汪建軍，代胡明，經(jīng)保生

（安慶市立醫(yī)院骨科，安徽安慶246003）

由于復(fù)雜脛骨平臺骨折常伴骨移位、關(guān)節(jié)面破壞、松質(zhì)骨壓縮等，術(shù)中常需行植骨以預(yù)防或減少術(shù)后關(guān)節(jié)面塌陷，且多認為自體骨植骨是最適宜的植骨材料。但由于自體骨植骨的來源有限且可能存在供區(qū)并發(fā)癥，其臨床應(yīng)用具有一定的局限性［1］。本研究比較分析了雙切口鎖定鋼板術(shù)中不同骨修復(fù)材料植骨對復(fù)雜脛骨平臺骨折患者的影響，旨在為臨床植骨材料的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）新鮮骨折，且具有明確外傷史；（2）術(shù)前經(jīng)X線片、CT和MRI等影像學檢查確診為SchatzkerⅣ-Ⅵ型復(fù)雜脛骨平臺骨折；（3）骨折前關(guān)節(jié)活動功能正常；（4）年齡＞18歲且＜70歲。

排除標準：（1）開放性骨折；（2）病理性骨折或骨折時間＞3周的陳舊性骨折；（3）合并同側(cè)股骨遠端骨折、髕骨骨折等其他部位骨折者；（4）骨折局部急性或慢性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎者；（5）因體質(zhì)因素或合并消耗性疾病等不宜行手術(shù)治療者。

1.2 一般資料

回顧分析2016年3月～2018年3月本院收治的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者的臨床資料，共92例患者符合上述標準，納入本研究，依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為三組，三組患者術(shù)前一般資料見表1，三組患者在性別構(gòu)成、年齡、傷因、損傷至手術(shù)時間和骨折類型的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意書。

表1 三組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

采用全麻或硬膜外麻醉，仰臥，取屈膝45°位。建立患肢前外側(cè)以及后內(nèi)側(cè)有限切口，充分顯露骨折端。在C型臂X線機透視下，復(fù)位較大骨折塊，直視下撬撥復(fù)位塌陷的脛骨平臺關(guān)節(jié)面，克氏針臨時固定。自體骨組取髂前上棘外側(cè)骨板及其下方自體松質(zhì)骨，異體骨組取組織庫提供的低溫凍干、滅菌條狀同種異體骨，人工骨組采用北京鑫康辰醫(yī)學科技發(fā)展有限公司的仿生骨修復(fù)材料，依據(jù)骨缺損情況修剪后，填充于關(guān)節(jié)面下缺損處，充分填實。經(jīng)C型臂X線機透視確認復(fù)位滿意后，內(nèi)側(cè)以“T”型鋼板進行固定，前外側(cè)沿原切口以經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)使用鎖定鋼板固定。

術(shù)后處理：術(shù)后患肢抬高，使用抗生素1 d。切口加壓包扎3 d，并以彈力繃帶固定7～10 d。以X線片復(fù)查顯示交界區(qū)域內(nèi)骨小梁形成為負重依據(jù)。

1.4 評價指標

采用下地行走時間、完全負重活動時間、膝關(guān)節(jié)伸屈活動度（range of motion,ROM）、美國紐約特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery,HSS）膝評分和Rasmussen評分評價臨床效果［2］。行影像檢查，采用Rasmussen評分評價骨折復(fù)位質(zhì)量，測量脛骨平臺角（tibial plateau angle,TPA）、脛骨平臺后傾角（posterior tibial slope,PTS），觀察關(guān)節(jié)面塌陷深度＞1.5 mm的發(fā)生情況和內(nèi)固定物改變。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

三組均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無血管及神經(jīng)損傷。三組圍手術(shù)期資料見表2。自體骨組術(shù)中出血量及手術(shù)時間多于異體骨和人工骨組（P＜0.05），但異體骨組與人工骨組間上述兩指標的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三組間術(shù)后引流量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。自體骨組術(shù)后并發(fā)癥主要為供區(qū)疼痛不適，發(fā)生率為19.35%（6/31）；異體骨組主要為傷口滲液和排斥反應(yīng)，分別為傷口滲液14.71%（5/34）、傷口延遲愈合2.94%（1/34）和排異反應(yīng)11.76%（4/34）；人工骨組僅3.70%（1/27）患者傷口滲液。上述并發(fā)癥經(jīng)相應(yīng)處理，均未引發(fā)嚴重不良后果。

表2 三組圍手術(shù)期情況（±s）與比較

表2 三組圍手術(shù)期情況（±s）與比較

注：與自體骨組比較，*P＜0.05

images/BZ_14_240_415_624_481.png術(shù)中出血量（ml）術(shù)后引流量（ml）images/BZ_14_624_415_986_481.png251.59±50.32 141.02±40.13images/BZ_14_986_415_1444_481.png226.85±52.64*145.85±43.69images/BZ_14_1444_415_1926_481.png218.01±46.62*138.22±36.75images/BZ_14_1926_415_2311_481.pngimages/BZ_14_240_548_624_614.pngimages/BZ_14_624_548_986_614.pngimages/BZ_14_986_548_1444_614.pngimages/BZ_14_1444_548_1926_614.pngimages/BZ_14_1926_548_2311_614.png0.041 0.506

2.2 隨訪結(jié)果

三組患者隨訪12～24個月，平均（13.69±1.44）個月。三組患者隨訪資料見表3，三組患者在開始下地行走時間、完全負重活動時間、ROM、HSS評分和Rasmussen評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 三組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 三組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_14_240_1175_703_1240.png下地行走時間（d）images/BZ_14_703_1175_939_1240.pngimages/BZ_14_939_1175_1335_1240.png30.12±3.55images/BZ_14_1335_1175_1732_1240.png30.51±3.49images/BZ_14_1732_1175_2129_1240.png28.92±3.14images/BZ_14_2129_1175_2311_1240.pngimages/BZ_14_240_1306_703_1892.pngimages/BZ_14_703_1306_939_1892.png0.089images/BZ_14_939_1306_1335_1892.pngimages/BZ_14_1335_1306_1732_1892.pngimages/BZ_14_1732_1306_2129_1892.pngimages/BZ_14_2129_1306_2311_1892.png

隨訪期間，三組患者均未發(fā)生再損傷、患肢疼痛加重和患肢畸形等嚴重不良事件，均無再次手術(shù)者。

2.3 影像學評估

術(shù)后影像學評估測量結(jié)果見表4。三組患者間Rasmussen評分、TPA角和PTS角的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。至末次隨訪時，所有患者骨折均骨性愈合。術(shù)后3～6個月填充材料均逐步降解并出現(xiàn)宿主骨替代現(xiàn)象，術(shù)后12個月時骨替代基本完成。至末次隨訪時，關(guān)節(jié)面塌陷的發(fā)生，自體骨組為12.90%（4/31）、異體骨組14.71%（5/34）、人工骨組術(shù)3.70%（1/27），自體骨與異體骨組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.870），人工骨組顯著低于自體骨組與異體骨組（P=0.036；P=0.014）。三組患者均無內(nèi)固定物松動、斷裂者。

表4 三組患者術(shù)后影像測量結(jié)果（±s）與比較

表4 三組患者術(shù)后影像測量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_14_240_2482_603_2547.pngRasmussen評分（分）PTS（°）images/BZ_14_603_2482_1056_2547.png12.63±2.24 10.62±2.51images/BZ_14_1056_2482_1516_2547.png11.91±2.12 11.01±3.22images/BZ_14_1516_2482_1991_2547.png13.09±2.41 10.03±2.24images/BZ_14_1991_2482_2311_2547.pngimages/BZ_14_240_2612_603_2677.pngimages/BZ_14_603_2612_1056_2677.pngimages/BZ_14_1056_2612_1516_2677.pngimages/BZ_14_1516_2612_1991_2677.pngimages/BZ_14_1991_2612_2311_2677.png0.989 0.982

3 討論

由于脛骨平臺多為松質(zhì)骨，復(fù)雜脛骨平臺骨折往往伴有軟骨下骨壓縮或關(guān)節(jié)面塌陷，術(shù)中撬拔復(fù)位關(guān)節(jié)面后其下方仍留有骨缺損腔，需采用植骨材料填充以預(yù)防關(guān)節(jié)面塌陷［3］。但受條件限制或骨修復(fù)材料自身缺陷等影響，在植骨術(shù)中選擇何種骨修復(fù)材料仍存在不同意見。

本研究中，自體骨組采用自體髂骨植骨主要表現(xiàn)為供區(qū)不適或疼痛，而異體骨組更容易發(fā)生持續(xù)性傷口滲液及排斥反應(yīng)；人工骨組則較好地避免了上述問題，認為人工骨可能是一種較為理想的植骨充填材料。自體骨具有自身成骨作用，無免疫排斥作用；同種異體骨雖來源較廣，但不具備自身成骨作用，導(dǎo)致骨折愈合相對緩慢，且供體年齡可能影響骨誘導(dǎo)性［4］。含鈣、磷等仿生骨修復(fù)材料的奧邦是基于“分子生物相容學”研發(fā)的人工骨修復(fù)材料，因具有與天然骨基質(zhì)相似的材質(zhì)及微觀結(jié)構(gòu)，同時兼具仿生三維空間構(gòu)相、骨生物誘導(dǎo)性以及生物降解與新骨生長速率匹配三大特征，能夠為骨細胞及骨組織新生提供良好的微結(jié)構(gòu)空間，可有效避免上述問題［5］。

圖1 患者，女，54歲，左側(cè)脛骨平臺骨折，采用雙切口鎖定鋼板結(jié)合仿生人工骨修復(fù)材料修復(fù)術(shù)治療 1a,1b:術(shù)前正側(cè)位X線片顯示Ⅳ型脛骨平臺骨折 1c,1d:術(shù)前CT三維重建顯示Ⅳ型脛骨平臺骨折，脛骨外側(cè)平臺后側(cè)塌陷 1e,1f:術(shù)后即刻X線片顯示關(guān)節(jié)面與關(guān)節(jié)外骨折均達到解剖復(fù)位，脛骨力線恢復(fù)正常，雙鋼板固定穩(wěn)定 1g,1h:術(shù)后12個月正側(cè)位X線片顯示脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位維持良好，下肢力線正常，骨折已愈合

關(guān)節(jié)面塌陷程度直接影響脛骨平臺骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)，且以植骨術(shù)填補關(guān)節(jié)面塌陷對內(nèi)固定效果及關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位具有積極作用［6］。本研究中，在關(guān)節(jié)面塌陷方面，人工骨組表現(xiàn)出一定優(yōu)勢。ROM、HSS評分顯示，人工骨組雖與自體骨組及異體骨組差異無統(tǒng)計學意義，但仍表現(xiàn)出升高趨勢，推測人工骨修復(fù)材料植骨可能更有利于避免關(guān)節(jié)面塌陷?？紤]為復(fù)雜脛骨平臺骨折患者的骨缺損區(qū)并不規(guī)則，應(yīng)用仿生骨修復(fù)材料能夠研磨成小顆粒而充分充填骨缺損殘腔，且其具備良好生物相容性、骨傳導(dǎo)性以及骨誘導(dǎo)性，為骨生長及缺損修復(fù)創(chuàng)造有利條件［7］。

綜上所述，不同骨修復(fù)材料治療復(fù)雜脛骨平臺骨折療效相當，但相比于自體髂骨植骨及同種異體骨植骨而言，仿生人工骨修復(fù)材料植骨無額外創(chuàng)傷或免疫排斥反應(yīng)，具有較好的應(yīng)用前景，但術(shù)后需警惕相鄰節(jié)段不穩(wěn)。