王良銘，黃念來(lái)，張小路，吳世強(qiáng)，柯慶峰

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院關(guān)節(jié)外科/創(chuàng)傷骨科，福建泉州362000）

脛骨平臺(tái)為膝關(guān)節(jié)的重要承重結(jié)構(gòu)，為骨折的好發(fā)部位，脛骨平臺(tái)骨折好發(fā)于青壯年男性，可由直接或間接暴力所致。其中復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折為脛骨平臺(tái)骨折中最復(fù)雜、最嚴(yán)重的類(lèi)型，主要為高能量致傷，可出現(xiàn)軟組織損傷、脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)分離、關(guān)節(jié)面塌陷及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置破壞等復(fù)雜表現(xiàn)［1］。目前復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療難度較大，其治療在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及韌帶完整性，保持膝關(guān)節(jié)活動(dòng)［2］。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的首選治療方式，但目前有關(guān)手術(shù)入路的選擇缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。理想的手術(shù)入路不僅能夠直接顯露骨折部位，便于術(shù)中骨折復(fù)位及內(nèi)固定物置入，且能降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［3］。傳統(tǒng)前外側(cè)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定雖可起到不錯(cuò)的效果，但術(shù)中需廣泛切開(kāi)暴露軟組織，增加脛骨平臺(tái)骨折面積，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。吳楚等［4］研究認(rèn)為，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折經(jīng)前外側(cè)入路無(wú)法充分顯露骨折塊，固定效果不甚理想。近年來(lái)有研究表明［5］，改良前外側(cè)入路能夠充分顯露脛骨平臺(tái)骨折面，在直視下復(fù)位，取得了良好的效果。本研究主要探討改良前外側(cè)入路在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的可行性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合脛骨平臺(tái)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，為SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折［6］；（2）有手術(shù)適應(yīng)證，接受鋼板螺釘內(nèi)固定；（3）凝血功能正常；（4）年齡23～65歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并患側(cè)下肢血管、神經(jīng)損傷；（2）嚴(yán)重原發(fā)性疾病，存在其他手術(shù)禁忌證；（3）膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或其他膝關(guān)節(jié)疾??；（4）開(kāi)放性脛骨平臺(tái)骨折，病理性骨折。

1.2 一般資料

回顧性分析2014年1月～2018年1月在本院接受治療的120例脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料，所有患者依據(jù)入院先后順序，其中，2014年1月～2016年3月的60例患者為傳統(tǒng)組，2016年4月～2018年1月的60例患者為改良組，兩組患者術(shù)前一般資料見(jiàn)表1，兩組一般資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究均得到患者知情同意，且經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

改良組：切口于膝關(guān)節(jié)后外側(cè)關(guān)節(jié)上5 cm處開(kāi)始，于肱二頭肌肌腱延伸至遠(yuǎn)端，于腓骨小頭處向前橫形，使其弧形跨過(guò)Gerdy結(jié)節(jié)，至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)1 cm，并向遠(yuǎn)端延伸，全長(zhǎng)約15 cm（圖1c）。將髁脛束背側(cè)面切開(kāi)，在Gerdy結(jié)節(jié)處將遠(yuǎn)端纖維束分離。膝關(guān)節(jié)保持屈曲位，于腓骨小頭上方向后剝離髂脛束。將外側(cè)關(guān)節(jié)囊及半月板下方和脛骨平臺(tái)間板脛韌帶切開(kāi)，將外側(cè)半月板抬高。將外側(cè)副韌帶及腘肌腱向后牽拉，將下肢伸直牽拉，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋、內(nèi)翻，清晰暴露脛骨平臺(tái)骨折面（圖1d）。后外側(cè)劈裂骨折于外側(cè)副韌帶下方放置復(fù)位鉗，夾住脛骨平臺(tái)前后緣，取克氏針臨時(shí)固定。后外側(cè)壓縮骨折將塌陷骨折塊撬起，并給予植骨術(shù)。拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，取外側(cè)脛骨近端鎖定加壓鋼板進(jìn)行固定，盡可能將鋼板邊緣置于脛骨平臺(tái)的后方、上方。并修復(fù)半月板脛韌帶，修復(fù)外側(cè)關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)及筋膜，關(guān)閉切口。

傳統(tǒng)組：選擇傳統(tǒng)前外側(cè)入路，于股骨外上髁至腓骨頭及Gerdy結(jié)節(jié)取弧形切口，切口在膝關(guān)節(jié)外側(cè)偏前方位置，骨折復(fù)位與內(nèi)固定方法同改良組。兩組術(shù)后均進(jìn)行抗感染及康復(fù)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期資料。采用0°位內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery,HSS）評(píng)分［7］和膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度（range of motion,ROM）評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，骨折復(fù)位分為3級(jí)：優(yōu)秀復(fù)位：完全解剖復(fù)位；良好復(fù)位：脛骨力線改變＜2°，關(guān)節(jié)面移位＜2 mm；不良復(fù)位（可）：脛骨力線改變≥2°，關(guān)節(jié)面移位≥2 mm。測(cè)量脛骨平臺(tái)角（tibial plateau angle,TPA）、脛骨平臺(tái)后傾角（posterior tibial slope,PTS）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利手術(shù)，術(shù)中無(wú)血管、神經(jīng)、韌帶損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2。改良組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05），改良組拆線時(shí)間較傳統(tǒng)組長(zhǎng)（P＜0.05），但是，兩組切口長(zhǎng)度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。切口愈合情況，改良組60例中，甲級(jí)愈合56例，乙組愈合3例，丙級(jí)愈合1例；傳統(tǒng)組60例中，甲級(jí)愈合55例，乙組愈合4例，丙級(jí)愈合1例；兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.735）。兩組術(shù)后均無(wú)深部感染、癥狀性血栓等早期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組圍手術(shù)期情況（±s）與比較

表2 兩組圍手術(shù)期情況（±s）與比較

images/BZ_18_1333_592_1619_666.pngimages/BZ_18_1619_592_1880_666.pngimages/BZ_18_1880_592_2170_666.pngimages/BZ_18_2170_592_2311_666.pngimages/BZ_18_1333_741_1619_816.pngimages/BZ_18_1619_741_1880_816.pngimages/BZ_18_1880_741_2170_816.pngimages/BZ_18_2170_741_2311_816.pngimages/BZ_18_1333_891_1619_965.png手術(shù)時(shí)間（min）切口長(zhǎng)度（cm）images/BZ_18_1619_891_1880_965.png108.64±13.27 15.03±1.49images/BZ_18_1880_891_2170_965.png123.08±16.49 14.49±1.68images/BZ_18_2170_891_2311_965.png＜0.001 0.065

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者隨訪12～18個(gè)月，平均（15.02±0.78）個(gè)月。隨訪過(guò)程中，兩組患者均未發(fā)生再損傷，患肢腫痛加重、不能行走等嚴(yán)重事件，均無(wú)再次手術(shù)者，改良組發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵直1例，傳統(tǒng)組發(fā)生膝關(guān)節(jié)伸直3例。

兩組患者隨訪資料見(jiàn)表3，改良組開(kāi)始下地行走時(shí)間和完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間均顯著早于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后即刻與術(shù)后12個(gè)月0°位內(nèi)翻試驗(yàn)結(jié)果無(wú)變化（P＞0.05），相應(yīng)時(shí)點(diǎn)兩組內(nèi)翻試驗(yàn)結(jié)果的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)后3個(gè)月相比，術(shù)后12個(gè)月時(shí)兩組患者VAS評(píng)分顯著下降（P＜0.05），而HSS評(píng)分和膝伸屈ROM均顯著增加（P＜0.05）；相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，改良組的VAS和HSS評(píng)分，以及ROM均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果與比較

末次隨訪時(shí)，改良組下蹲活動(dòng)受限2例，而傳統(tǒng)組4例；改良組跛行5例，而傳統(tǒng)組2例。兩組患者均無(wú)明顯患肢畸形。

2.3 影像評(píng)估

影像評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表4。術(shù)后影像顯示，改良組的骨折復(fù)位質(zhì)量評(píng)級(jí)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05），改良組骨折愈合時(shí)間顯著早于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。與術(shù)后1周相比，末次隨訪時(shí)改良組的TPA和PAS無(wú)顯著改變（P＞0.05）；而傳統(tǒng)組末次隨訪時(shí)TPA較術(shù)后1周時(shí)減小，末次隨訪時(shí)PTS較術(shù)后1周增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，改良組的TPA和PTS均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果與比較

至末次隨訪時(shí)，兩組患者骨折均愈合，均無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂或移位。改良組的典型影像見(jiàn)圖1。

圖1 患者，男，47歲，因車(chē)禍致左脛骨平臺(tái)骨折，選擇改良前外側(cè)入路和前內(nèi)側(cè)入路雙型鋼板固定 1a,1b:術(shù)前正側(cè)位X線片顯示左脛骨平臺(tái)骨折，Schatzker分型V型 1c:術(shù)中經(jīng)改良外側(cè)切口顯露脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折 1d:改良外側(cè)切口術(shù)后瘢痕外觀圖 1e,1f:術(shù)后第1 d正側(cè)位X線片示骨折對(duì)位對(duì)線良好，關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)固定位置滿意術(shù)中改良外側(cè)切口所見(jiàn) 1g,1h:術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位X線片提示骨折未見(jiàn)復(fù)位丟失，骨折已愈合

3 討論

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折為特殊類(lèi)型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床處理難度較大。目前保守治療僅適用于少數(shù)無(wú)法耐受手術(shù)或不完全骨折患者，復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折主張手術(shù)內(nèi)固定治療。

但有關(guān)手術(shù)入路的選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，既往臨床多選擇前外側(cè)入路，其操作簡(jiǎn)單，對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較好［8］。但傳統(tǒng)前外側(cè)入路無(wú)法直接顯露復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折骨折塊。盡管后外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)骨折的內(nèi)固定穩(wěn)定性好，但其局部解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，且視野范圍狹窄，可能損傷重要的解剖結(jié)構(gòu)，效果可能有限。

改良前外側(cè)入路通過(guò)改良切口及擴(kuò)張，較常規(guī)入路偏向后上方，屈曲膝關(guān)節(jié)能夠?qū)⑼鈧?cè)副韌帶松弛，內(nèi)翻及內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)能夠充分暴露脛骨外側(cè)平臺(tái)。此手術(shù)入路可在直視下進(jìn)行脛骨平臺(tái)復(fù)位，并盡可能的減少對(duì)軟組織的剝離，能夠保護(hù)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)及骨折周?chē)\(yùn)。對(duì)于內(nèi)側(cè)及后側(cè)平臺(tái)骨折，改良前外側(cè)入路能夠適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大剝離，且無(wú)需截?cái)嚯韫穷^，不增加其他創(chuàng)傷，保護(hù)血管神經(jīng)［9］。脛骨平臺(tái)骨折移位明顯，破壞嚴(yán)重，需堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

本研究結(jié)果顯示，改良組手術(shù)時(shí)間相對(duì)較少，可能與改良前外側(cè)入路能夠在直視下操作，利于骨折塊的固定，且可充分顯露骨折部位，固定空間較大，從而明顯縮短手術(shù)時(shí)間有關(guān)。另外改良前外側(cè)入路對(duì)重要的軟組織、血管及神經(jīng)的影響較少，且無(wú)需打斷腓骨小頭，創(chuàng)傷相對(duì)較小，因此出血更少，可利于術(shù)后的恢復(fù)。改良組術(shù)后拆線時(shí)間較傳統(tǒng)組長(zhǎng)，但兩組切口長(zhǎng)度及切口愈合無(wú)顯著差異。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，改良組下地行走時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間相對(duì)較早，且術(shù)后VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及膝伸屈ROM明顯高于傳統(tǒng)組，改良組骨折復(fù)位質(zhì)量評(píng)價(jià)和脛骨平臺(tái)TPA和PTS改善更為明顯，考慮與改良前外側(cè)入路對(duì)周?chē)浗M織的破壞較少，骨折端的血供良好，能夠利于術(shù)后早期功能鍛煉，刺激骨折的愈合有關(guān)。

脛骨平臺(tái)為松質(zhì)骨，無(wú)法絕對(duì)恢復(fù)關(guān)節(jié)面平滑，加上軟骨的再生能力較低，后期關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差或常遺留骨關(guān)節(jié)炎變化，且過(guò)早負(fù)重容易導(dǎo)致脛骨外髁或內(nèi)髁塌陷，發(fā)生畸形愈合。有關(guān)研究報(bào)道，膝關(guān)節(jié)僵硬是脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一［10］。本研究結(jié)果顯示，兩組均無(wú)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎發(fā)生，均有少數(shù)患者發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵直，改良組并發(fā)癥發(fā)生率略低于傳統(tǒng)組，但組間無(wú)顯著差異。

綜上所述，改良前外側(cè)入路顯露充分，在直視下準(zhǔn)確復(fù)位，能夠盡早進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。