丁立榮,張 麗,李向華,李孟玲,徐 欣,于 娜,楊雙雙

(滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000)

糖尿病是一種常見(jiàn)代謝性病癥，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，主要與人們生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)變化及老齡化進(jìn)展加快等一系列因素有關(guān)[1-2]。由于糖尿病患者機(jī)體內(nèi)含糖量較高，為細(xì)菌生長(zhǎng)、繁殖提供了有利條件，且血管長(zhǎng)期受高血糖刺激后會(huì)出現(xiàn)糖尿病性動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管管腔狹窄及形成血栓，造成局部微循環(huán)障礙，而因組織缺血、缺氧與高血糖，糖尿病患者一旦出現(xiàn)微小創(chuàng)傷即可誘發(fā)感染，導(dǎo)致慢性傷口出現(xiàn)，進(jìn)一步加重糖尿病患者的病情。糖尿病慢性傷口感染患者受其心理狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、藥物使用、感染控制、血糖水平及年齡等多種因素影響，臨床治療難度較大，治療周期較長(zhǎng)，且易復(fù)發(fā)，因此對(duì)糖尿病慢性傷口感染患者進(jìn)行綜合評(píng)估并給予相應(yīng)護(hù)理具有十分重要的意義[3-5]。本研究觀察了綜合性評(píng)估護(hù)理模式對(duì)糖尿病慢性傷口感染患者自我管理能力及傷口愈合的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月—2020年1月在本院治療的糖尿病慢性傷口感染患者68例，均符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；傷口深度在0.5 cm以下，寬度1.4～4.7 cm，長(zhǎng)度1.3～5.3 cm。排除伴精神病癥者；合并重要臟器如肝臟、心臟等功能不全者；拒絕參與研究者；伴認(rèn)知功能障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：對(duì)照組34例，男22例，女12例；年齡43～85(62.8±8.7)歲；傷口類(lèi)型：下肢靜脈性潰瘍2例，難愈性手術(shù)切口3例，外傷性潰瘍4例，燒燙傷性潰瘍5例，壓瘡6例，糖尿病足潰瘍14例。研究組34例，男21例，女13例；年齡42～86(62.9±8.8)歲；傷口類(lèi)型：下肢靜脈性潰瘍1例，難愈性手術(shù)切口2例，外傷性潰瘍5例，燒燙傷性潰瘍6例，壓瘡5例，糖尿病足潰瘍15例。2組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性?；颊呔鶎?duì)護(hù)理知情并簽署同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(20190618)。

1.2護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理模式護(hù)理：密切觀察患者病情，常規(guī)護(hù)理創(chuàng)面，向患者及其家屬講解糖尿病慢性傷口感染相關(guān)知識(shí)，說(shuō)明需要注意的重要事項(xiàng)，囑咐患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用藥物。

1.2.2研究組 采用綜合性評(píng)估護(hù)理模式護(hù)理。

1.2.2.1綜合性評(píng)估 護(hù)理人員通過(guò)查閱糖尿病慢性傷口感染相關(guān)文獻(xiàn)資料，總結(jié)對(duì)慢性傷口愈合產(chǎn)生影響的因素，然后制定相應(yīng)量表及調(diào)查問(wèn)卷，并建立評(píng)估團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者傷口局部狀況、糖尿病情況、飲食習(xí)慣及一般狀況予以評(píng)估，并開(kāi)展生活質(zhì)量、傷口局部情況、自我效能、自我管理、社會(huì)支持及心理情況綜合性評(píng)估。

1.2.2.2認(rèn)知評(píng)估及干預(yù) 護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者的認(rèn)知水平、文化程度作出評(píng)估，針對(duì)評(píng)估結(jié)果予以個(gè)體化健康教育，向其講解糖尿病慢性傷口感染的發(fā)生機(jī)制、治療方式、傷口愈合影響因素及需要注意的事項(xiàng)等，將糖尿病慢性傷口感染健康教育手冊(cè)發(fā)放至每一位患者手中，并播放相關(guān)的影像資料，使患者了解與掌握慢性傷口愈合的影響因素，進(jìn)而糾正自身不良生活習(xí)慣、行為方式及飲食結(jié)構(gòu)；同時(shí)選用社會(huì)支持調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者的社會(huì)支持系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，向家屬講解患者疾病相關(guān)知識(shí)，調(diào)動(dòng)社會(huì)支持力量，使家屬協(xié)助醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督患者自我管理行為，并給予充分關(guān)心及支持，且護(hù)理人員每周應(yīng)定時(shí)通過(guò)電話、微信及上門(mén)等方式進(jìn)行回訪，了解其出院后情緒、血糖、飲食及運(yùn)動(dòng)等狀況，掌握病情變化。

1.2.2.3行為評(píng)估及干預(yù) 護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)行為作出評(píng)估，給予運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，向其說(shuō)明運(yùn)動(dòng)可增加體內(nèi)葡萄糖消耗量，加快糖代謝，并制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，以微汗、不覺(jué)疲乏為準(zhǔn)，每周運(yùn)動(dòng)2～3次，每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在30 min左右，如慢走、騎自行車(chē)、打太極等；同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)向患者及其家屬講解血糖監(jiān)測(cè)方式，并做好血糖監(jiān)測(cè)記錄，定期復(fù)查，嚴(yán)禁煙酒，指導(dǎo)其觀察傷口變化，確保傷口干燥、清潔，一旦出現(xiàn)敷料污染或滲液增多等不良狀況，應(yīng)第一時(shí)間更換。

1.2.2.4飲食評(píng)估及干預(yù) 護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者的血清蛋白、血糖水平與傷口生長(zhǎng)情況、消化功能、年齡、體質(zhì)量及身高作出評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果指導(dǎo)患者以適當(dāng)熱量、高維生素及高蛋白飲食為主，并制定個(gè)體化飲食清單，明確飲食數(shù)量及種類(lèi)，必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，且每周測(cè)量體質(zhì)量，根據(jù)體質(zhì)量變化調(diào)整飲食方案。

1.2.2.5心理評(píng)估及干預(yù) 護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者的焦慮、抑郁情緒進(jìn)行評(píng)估，確定負(fù)性情緒發(fā)生原因，給予針對(duì)性心理疏導(dǎo)。如針對(duì)出現(xiàn)煩躁情緒者，護(hù)理人員應(yīng)積極主動(dòng)與其溝通，多使用鼓勵(lì)性、安慰性語(yǔ)言，通過(guò)播放輕音樂(lè)等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，使其保持冷靜；而針對(duì)出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒者，可邀請(qǐng)?zhí)悄虿÷詡诟腥局委熀蠡謴?fù)良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者治療信心，打消顧慮，減輕焦慮及抑郁情緒。

1.3觀察指標(biāo) ①觀察2組護(hù)理前與護(hù)理4周后自我管理能力評(píng)分、焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分、傷口面積、壓瘡愈合評(píng)分與護(hù)理后滿意度。

1.3.1自我管理能力評(píng)分 選取自我管理活動(dòng)問(wèn)卷評(píng)估2組護(hù)理前與護(hù)理4周后自我管理能力評(píng)分，包括吸煙行為、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、用藥行為、運(yùn)動(dòng)行為、飲食行為6項(xiàng)，各項(xiàng)評(píng)分范圍為0～7分，評(píng)分越高代表代表自我管理能力越強(qiáng)。

1.3.2傷口面積、壓瘡愈合評(píng)分 測(cè)量2組護(hù)理前與護(hù)理4周后傷口面積，以患者身體橫軸測(cè)量長(zhǎng)度為寬，縱軸測(cè)量長(zhǎng)度為長(zhǎng)，傷口面積=寬×長(zhǎng)；壓瘡愈合評(píng)分包括傷口滲液量、面積、組織類(lèi)型3項(xiàng)，評(píng)分為0～17分，得分越低代表傷口愈合越好。

1.3.3焦慮和抑郁評(píng)分 選用焦慮自評(píng)量表評(píng)估焦慮狀態(tài)，表內(nèi)包含20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為4級(jí)評(píng)分，總分50～59分代表輕度焦慮，60～69分代表中度焦慮，69分以上代表重度焦慮，得分越高焦慮程度越高。選用抑郁自評(píng)量表評(píng)估抑郁狀態(tài)，表內(nèi)包含20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為4級(jí)評(píng)分，總分53～62分代表輕度抑郁，63～72分代表中度抑郁，73分以上代表重度抑郁，得分越高抑郁程度越高。

1.3.4護(hù)理滿意度 選取調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估2組患者護(hù)理滿意度，滿分100分，<60分為不滿意，60～80分為滿意，>80分為十分滿意。

2 結(jié) 果

2.12組自我管理能力評(píng)分比較 2組護(hù)理前自我管理能力評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組護(hù)理后自我管理能力各項(xiàng)評(píng)分均明顯升高(P均<0.05)，且研究護(hù)理后各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組糖尿病慢性傷口感染患者護(hù)理前后自我管理能力評(píng)分比較分)

組別例數(shù)用藥行為護(hù)理前護(hù)理后運(yùn)動(dòng)行為護(hù)理前護(hù)理后飲食行為護(hù)理前護(hù)理后研究組341.46±0.986.06±0.87①0.59±0.514.06±1.08①2.03±0.935.42±0.44①對(duì)照組341.55±1.024.23±0.94①0.55±0.492.93±0.85①2.01±0.954.67±0.48①t0.2856.3890.2533.6770.0675.151P0.778<0.0010.802<0.0010.947<0.001

2.22組傷口面積、壓瘡愈合評(píng)分比較 2組護(hù)理前傷口面積、壓瘡愈合評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組護(hù)理后傷口面積均明顯縮小(P均<0.05)，壓瘡愈合評(píng)分明顯降低(P均<0.05)；研究組較對(duì)照組護(hù)理后傷口面積更小(P<0.05)，壓瘡愈合評(píng)分更低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組糖尿病慢性傷口感染患者護(hù)理前后傷口面積、壓瘡愈合評(píng)分比較

2.32組焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分比較 2組護(hù)理前焦慮、抑郁評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組護(hù)理后焦慮、抑郁評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，且研究組較對(duì)照組護(hù)理后更低(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組糖尿病慢性傷口感染患者護(hù)理前后焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分比較分)

2.42組滿意度比較 研究組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組糖尿病慢性傷口感染患者滿意度比較 例(%)

3 討 論

糖尿病患者由于機(jī)體內(nèi)血糖水平顯著上升，導(dǎo)致其紅細(xì)胞向組織運(yùn)氧的能力減弱，且對(duì)血液嗜中性粒細(xì)胞趨化及移動(dòng)產(chǎn)生抑制，對(duì)機(jī)體殺滅細(xì)菌的能力產(chǎn)生不良影響，致使免疫力降低，因此極易出現(xiàn)皮膚軟組織感染，最終導(dǎo)致慢性傷口形成，進(jìn)一步加重糖尿病患者的病情[7-8]。糖尿病患者一旦發(fā)生慢性傷口感染，一般無(wú)法自然愈合，愈合時(shí)間長(zhǎng)，不僅會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員工作量增加，嚴(yán)重影響患者身心健康，致使其產(chǎn)生負(fù)性情緒，如焦慮、抑郁等，因此給予相應(yīng)的護(hù)理非常重要[9-10]。

綜合性評(píng)估護(hù)理模式是一種結(jié)合了多學(xué)科知識(shí)的評(píng)估模式，涵蓋了社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、護(hù)理學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)等，旨在對(duì)患者的心理狀態(tài)、生活質(zhì)量、依從性、知識(shí)水平、病史、社會(huì)支持系統(tǒng)及疾病情況等方面作出全面評(píng)估，確定對(duì)患者健康及疾病恢復(fù)產(chǎn)生影響的因素，評(píng)估其對(duì)自身健康問(wèn)題予以解決的能力及資源，在此基礎(chǔ)上制定并實(shí)施相應(yīng)的治療及護(hù)理方案[11-12]。綜合性評(píng)估護(hù)理模式可為患者提供更為全面、系統(tǒng)的評(píng)估及護(hù)理服務(wù)，包含綜合性評(píng)估與認(rèn)知評(píng)估、行為評(píng)估、飲食評(píng)估、心理評(píng)估及干預(yù)等多個(gè)環(huán)節(jié)，可明確糖尿病慢性傷口感染患者傷口愈合過(guò)程中存在的影響因素，并對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，使醫(yī)護(hù)人員在此基礎(chǔ)上制定個(gè)體化干預(yù)方案[13]。認(rèn)知評(píng)估及干預(yù)主要通過(guò)對(duì)患者的認(rèn)知水平、文化程度進(jìn)行評(píng)估，然后制定個(gè)體化健康教育方案，加深患者對(duì)自身病情與傷口愈合影響因素的認(rèn)知，糾正不良生活習(xí)慣、行為方式及飲食結(jié)構(gòu)，并囑咐家屬配合醫(yī)護(hù)工作，共同監(jiān)督患者的自我管理行為，通過(guò)隨訪實(shí)時(shí)了解病情變化[14]。行為認(rèn)知及干預(yù)主要通過(guò)對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)行為進(jìn)行評(píng)估，制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，以加快代謝，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，糾正患者不良行為，減少因不良行為對(duì)傷口愈合產(chǎn)生影響。飲食評(píng)估及干預(yù)主要通過(guò)對(duì)患者的一般情況與傷口情況進(jìn)行評(píng)估，制定個(gè)體化飲食方案，避免因飲食不當(dāng)影響傷口愈合。心理評(píng)估及干預(yù)主要通過(guò)對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行評(píng)估，明確負(fù)性情緒產(chǎn)生原因，給予針對(duì)性心理疏導(dǎo)，可有效減輕患者負(fù)性情緒，提升其醫(yī)護(hù)依從性及信心[15]。

本研究中，研究組較對(duì)照組護(hù)理后自我管理能力評(píng)分與滿意度更高，壓瘡愈合評(píng)分、焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分更低，傷口面積更小。提示綜合性評(píng)估護(hù)理模式應(yīng)用于糖尿病慢性傷口感染患者護(hù)理中可有效改善患者自我管理能力，促使傷口快速愈合，且可明顯減輕患者負(fù)性情緒，還可提升滿意度，該模式值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。