朱偉瑋 張學(xué)軍 曹 雋 葉文松 白云松 郭 東 姚子明

早發(fā)性脊柱側(cè)凸(early-onset scoliosis，EOS)特指發(fā)生于年齡<10歲、側(cè)彎Cobb角>10°群體的脊柱畸形。相較于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸，EOS患者有更高的死亡率[1]。EOS治療的理想目標是控制脊柱畸形，同時最大限度地促進脊柱生長及胸部發(fā)育，尤其是肺發(fā)育；對于支具和(或)石膏不能控制的EOS，多采用生長棒技術(shù)治療以期達到上述目的[2]。目前治療EOS采用最廣泛的是傳統(tǒng)生長棒技術(shù)，但存在很多并發(fā)癥，其中內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥占比高，而錨定點并發(fā)癥是其中的一大原因[3-5]。為比較不同近端錨定點數(shù)量對傳統(tǒng)雙側(cè)生長棒技術(shù)治療早發(fā)性脊柱側(cè)凸的臨床療效及并發(fā)癥情況，我們收集了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院2016年1月至2020年3月采用傳統(tǒng)雙側(cè)生長棒技術(shù)治療的EOS患者的臨床資料，并進行回顧性研究。

材料與方法

一、一般資料

共33例采用傳統(tǒng)雙側(cè)生長棒技術(shù)治療的EOS患者納入本研究。按照錨定點數(shù)量不同將患者分為2組：A組，近端遠端各4個錨定點，共8個錨定點，15例；B組，近端6個錨定點，遠端4個錨定點，共10個錨定點，18例。納入標準： ①診斷為EOS； ②采用傳統(tǒng)雙側(cè)生長棒技術(shù)治療； ③隨訪時間≥2年； ④撐開次數(shù)≥2次； ⑤術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時影像學(xué)資料完整； ⑥錨定點均采用椎弓根螺釘； ⑦肌肉下置棒。排除標準： ①既往脊柱內(nèi)固定手術(shù)史； ②既往脊柱外傷史； ③采用混合生長棒技術(shù)； ④采用VEPTR技術(shù)； ⑤采用傳統(tǒng)單側(cè)生長棒技術(shù)； ⑥錨定點采用椎板鉤； ⑦皮下置棒。

二、觀察指標

記錄所有患者年齡，性別，隨訪時間，術(shù)前、末次隨訪時主側(cè)彎Cobb角，術(shù)前、末次隨訪時T1-S1高度(T1椎體上終板-S1椎體上終板之間的垂直距離)，術(shù)前、末次隨訪時冠狀面偏移(站立位全脊柱正位X線片上經(jīng)C7中點鉛垂線至骶骨正中線的水平距離)，術(shù)前、末次隨訪時影像學(xué)肩關(guān)節(jié)高度差(雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)上方軟組織影的垂直高度差)，術(shù)前、末次隨訪時胸椎后凸Cobb角(T5椎體上終板-T12 椎體下終板Cobb角)，術(shù)前、末次隨訪時矢狀面偏移程度(C7中點鉛垂線至S1椎板后上角的水平距離)。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料

A組術(shù)前平均年齡(5.3±2.0)歲，男9例，女6例，平均隨訪(3.0±0.6)年，撐開次數(shù)(2.5±0.3)次；B組，術(shù)前平均年齡(6.9±2.6)歲，男7例，女11例，平均隨訪(2.8±0.4)年，撐開次數(shù)(2.4±0.2)次；兩組患者術(shù)前年齡、不同性別例數(shù)、隨訪時間、撐開次數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪中兩組均未見脊髓損傷的病例。A組病因構(gòu)成：先天性7例，特發(fā)性5例，神經(jīng)纖維瘤病性2例，綜合征性1例。B組病因構(gòu)成：先天性6例，特發(fā)性3例，神經(jīng)纖維瘤病性6例，綜合征性3例。見表1。

二、兩組矯形參數(shù)資料

A組末次隨訪時主側(cè)彎Cobb角較術(shù)前減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(34.3±11.9)°vs.(52.4±15.5)°,P<0.05]；末次隨訪時T1-S1高度較術(shù)前增加,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(31.3±4.8)cmvs.(27.7±3.5)cm,P<0.05]；A組術(shù)前與末次隨訪時冠狀面偏移、肩關(guān)節(jié)高度差、胸椎后凸Cobb角、矢狀面偏移差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

B組末次隨訪時主側(cè)彎Cobb角較術(shù)前減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(41.5±16.4)°vs.(71.8±17.7)°,P<0.05]；末次隨訪時T1-S1高度較術(shù)前增加,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(32.0±4.5)cmvs.(27.7±3.5)cm，P<0.05]；末次隨訪時胸椎后凸Cobb角較術(shù)前減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(25.5±14.3)°vs.(43.9±24.9)°,P<0.05]；B組術(shù)前與末次隨訪時冠狀面偏移、肩關(guān)節(jié)高度差、矢狀面偏移的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

B組末次隨訪與術(shù)前時主側(cè)彎Cobb角的變化值大于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(30.3±11.8)°vs.(18.1±16.1)°,P<0.05]；B組末次隨訪與術(shù)前時胸椎后凸Cobb角的變化值大于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(18.4±25.2)°vs.(3.5±15.0)°,P<0.05]；末次隨訪與術(shù)前時T1-S1高度、冠狀面偏移、肩關(guān)節(jié)高度差、矢狀面偏移的變化值，兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

三、并發(fā)癥相關(guān)資料

A組初次手術(shù)時共植椎弓根釘120枚，錨定點120個，隨訪過程中椎弓根螺釘松動、移位、拔出20枚(20/120，16.7%)；B組初次手術(shù)時共植入椎弓根釘180枚，錨定點180個，隨訪過程中椎弓根螺釘松動、移位7枚(7/180，3.9%)；但是無一例在隨訪過程中需經(jīng)歷翻修手術(shù)。A組末次隨訪過程冠狀面嚴重失平衡1例(1/15，6.7%)，B組末次隨訪時冠狀面失平衡4例(4/18，22.22%)。A組末次隨訪時胸椎后凸在異常范圍內(nèi)2例(2/15，13.3%)，B組末次隨訪時胸椎后凸在異常范圍內(nèi)3例(3/18，16.7%)。A組異常螺釘率較B組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組末次隨訪時冠狀面失平衡率、胸椎后凸異常率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖1至圖3。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups分組例數(shù)術(shù)前年齡(x±s,歲)性別男女隨訪時間(x±s,年)撐開次數(shù)(次)A組155.3±2.0963.0±0.62.5±0.3B組186.9±2.67112.8±0.42.4±0.2統(tǒng)計量-1.9851.4600.9100.830P值- 0.0560.230 0.370 0.783

表2 A組術(shù)前、末次隨訪時參數(shù)比較(x±s)Table 2 Comparison of parameters in group A before operation and at the last follow-up(x±s)分組主側(cè)彎Cobb角(°)T1-S1高度(cm)冠狀面偏移(mm)肩關(guān)節(jié)高度差(mm)胸椎后凸Cobb角(°)矢狀面偏移(mm)術(shù)前52.4±15.527.7±3.519.7±13.511.9±6.417.5±13.618.4±15.7末次隨訪34.3±11.931.3±4.812.1±10.512.9±8.321.0±11.322.95±22.0t值-4.3765.104-1.5990.8030.8980.883P值 0.0010 0.1320.4360.3850.392

表3 B組術(shù)前、末次隨訪時參數(shù)比較(x±s)Table 3 Comparison of parameters in group B before operation and at the last follow-up(x±s)分組主側(cè)彎Cobb角(°)T1-S1高度(cm)冠狀面偏移(mm)肩關(guān)節(jié)高度差(mm)胸椎后凸Cobb角(°)矢狀面偏移(mm)術(shù)前71.8±17.726.7±4.810.6±7.918.0±11.543.9±24.924.3±17.1末次隨訪41.5±16.432.0±4.513.5±15.415.9±9.525.5±14.326.0±20.5t值-10.8977.6440.851-0.638-3.0850.311P值000.407 0.532 0.0070.759

圖1 A組患者代表，女，先天性早發(fā)性脊柱側(cè)凸，初次手術(shù)時2歲11個月，共8枚錨定點；1A、1B，術(shù)前正側(cè)位X線片；1C、1D，初次術(shù)后正側(cè)位X線片；1E、1F，末次隨訪(第2次撐開)正側(cè)位X線片，最上端螺釘松動(如圖3) 圖2 B組患者代表，男，先天性早發(fā)性脊柱側(cè)凸，初次手術(shù)時5歲10個月，共10枚錨定點；1A、1B，術(shù)前正側(cè)位X線片；1C、1D，初次術(shù)后正側(cè)位X線片；1E、1F，末次隨訪(第2次撐開)正側(cè)位X線片 圖3 螺釘松動

討 論

Bess等[3]曾分析140例行生長棒治療的早發(fā)性脊柱側(cè)凸患者，平均隨訪5年，經(jīng)歷897次生長棒延長操作，其中58%出現(xiàn)1次并發(fā)癥；單棒生長棒治療的患者(19/71，27%)因內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥而經(jīng)歷計劃外再手術(shù)的比例高于雙側(cè)生長棒治療的患者(7/69，10%)；患者初次手術(shù)時的年齡每減小1歲，并發(fā)癥的風險增加13%；皮下置棒比肌下置棒患者存在更高的傷口并發(fā)癥發(fā)生率(分別為26%，10%)，背部內(nèi)植物更突出，計劃外手術(shù)也更多；每增加1次計劃外手術(shù)，再次發(fā)生并發(fā)癥的風險增加24%。生長棒技術(shù)是治療早發(fā)性脊柱側(cè)凸患者的熱門選擇，不同種類錨定物用在治療早發(fā)性脊柱側(cè)凸患者時，均可見相關(guān)并發(fā)癥[6]。但是錨定點采用椎弓根螺釘時，不同錨定點數(shù)量對傳統(tǒng)雙側(cè)生長棒技術(shù)治療早發(fā)性脊柱側(cè)凸的臨床療效及并發(fā)癥情況仍然未知。

本研究制定了嚴格的排除標準，兩組末次隨訪時，主側(cè)彎Cobb角較術(shù)前均減小、T1-S1高度較術(shù)前均增加,差異有統(tǒng)計學(xué)意義；可見兩組方案在控制冠狀面?zhèn)葟澔麜r均有作用，且均允許脊柱適度生長。

值得注意的是，兩組術(shù)前-末次時T1-S1高度變化無差異，可見相較于常規(guī)的上下各4個錨定點，在近端增加2個錨定點，在隨訪中并未減少或限制脊柱的生長。B組末次隨訪時胸椎后凸Cobb角較術(shù)前減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義,且B組主側(cè)彎Cobb角的變化值、胸椎后凸Cobb角的變化值大于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可見B組方案對于冠狀面主側(cè)彎、矢狀面胸椎后凸的矯形力度強于A組。Helenius等[5]對107例生長棒治療的EOS研究指出，重度側(cè)彎組(平均主側(cè)彎Cobb角101°)比中度側(cè)彎組(平均主側(cè)彎Cobb角67°)的患者有更高的并發(fā)癥發(fā)生率；重度側(cè)彎組與中度側(cè)彎組每例患者平均經(jīng)歷的并發(fā)癥次數(shù)分別為2.6次和1.9次，神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率在重度側(cè)彎與中度側(cè)彎組分別為4.7%和2.8%。在EOS患者中30%存在胸椎后凸異常，這是內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥的主要危險因素，使治療期間的總并發(fā)癥風險增加3倍[7,8]。我們認為從短期隨訪結(jié)果來看，對于合并較大冠狀面主側(cè)彎，尤其是合并較大胸椎后凸畸形的患者，為了改善冠狀面?zhèn)葟?，尤其是為了改善矢狀面胸椎后凸，可以考慮近端增加2個錨定點。單純從力學(xué)角度分析，可能是由于增加了上下端的把持力后，對于脊柱縱向的支撐牽張作用增強有關(guān)。

末次隨訪時，兩組冠狀面偏移較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義；末次隨訪時兩組患者冠狀面失平衡比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義；Li等[9]也同樣指出，生長棒技術(shù)對于EOS的冠狀面平衡改善無明顯作用。值得注意的是，盡管B組術(shù)前冠狀面主側(cè)彎Cobb角、胸椎后凸Cobb角大于A組；但是末次隨訪時，A組異常螺釘(松動、移位、拔出)比例(20/120,16.7%)明顯高于B組(7/180,3.9%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；B組隨訪中無一例經(jīng)歷翻修手術(shù)。值得注意的是錨定點異常中，上端錨定點異常占比最大，達70.4%(19/27)，且主要發(fā)生在主側(cè)彎凸側(cè)的最上端錨定點。Pan等[10]指出，在生長棒治療EOS中，近端交界性后凸的發(fā)生率為28%，其中獨立危險因素是近端錨定點選擇在T2位置。這提示我們，增加錨定點數(shù)量在短期隨訪中確實能減少錨定點相關(guān)內(nèi)植物的并發(fā)癥；但是增加錨定點數(shù)量，尤其是增加上端錨定點數(shù)量時，由于近端椎弓根螺釘較細，所以相對增加了置釘難度、脊髓損傷風險；另外螺釘?shù)拈L度、直徑對于把持力也有影響。對于年齡較小，近端椎弓根發(fā)育差的EOS，也可考慮近端增加錨定點以期減少錨定點相關(guān)并發(fā)癥。因此除了增加錨定點數(shù)量，也要注意錨定點的置釘質(zhì)量，同時還要權(quán)衡錨定點的節(jié)段選擇。增加錨定點必然會增加手術(shù)費用，同時增加脊髓神經(jīng)損傷的風險，尤其是在上胸段置釘，所以我們并不主張常規(guī)增加近端錨定點數(shù)量。

綜上所述，我們認為傳統(tǒng)雙側(cè)生長棒技術(shù)治療EOS時，采用近端4個錨定點與6個錨定點均能取得冠狀面?zhèn)葟澋某C正，同時保持脊柱的生長；但是采用近端6個錨定點時可獲得更大的冠狀面主側(cè)彎矯形力度和矢狀面胸椎后凸的改善，同時錨定點相關(guān)并發(fā)癥更低。我們推薦，對于冠狀面主側(cè)彎(Cobb角>70°)，尤其是合并胸椎后凸畸形(Cobb角>40°)的EOS，可以考慮采用增加錨定點。