文、圖／贛浙國華信豐電廠 曾輝 穆寶林 李亞康 華能井岡山電廠 章斌

事故經(jīng)過

某某建設(shè)公司負責(zé)某電廠6號機組汽水閥門檢修項目，該檢修項目現(xiàn)場負責(zé)人周某發(fā)現(xiàn)檢修現(xiàn)場缺少施工用橡膠墊，回想在5號爐爐頂處可能還有多余的橡膠墊，在未向電廠現(xiàn)場項目監(jiān)護人報告的情況下，擅自帶領(lǐng)外來人員黃某進入正在運行的5號機組區(qū)域，越過用腳手架搭設(shè)且有“設(shè)備運行禁止入內(nèi)”“嚴(yán)禁跨越”“危險區(qū)域 禁止長時間停留”警示標(biāo)志的隔離圍欄，進入5號爐爐頂大罩保溫層頂部到鋼跳板上取橡膠墊，同時交代黃某跟著自己走。周某將大的橡膠墊交給黃某后繼續(xù)去拿其它幾塊小橡膠墊，轉(zhuǎn)身發(fā)現(xiàn)黃某走錯方向，走出鋼跳板，踏上爐頂大包，大包頂板突然塌陷，黃某連同手中橡膠墊一起掉入爐頂大包。周某電話告知某某建設(shè)公司項目經(jīng)理丁某，丁某到達現(xiàn)場后確認無法施救，考慮到業(yè)務(wù)關(guān)系，準(zhǔn)備自行處理，未及時向電廠匯報。

15小時后，某某建設(shè)公司負責(zé)人王某向電廠報告其單位一名現(xiàn)場作業(yè)人員（黃某，63歲）失蹤（后經(jīng)查實此人為無證進入的外來人員）。電廠組織人員在6號機組檢修區(qū)域?qū)ふ?，未果。后?jīng)反復(fù)詢問某某建設(shè)有限公司現(xiàn)場負責(zé)人周某，周某才將實際情況向電廠進行了報告。根據(jù)周某反映的情況，電廠隨后在5號爐爐頂大包上發(fā)現(xiàn)有一塌陷坑，初步判斷黃某可能落入正在運行中的5號鍋爐爐頂大包內(nèi)。爐頂大包上下落差7.7米，溫度約600度，機組運行時無法進行搜救工作，電廠緊急與調(diào)度溝通后立即停運5號機組，鍋爐進行強制冷卻。在鍋爐冷卻具備條件后，在5號鍋爐爐頂大包底部發(fā)現(xiàn)黃某遺體。

事故樹方法分析

事故樹分析方法是以人們對從結(jié)果推斷可能原因的思維方法為基礎(chǔ)而發(fā)展起來的分析方法，只抓住一個特殊的事故進行原因分析，而不論這一事故是否真正發(fā)生，通過一整套科學(xué)有效的方法找出對事故發(fā)生起作用的基本原因。為全面分析此次事故發(fā)生的原因，采用事故樹分析方法對此次事故進行全面剖析。

首先確定本次分析對象（頂上事件）為“作業(yè)人員落入爐頂大包”。

圖1 工作人員落入爐頂大包的事故樹

以“落入爐頂大包”為頂上事件，從頂上事件開始，采用推演分析方法，逐級往下找出原因事件，直至找到最基本的原因事件為止。根據(jù)推演分析用相應(yīng)的邏輯符號標(biāo)識出來，得到了事故樹圖，如圖1所示，其中“圓圈”代表基本事件；“方框”代表事件；“·”代表與邏輯，即同時發(fā)生則導(dǎo)致上一級事件發(fā)生；“+”代表或邏輯，即任一發(fā)生即可導(dǎo)致上一級事件發(fā)生。根據(jù)圖1得到了基本事件X1-X10，如表1所示。

由圖1的事故樹可以統(tǒng)計得到28個可導(dǎo)致頂層事件發(fā)生的最小割集，所謂割集是指事故樹的基本事件集合，當(dāng)這些基本事件同時發(fā)生時頂層事件必然發(fā)生，而最小割集是指割集中所含的基本事件去除任意一個，割集則不再成立，頂層事件也就不再發(fā)生。由于最小割集數(shù)量較多，文中就不再一一列出?，F(xiàn)就事故中已知的情節(jié)尋找事故發(fā)生的基本事件，可以得出：

運行機組的爐頂留有檢修用的橡膠墊，說明電廠管理松懈，屬于基本事件X6；檢修機組的作業(yè)人員進入運行機組，說明電廠勞動組織不當(dāng)，屬于基本事件X7；作業(yè)人員無視警示標(biāo)志翻越欄桿，說明企業(yè)安全培訓(xùn)不足，屬于基本事件X8；現(xiàn)場負責(zé)人周某未向黃某說明爐頂?shù)奈ｋU因素，安全交底不清，屬于基本事件X9；黃某年齡63歲在現(xiàn)場作業(yè)，說明某某建設(shè)公司違法用工，屬于基本事件X10。

由于事故概況中無法得知鍋爐爐頂大包塌陷的原因，因此在不考慮爐頂質(zhì)量是否合格的情況下，基于已有的基本事件分析頂層事件發(fā)生可能性。簡單統(tǒng)計可以得出，在全部28個最小割集中，包含X6/X7/X8/X9/X10的最小割集有24個。占全部最小割集總數(shù)的85.7%，由此可見頂層事件的發(fā)生已經(jīng)成為大概率事件。

事故對策

依據(jù)海因里希法則，每發(fā)生一起人身傷亡事件的背后，有29起未遂事件，而在這29起未遂事件背后，又有300次不安全行為，每一次事故發(fā)生都是從不易發(fā)覺的細微處開始的。結(jié)合上述事故樹可見該電廠存在很大的問題，若不加以改正，人身傷害事件必然再次發(fā)生。為杜絕此類事故，應(yīng)當(dāng)從以下幾點進行改進。

（1）外包隊伍安全納入本單位管理。外包隊伍具有整合優(yōu)勢資源、降低生產(chǎn)成本等優(yōu)勢，但是另一方面外包隊伍人員流動大、安全素質(zhì)較低，不利于企業(yè)的安全生產(chǎn)管理。本案例中外來人員隨意進入到電廠的工作現(xiàn)場從事檢修作業(yè)，充分暴露了電廠方在外包隊伍安全管理中的缺位。企業(yè)必須認識到外包隊伍安全管理的薄弱之處，在安全上應(yīng)當(dāng)將外包隊伍人員納入本單位的教育和管理，堅決杜絕以包代管甚至包而不管的現(xiàn)象。

表1 事故樹基本事件

（2）對外包作業(yè)人員進行有針對性的安全教育培訓(xùn)工作。電廠包括其他的工業(yè)企業(yè)，在生產(chǎn)現(xiàn)場危險點眾多，對于很多短工期的外包作業(yè)人員，全面掌握電廠的全部工藝流程和危險源是不現(xiàn)實的，因此應(yīng)當(dāng)在最初的三級安全教育中進行有針對性的教育培訓(xùn)，明確作業(yè)人員允許和禁止活動的范圍，制定與其工作內(nèi)容相對應(yīng)的出入作業(yè)現(xiàn)場路線。對外包隊伍的負責(zé)人和安全管理人員除必須確保持證上崗?fù)?，還要加強法律制度培訓(xùn)，決不允許出現(xiàn)事故謊報瞞報、不報遲報的現(xiàn)象。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度。工作票制度是保障電力生產(chǎn)安全的基石。規(guī)程要求檢修作業(yè)結(jié)束時工作負責(zé)人要全面檢查并組織清掃整理工作現(xiàn)場，并且工作許可人應(yīng)和工作負責(zé)人共同到現(xiàn)場驗收，檢查設(shè)備狀況、有無遺留物品、是否清潔等。本案例檢修施工現(xiàn)場缺少橡膠墊就已開工，工作票許可手續(xù)不規(guī)范；而爐頂卻留有上一次檢修中的橡膠墊，工作票終結(jié)手續(xù)未執(zhí)行，充分表明電廠在工作票執(zhí)行中流于表面，并未嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度。在工作票制度的執(zhí)行過程中，總是聽到工作票合格率100%的表述，然而實際工作票的動態(tài)執(zhí)行中，合格率值得懷疑。對每一項工作任務(wù)每一張工作票都應(yīng)該認真對待，不可貪圖省事敷衍辦票過程。