張江濤，李啟義，常守亞

［河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）膝部損傷三科，河南洛陽471002］

傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺骨折合并前交叉韌帶脛骨止點撕脫時內(nèi)固定牢靠，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后粘連重的缺點，與之相比，關(guān)節(jié)鏡輔助下操作大大減輕了手術(shù)本身帶來的創(chuàng)傷，更利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉［1］。但有學(xué)者認(rèn)為在遠(yuǎn)期預(yù)后方面鏡下手術(shù)與開放手術(shù)并無顯著差異［2］。本研究對66例SchatzkerⅠ、Ⅳ型脛骨平臺骨折合并前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）脛骨止點撕脫患者進(jìn)行隨訪，比較了傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)的效果，總結(jié)了關(guān)節(jié)鏡的術(shù)中要點，為臨床操作提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲且＜75歲；（2）單側(cè)膝關(guān)節(jié)閉合性骨折，骨折時間＜3周；（3）MRI或CT下診斷為脛骨平臺骨折，SchatzkerⅠ、Ⅳ型，關(guān)節(jié)面移位≥2 mm，合并ACL脛骨止點撕脫骨折［3］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；（2）合并神經(jīng)或血管損傷的患者；（3）合并骨囊腫、骨纖維瘤或骨巨細(xì)胞瘤等可導(dǎo)致病理性骨折的疾??；（4）合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥或其他手術(shù)禁忌證的患者。

1.2 一般資料

2018年1月～2019年1月，共66例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果分為兩組，兩組術(shù)前一般資料見表1，兩組在性別構(gòu)成、年齡、損傷至手術(shù)時間、骨折類型的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意，所有患者對研究知情并簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

鏡下組：患者仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，于前外側(cè)和內(nèi)側(cè)高位入口，置入關(guān)節(jié)鏡與器械，探查骨折情況。在透視和鏡下撬拔復(fù)位骨折，由內(nèi)向外打入2枚導(dǎo)針臨時固定，透視確定骨折復(fù)位滿意。分別于釘尾處行5 mm小切口，套筒保護(hù)下沿導(dǎo)針用空心鉆擴(kuò)孔，擰入2枚空心螺釘，長度達(dá)對側(cè)皮質(zhì)骨，必要時增加經(jīng)皮內(nèi)側(cè)或外側(cè)支撐鋼板固定，即鋼板置于內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶淺面，相互之間保留1 mm左右的間隙，避免擠壓內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶，完成對脛骨平臺骨折的固定。改變體位為患肢屈曲90°，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2.0 cm左右作約2.5 cm縱切口，顯露骨皮質(zhì)。在鏡下置入前交叉韌帶導(dǎo)向器，分別于關(guān)節(jié)內(nèi)定位脛骨髁間棘骨折塊的內(nèi)側(cè)與外側(cè)2 mm處，關(guān)節(jié)外定位于脛骨近端前側(cè)，間隔2 cm打入2枚導(dǎo)針，鉆出直徑2 mm的骨道。利用過線器將聚乙烯縫線縫合前交叉韌帶根部后約1/3處，縫線兩端打結(jié)，在ACL根部形成領(lǐng)帶結(jié)狀結(jié)構(gòu)。分別將縫線兩端覆蓋骨折塊，經(jīng)內(nèi)、外側(cè)骨道導(dǎo)出至脛骨近端前側(cè)，收緊縫線兩端，鏡下確認(rèn)髁間棘骨折塊復(fù)位滿意，打結(jié)固定。縫合切口。

開放組：體位及麻醉方式同鏡下組。自髕骨上段至脛骨前外側(cè)行15 cm左右的切口，切開關(guān)節(jié)囊，顯露脛骨髁間棘與平臺，及脛骨近端。撬拔復(fù)位平臺骨折，點式復(fù)位鉗臨時固定，橫向打入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擰入空心螺釘固定，必要時增加外側(cè)或內(nèi)側(cè)L型支撐鋼板固定。直視下復(fù)位脛骨髁間棘骨折，于ACL根部縫合，交縫線覆蓋骨折塊，將縫線兩端經(jīng)內(nèi)、外側(cè)骨道引至關(guān)節(jié)外脛骨前側(cè)，打結(jié)固定。

預(yù)防使用抗生素至術(shù)后48 h，于術(shù)后6 h開始予低分子肝素鈉2 125 U，皮下注射，1/d，定期監(jiān)測凝血功能，不常規(guī)使用止血藥。麻醉蘇醒后即指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌肌力及主動踝泵訓(xùn)練，術(shù)后第1 d在支具保護(hù)下行患肢主動直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后第2 d傷口換藥后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)自然彎曲練習(xí)，術(shù)后第4 d起在支具保護(hù)下（膝關(guān)節(jié)制動于伸直位）扶雙拐下床活動，患肢不負(fù)重，術(shù)后7周逐漸開始行負(fù)重鍛煉。

1.4 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。開始行走時間、完全負(fù)重活動時間、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）［4］、特種外科醫(yī)院 （hospital for special surgery,HSS）功能評分及膝伸屈活動度（range of motion,ROM）評價臨床結(jié)果［5］。行影像檢查，根據(jù)Rasmussen影像解剖學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)評定骨折復(fù)位［6］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利手術(shù)，無嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥。兩組圍手術(shù)期資料見表2，兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），鏡下組在切口長度、術(shù)中出血量及住院時間方面均顯著優(yōu)于開放組（P＜0.05）。隨著時間延長，兩組疼痛VAS評分均顯著下降（P＜0.05）；術(shù)后1 d及7 d時鏡下組疼痛VAS評分均顯著小于開放組（P＜0.05）。術(shù)后鏡下組有2例，開放組有5例出現(xiàn)切口延遲愈合，經(jīng)換藥，抗炎等處理后均愈合，其余患者切口均為I期愈合；兩組患者均未出現(xiàn)癥狀性血栓、深部感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況（±s）與比較

images/BZ_32_240_862_568_985.pngimages/BZ_32_568_862_775_985.pngimages/BZ_32_775_862_1042_985.pngimages/BZ_32_1042_862_1219_985.pngimages/BZ_32_240_1059_568_1132.pngimages/BZ_32_568_1059_775_1132.pngimages/BZ_32_775_1059_1042_1132.pngimages/BZ_32_1042_1059_1219_1132.pngimages/BZ_32_240_1205_568_1279.pngimages/BZ_32_568_1205_775_1279.png9.61±1.82 98.73±13.43images/BZ_32_775_1205_1042_1279.png15.23±2.32 168.46±24.37images/BZ_32_1042_1205_1219_1279.png＜0.001＜0.001images/BZ_32_240_1352_568_1645.png切口長度（cm）術(shù)中出血量（ml）疼痛VAS評分（分）images/BZ_32_568_1352_775_1645.pngimages/BZ_32_775_1352_1042_1645.pngimages/BZ_32_1042_1352_1219_1645.png

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者獲隨訪12～27個月，平均（16.52±3.72）個月。隨訪期間未出現(xiàn)再次損傷、膝疼痛加重等不良事件。

兩組患者隨訪資料見表3，鏡下組開始行走時間和完全負(fù)重活動時間均顯著早于開放組（P＜0.05）。隨著時間推移，兩組患者的HSS評分和膝伸屈ROM均顯著增加（P＜0.05）。術(shù)后1、6個月及末次隨訪時鏡下組HSS評分和伸屈ROM均顯著高于開放組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_32_1324_420_1707_541.pngimages/BZ_32_1707_420_1915_541.pngimages/BZ_32_1915_420_2161_541.pngimages/BZ_32_2161_420_2311_541.pngimages/BZ_32_1324_611_1707_1381.png開始行走時間（d）images/BZ_32_1707_611_1915_1381.png4.31±0.52 5.62±0.80＜0.001images/BZ_32_1915_611_2300_1381.pngimages/BZ_32_2161_611_2311_1381.png

2.3 影像評估

兩組患者術(shù)后影像所示骨折復(fù)位質(zhì)量Rasmussen評分見表4，鏡下組骨折復(fù)位質(zhì)量顯著優(yōu)于開放組（P＜0.05）。至末次隨訪時，兩組患者骨折均愈合，未見內(nèi)固定物松動、斷裂。鏡下組典型病例見圖1。

表4 兩組骨折復(fù)位質(zhì)量Rasmussen評級［例（%）］與比較

圖1 患者，男，37歲，右側(cè)脛骨平臺骨折合并前交叉韌帶脛骨止點撕脫，行關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)技術(shù)治療 1a,1b:術(shù)前正側(cè)位X線片示右側(cè)脛骨平臺SchatzkerⅣ型骨折 1c,1d:術(shù)前MRI示前交叉韌帶脛骨止點撕脫 1e,1f:術(shù)后正側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置良好，解剖復(fù)位滿意

3 討論

脛骨平臺骨折的手術(shù)目的在于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和下肢正常力線，同時最大程度使關(guān)節(jié)面得到平整的解剖復(fù)位［7］。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)療效確切，但存在組織創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多的缺點［8-9］。膝關(guān)節(jié)周圍組織薄弱，血運易受到干擾，同時腘窩血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中容易損傷［10］。因此，手術(shù)還應(yīng)盡量減少軟組織損傷，避免重要血管神經(jīng)受損［11］。此外，部分患者同時合并前交叉韌帶損傷，嚴(yán)重者脛骨止點撕脫，但切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)視野局限，暴露骨折端后術(shù)者往往偏重于處理骨折的固定從而忽視對前交叉韌帶損傷的處理，嚴(yán)重影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［12］。

與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)具備以下4點優(yōu)勢：視野清晰，為術(shù)者提供了更加準(zhǔn)確的骨折形態(tài)，對平臺塌陷的程度、面積，以及韌帶、半月板等結(jié)構(gòu)的損傷情況進(jìn)行正確判斷［13］；符合微創(chuàng)理念，關(guān)節(jié)鏡下操作對組織的創(chuàng)傷小，利于患者早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，降低了術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、粘連的風(fēng)險［14］；可觀察到傳統(tǒng)切開復(fù)位時肉眼無法看到的區(qū)域，以及影像學(xué)檢查無法顯示的關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，大大降低了漏診率；關(guān)節(jié)鏡對內(nèi)固定物的安置起到監(jiān)視作用，可減少術(shù)中C型臂X線機(jī)的使用次數(shù)。本次研究的對象為SchatzkerⅠ、Ⅳ型脛骨平臺骨折合并前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，骨折移位輕，穩(wěn)定性較好，從結(jié)果來看，鏡下組在切口長度、術(shù)中出血量及住院時間方面均小于開放組。術(shù)后1 d及7 d時鏡下組疼痛VAS評分均小于開放組。鏡下組開始行走時間和完全負(fù)重活動時間均早于開放組，術(shù)后HSS評分和伸屈ROM高于開放組，整體療效優(yōu)于開放組。本研究與Siegler［15］等研究的結(jié)果一致，充分證實了關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢。

在行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中，作者總結(jié)了以下要點：鏡頭插入后，在探查過程中避免腔內(nèi)壓力過高，否則灌注液過多可進(jìn)入小腿肌間隔，患者麻醉清醒后表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛，灌注液自行吸收較慢，對早期行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練造成影響；檢查關(guān)節(jié)內(nèi)情況時，若為獲得良好視野需要內(nèi)外翻關(guān)節(jié)，應(yīng)先進(jìn)行內(nèi)固定，避免因操作導(dǎo)致脛骨平臺骨折移位加重；內(nèi)固定完成后可以使用關(guān)節(jié)鏡確認(rèn)螺釘位置是否處在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，從而減少C型臂X線機(jī)的使用次數(shù)。本次研究的主要不足在于研究例數(shù)較少，Schatzker分型局限，隨訪時間偏短，因此關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)治療是否可應(yīng)用于所有Schatzker分型的脛骨平臺骨折合并前交叉韌帶脛骨止點撕脫患者仍需大樣本、隨訪時間長的臨床研究加以證實。