(tài)過程的疊加圖像，因此臨床應(yīng)用價(jià)值亦有限[18]。與FDG PET/CT比較，腦血流SPECT顯像在致癇灶定位中的主要優(yōu)勢在于藥物腦內(nèi)攝取具有良好的時(shí)間分辨性，操作相對簡便，便于進(jìn)行多次顯像，因此采用重復(fù)顯像進(jìn)行對照分析的腦血流灌注顯像值得臨床推廣。