南方周末記者 黃思卓 南方周末實(shí)習(xí)生 陳潔玲

創(chuàng)新藥進(jìn)了醫(yī)保，卻經(jīng)常面臨“醫(yī)生開不出，患者用不上”的情況。圖為醫(yī)院藥房工作人員正在查看藥物存儲管理分發(fā)系統(tǒng)運(yùn)行情況。

視覺中國　?圖

★高價“救命藥”進(jìn)了醫(yī)保，醫(yī)院卻買不到，患者只能走自費(fèi)藥房購買的現(xiàn)象依然常見。被納入醫(yī)保報(bào)銷的創(chuàng)新藥在大部分醫(yī)院仍面臨落地難，“通過談判納入醫(yī)保目錄中的藥品，有的醫(yī)院進(jìn)百分之五六十、六七十，有的只進(jìn)兩三個、三四個品種”。

過去，賣藥是醫(yī)院的一個盈利項(xiàng)。2017年7月藥品零加成政策在全國實(shí)施后，賣藥變得無利可圖，醫(yī)院對新藥的揀選和引入缺乏動力。

一些經(jīng)過層層篩選、“靈魂砍價”的新藥、好藥，進(jìn)得了國家醫(yī)保目錄，卻進(jìn)不了醫(yī)院藥房，導(dǎo)致醫(yī)生沒法開，患者用不了——這一現(xiàn)實(shí)刺痛了許多人的心。

最著急的莫過于等待用藥的患者，毛毛就是其中之一。她在大二那年確診了多發(fā)性硬化（MS），這是一種罕見的脫髓鞘疾病，中國的發(fā)病率約為每年0.235/10萬人。

“罕見病患者群體中，我得這個病還算是比較幸運(yùn)的?！盡S目前尚不能治愈，但至少有藥可緩解癥狀，全球有近20種MS相關(guān)的藥物上市，國內(nèi)已獲批的有5種。

久病成醫(yī)的毛毛對進(jìn)了醫(yī)保的藥如數(shù)家珍，但她并不敢抱太大的期待，因?yàn)椤百I不到藥的情況太常見了”。自從2017年“倍泰龍”（即重組人干擾素β-1b）被納入國家醫(yī)保目錄后，目前共有4種MS藥物進(jìn)過醫(yī)保目錄（2019年“倍泰龍”續(xù)約失敗，退出醫(yī)保目錄），但患者買不到藥的消息還是屢見報(bào)端。

不單是罕見病藥物，抗腫瘤藥物、慢病藥物都存在“最后一公里”難題?！岸际乔к娙f馬過獨(dú)木橋，速度差距不會太大?！比珖f(xié)委員、中日友好醫(yī)院副院長姚樹坤告訴南方周末記者。

每年國家醫(yī)保談判所覆蓋的藥品，通常涉及癌癥、心腦血管疾病、罕見病等重大疾病治療領(lǐng)域，且多為臨床價值較高但價格相對較貴的藥品，這其中亦包含眾多1類新藥。通俗地解釋，1類新藥是境內(nèi)外均未上市的創(chuàng)新藥，它們往往是臨床急需的“救命藥”。

根據(jù)中國藥學(xué)會對1420家二、三級樣本醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2018-2019年納入國家醫(yī)保目錄的腫瘤創(chuàng)新藥，截至2020年第三季度，進(jìn)院比例僅為15%-25%。

2021年全國兩會期間，醫(yī)藥衛(wèi)生界的專家學(xué)者以及企業(yè)代表委員頻頻發(fā)言，以期能改善這個局面。

“建議從國家層面出臺政策，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)對1類新藥進(jìn)院開辟綠色通道，減免不必要的流程和限制，在各省市醫(yī)保落地后快速進(jìn)入臨床。”在2021年《關(guān)于暢通1類新藥快速準(zhǔn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)制、提高患者可及性的建議》的兩會建議中，姚樹坤如是寫道。

可望不可即的“救命藥”

瓷娃娃、漸凍人、睡美人……越來越多的人通過患者故事和社交媒體得以“看見”罕見病患者的存在，但一個冷冰冰的事實(shí)是，罕見病的藥物還是“孤兒藥”。

這類藥品數(shù)量少，覆蓋的患者規(guī)模小，一旦啟動研發(fā)就意味著高昂的成本投入。如果沒有醫(yī)保覆蓋、企業(yè)贈藥或者第三方支付，患者往往難以為繼。

2017年以前，毛毛使用的“倍泰龍”約為850元/支，隔天需注射一次，每月單是這個藥就要花12750元，接近當(dāng)年北京市職工平均月工資的2倍。

但這也無可奈何，小小一盒“倍泰龍”，5支藥放不滿一個手掌心，卻是當(dāng)時中國市場上惟一可降低多發(fā)性硬化癥發(fā)作頻率的藥。

2017年7月，國家人力資源和社會保障部公布36種醫(yī)保藥品談判結(jié)果，“倍泰龍”被納入醫(yī)保，單藥降價幅度約為30%，醫(yī)保報(bào)銷后患者實(shí)際每年僅需承擔(dān)3萬余元。

毛毛至今都記得那時喜悅的心情，不過“沒想到進(jìn)醫(yī)保只是第一步，后面還有很長的路要走”。

到了2018年3月1日新版醫(yī)保目錄執(zhí)行的時候，毛毛才發(fā)現(xiàn)自己看病的三甲醫(yī)院根本沒有“倍泰龍”。

“我的醫(yī)生感到很為難，確實(shí)他們醫(yī)院沒有這個藥，醫(yī)生也無能為力?！苯辜钡拿码娺@家醫(yī)院的藥房和相關(guān)行政人員，“都回復(fù)我醫(yī)院確實(shí)沒進(jìn)這個藥”。

毛毛不肯放棄，試圖去北京其他三甲醫(yī)院碰碰運(yùn)氣?！白詈笈芰瞬幌?家醫(yī)院，終于在東城區(qū)某三甲醫(yī)院買到了”。

2021年3月8日，一直關(guān)注創(chuàng)新藥落地問題的姚樹坤對南方周末記者表示，據(jù)他調(diào)研來看，被納入醫(yī)保報(bào)銷的創(chuàng)新藥在大部分醫(yī)院仍面臨落地難，醫(yī)院與醫(yī)院之間差距較大，“通過談判納入醫(yī)保目錄中的藥品，有的醫(yī)院進(jìn)百分之五六十、六七十，有的只進(jìn)兩三個、三四個品種”。

抗腫瘤明星藥PD-1同樣面臨可望而不可即的困境。腫瘤患者服務(wù)平臺“咚咚腫瘤科”曾針對全國26個省份的腫瘤患者發(fā)起過一項(xiàng)調(diào)研，353份調(diào)查問卷中，62%的受訪者反映醫(yī)生處方的PD-1在醫(yī)院買不到，影響在院內(nèi)使用。

“高價‘救命藥進(jìn)了醫(yī)保，醫(yī)院卻買不到，只能到自費(fèi)藥房購買的現(xiàn)象依然常見，甚至有許多1類新藥亦列其中，使得‘救命藥納入醫(yī)保形同虛設(shè)、醫(yī)保談判走了過場?！?021年的全國兩會上，姚在遞交的建議中寫道。

“戰(zhàn)士”拿不到“武器”

一款藥物進(jìn)入國家醫(yī)保目錄，就像頭頂了一頂沉重的皇冠，獲得了專家的廣泛認(rèn)可，卻不意味著接下來的路都是坦途。

一般來說，藥物進(jìn)入國家醫(yī)保目錄后，國家醫(yī)保局會和國家衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布文件，要求各省市強(qiáng)制掛網(wǎng)并更新價格，接著，各家醫(yī)院需要召開藥事管理委員會（以下簡稱藥事委員會）會議，藥事委員會專家討論和審批后，這種藥才能進(jìn)院。

醫(yī)院內(nèi)部的討論和審批往往需要大約半年的“磨合期”?！澳ズ掀凇苯Y(jié)束后，藥物能否妥妥落進(jìn)院、到達(dá)患者手里，還是一個未知數(shù)。

姚樹坤將之形容為“戰(zhàn)士看到了武器卻拿不到”，“醫(yī)生肯定是很著急的，他們知道明明有些藥效果非常好，用不上的病人也很著急”。

姚樹坤介紹，藥事委員會開會的頻率，決定著新藥進(jìn)入醫(yī)院藥房的快慢程度。但目前大部分醫(yī)院召開藥事會的頻率很低，一般一年一次或半年一次。而國家醫(yī)保目錄每次談判的有效期為2年，部分談判藥品還未順利進(jìn)院，就已過了談判協(xié)議期。

藥事委員會是醫(yī)院監(jiān)督和指導(dǎo)自身科學(xué)管理藥品、合理用藥的機(jī)構(gòu)，通常由主管院長、藥學(xué)部門及有關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成，評審引進(jìn)醫(yī)院的新藥是其主要工作之一。

每年國家醫(yī)保談判所覆蓋的藥品，通常涉及癌癥、心腦血管疾病、罕見病等重大疾病治療領(lǐng)域。如果這些藥最終無法進(jìn)院，對患者而言是重大打擊。

3月4日，全國人大代表、恒瑞醫(yī)藥董事長孫飄揚(yáng)在由24家協(xié)（學(xué)）會主辦的“聲音·責(zé)任”醫(yī)藥衛(wèi)生界代表委員座談會上談到準(zhǔn)入慢問題時指出，藥物在國家醫(yī)保談判時已經(jīng)經(jīng)過了很多專家的層層把關(guān)，定價也比較合適了，“能不能直接進(jìn)入醫(yī)院？　就不要再額外一層層的（審批）。藥店是不是也能開放醫(yī)保報(bào)銷，跟醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷待遇一樣？”

一些醫(yī)院也在試圖摸索別的落地進(jìn)院途徑。以中日友好醫(yī)院的臨時采購制度為例，有的適應(yīng)癥的病人如果特別需要某種藥物，科室可向藥學(xué)部申請臨采，但采購量不會太大。

姚樹坤告訴南方周末記者，一般進(jìn)入臨采的藥物如果在臨床應(yīng)用上效果理想，后期正式的準(zhǔn)入速度就會加快?！暗傮w來說，公立醫(yī)院進(jìn)新藥的速度還是太慢了?！?/p>

醫(yī)院缺乏動力

過去，政策默許醫(yī)院可以在采購價的基礎(chǔ)上加價15%銷售藥品，賣藥本身對于醫(yī)院是個盈利項(xiàng)。而2017年7月藥品零加成政策在全國實(shí)施后，賣藥變得無利可圖。

取消藥品加成的初衷是取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”、解決公眾反映強(qiáng)烈的“看病貴”問題，但實(shí)際上，原本15%的藥品加成不完全是醫(yī)院的利潤，包括藥物轉(zhuǎn)運(yùn)、儲存，專業(yè)藥學(xué)人員給患者提供用藥指導(dǎo)，都需要成本。

“藥品零加成政策實(shí)施后，醫(yī)院對新藥的揀選、引入缺乏動力。”全國人大代表、武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長毛宗福在其兩會建議中指出，“即使醫(yī)院藥事委員會通過了，一些創(chuàng)新藥用量少，儲存保管運(yùn)營成本高，在藥品零差率政策下，醫(yī)院要賠本?！?/p>

“藥學(xué)人員的專業(yè)服務(wù)沒有回報(bào)，這是非常不合理的?！币淅ぴ谇皫啄甑膬蓵岚钢刑岢觯Ｍ鲈O(shè)藥事服務(wù)費(fèi)。2021年的全國兩會上，他再次提出這項(xiàng)建議。

盡管醫(yī)保談判后降價不少，但創(chuàng)新藥普遍屬于高值品種。國家雖有“進(jìn)入國家醫(yī)保目錄的藥品不占藥占比（注：藥品占總費(fèi)用的比例）、不受總額限制”的規(guī)定，但一個地區(qū)的醫(yī)保支付總額有限，這種壓力會層層傳導(dǎo)到醫(yī)院，醫(yī)院勢必對高價藥的使用變得非常敏感。

毛毛就遇到過醫(yī)生給患者開藥，卻被扣錢的情況，“（我）將心比心也能理解，醫(yī)生有時候不愿開藥確實(shí)是有困難”?，F(xiàn)在，毛毛就醫(yī)的醫(yī)院醫(yī)生最多一次只能給她開7-10天的藥量。“而且由于一些政策限制，我們MS患者要想拿藥只能住院?！?/p>

姚樹坤認(rèn)為，其中最大的問題在于政策慣性，醫(yī)院長期受到各種制約后不夠靈活，“我特別希望隨著放管服力度的不斷加大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以松綁”。

“最后一公里”，創(chuàng)新藥仍待闖關(guān)

買藥之路曲折，這不是毛毛一個人的遭遇，她從各地MS患者處了解到，幾乎所有人都有類似的經(jīng)歷。

2021年3月1日起，2020年國家醫(yī)保藥品目錄開始全面執(zhí)行，這次新納入了七種罕見病治療藥物，其中有兩種是治療MS的藥物。這些罕見病的患者們也在期待，他們不要復(fù)制MS患者購買“倍泰龍”時的曲折之路。

全國政協(xié)委員、北京醫(yī)學(xué)會罕見病分會主任委員丁潔在接受南方都市報(bào)采訪時表示，這類高值藥不適宜在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一醫(yī)療保障政策、統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，所以建議各省針對本省患者情況、本省基金條件，對罕見病用藥保障機(jī)制進(jìn)行探索，實(shí)行省級醫(yī)保統(tǒng)籌。

在2021年全國兩會上，針對“最后一公里”難題，毛宗福帶來的建議是建立創(chuàng)新藥“定點(diǎn)醫(yī)院”“醫(yī)保處方醫(yī)師”和“醫(yī)保定點(diǎn)藥店”制度，方便處方流轉(zhuǎn)和患者購藥取藥。同時，他建議國家醫(yī)保局在談判時，不光要談價格，也要談采購量，給予創(chuàng)新藥較為明確的市場預(yù)期。

一些地方開創(chuàng)性的探索，引起了多方關(guān)注。在上海瑞金醫(yī)院，自2018年起，一旦創(chuàng)新藥通過國家醫(yī)保談判，在上海醫(yī)保落地前，瑞金醫(yī)院即組織臨床專家遴選所需藥品，直接進(jìn)院。

但姚樹坤對于大面積推廣“瑞金模式”并不樂觀。在他看來，除了醫(yī)院有財(cái)務(wù)壓力、藥占比考核和藥事委員會不能及時召開外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)品規(guī)數(shù)量限制也是一個重要的制約因素。

“醫(yī)院不可能進(jìn)大量新藥，多地衛(wèi)健委對公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)中，對藥品品規(guī)限制都有明確規(guī)定：三級醫(yī)院≤1500個；二級醫(yī)院≤1200個?！币φJ(rèn)為，這個規(guī)定已不符合新時代的醫(yī)療發(fā)展規(guī)律，創(chuàng)新藥想進(jìn)來，就必須將已有的其他藥品“踢出”，這樣一來直接制約了新藥的入院使用。

事實(shí)上，對于國家醫(yī)保談判藥品的“最后一公里”難題，國家衛(wèi)健委曾發(fā)文明確指出，醫(yī)院不得以醫(yī)保費(fèi)用總控、“藥占比”、藥品品種數(shù)量限制等為由，影響談判藥品的供應(yīng)保障和合理用藥需求，并將“國家醫(yī)保談判準(zhǔn)入藥品配備使用情況”作為醫(yī)院考核指標(biāo)之一。

但現(xiàn)實(shí)情況是，除了四川等少數(shù)地區(qū)，全國絕大部分醫(yī)院均未落實(shí)上述新規(guī)?！皻w根結(jié)底，醫(yī)保政策不利于這些創(chuàng)新藥進(jìn)醫(yī)院，而醫(yī)院必須找到自己的生存之道，將這些納入醫(yī)保報(bào)銷的創(chuàng)新藥踢出醫(yī)院是最重要而簡單的方法之一?！币晃换鶎有l(wèi)健局官員向南方周末記者解釋。

自2019年起，四川省醫(yī)保局便對國家醫(yī)保談判中價格昂貴、用藥人群特定、用藥資金比較明確的藥品實(shí)行單行支付，不分門診住院，不計(jì)起付線，直接由醫(yī)療保險基金按一定比例支付。目前，四川省已將88個“國談藥品”納入了單行支付管理范疇。

作為MS患者群體中的一員，毛毛期待更多特殊政策能夠惠及罕見病群體，讓“救命藥”不罕見。

（文中毛毛為化名）