王莉，王燁

(永城市人民醫(yī)院 急診科，河南 商丘 476600)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)多表現(xiàn)為胸骨后、心前區(qū)劇烈壓榨性疼痛，臨床應(yīng)及早進(jìn)行溶栓、手術(shù)治療。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)術(shù)可及時(shí)解除冠狀動(dòng)脈狹窄、梗阻，改善心肌血流灌注，降低患者病死率，但會(huì)誘發(fā)心肌頓挫、一過(guò)性冠狀動(dòng)脈短暫缺血等情況[1]。美托洛爾為選擇性β受體阻滯劑，可減少心肌氧耗及改善心肌供血，有助于改善患者心功能。本研究探討琥珀酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合PCI術(shù)對(duì)STEMI的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年5月至2019年4月永城市人民醫(yī)院收治的69例STEMI患者作為研究對(duì)象。按照治療方法將患者分為對(duì)照組(34例)和觀察組(35例)。對(duì)照組：男19例，女15例；年齡38～80歲，平均(64.17±7.38)歲；發(fā)病時(shí)間1～22 h，平均(13.29±1.07)h。觀察組：男21例，女14例；年齡37～81歲，平均(61.82±6.73)歲；發(fā)病時(shí)間1～23 h，平均(13.41±1.13)h。兩組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②持續(xù)胸痛30 min以上；③無(wú)嚴(yán)重支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾??；④首次發(fā)病，發(fā)病后12 h內(nèi)行PCI術(shù)治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①房室傳導(dǎo)阻滯、肝腎功能不全者；②心源性休克、病毒性心肌炎者；③對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；④急性心力衰竭或處于心力衰竭失代償期需用正性肌力藥物治療的患者；⑤代謝性酸中毒患者；⑥非ST段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛等患者。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 給予患者抗凝、吸氧、抗心肌缺血、抗心律失常、抑制心室重構(gòu)等常規(guī)治療。采用PCI術(shù)治療，行局部麻醉，采用Judkins法或Amplatz法經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影，確定閉塞病變部位，將球囊、支架沿著導(dǎo)引導(dǎo)絲送入閉塞病變部位，使用壓力泵為球囊加壓，撐開支架后撤出球囊、導(dǎo)管、導(dǎo)絲，常規(guī)加壓止血。

1.3.2觀察組 常規(guī)治療措施同對(duì)照組。采用琥珀酸美托洛爾緩釋片(AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150044)聯(lián)合PCI術(shù)治療，PCI術(shù)同對(duì)照組；琥珀酸美托洛爾緩釋片于每日清晨口服，每次23.75 mg，每日1次。術(shù)后持續(xù)用藥1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1療效 胸骨后壓榨性疼痛基本消失或發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)長(zhǎng)減少≥80%為顯效；疼痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)長(zhǎng)減少50%～<80%為有效；疼痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)長(zhǎng)減少<50%為無(wú)效。將顯效率和有效率合并為總有效率。

1.4.2心率 治療前后心率，包括最慢心率、最快心率及平均心率。

1.4.3心功能 治療前后心功能，包括左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.4.4主要心血管不良事件 治療期間主要心血管不良事件包括惡性心律失常、血運(yùn)重建、室壁瘤形成、再次心肌梗死等。

2 結(jié)果

2.1 療效治療后，對(duì)照組顯效12例，有效14例，無(wú)效8例；觀察組顯效19例，有效15例，無(wú)效1例。觀察組治療總有效率[97.14%(34/35)]較對(duì)照組[76.47%(26/34)]高(χ2=4.803，P=0.028)。

2.2 心率治療前，兩組最慢心率、最快心率及平均心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組最慢心率、最快心率及平均心率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后心率比較次·min-1)

2.3 心功能治療前，兩組LVESD、LVEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組LVESD小于對(duì)照組，LVEF大于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后心功能比較

2.4 主要心血管不良事件對(duì)照組發(fā)生惡性心律失常4例，血運(yùn)重建3例，室壁瘤形成2例，再次心肌梗死2例；觀察組發(fā)生惡性心律失常2例，再次心肌梗死1例。觀察組主要心血管不良事件發(fā)生率[8.57%(3/35)]較對(duì)照組[32.35%(11/34)]低(χ2=6.031，P=0.014)。

3 討論

STEMI是冠心病中的急重癥，與歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)STEMI患者病死率整體仍呈指數(shù)級(jí)別增長(zhǎng)，雖然急診PCI已顯著提高患者的生存率，但部分患者在開通閉塞的血管后仍存在預(yù)后不良[3]。

PCI術(shù)是一種采用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄或閉塞冠狀動(dòng)脈管腔從而改善心肌血流灌注的治療方法，是STEMI患者的首選治療方式之一。對(duì)STEMI患者而言，早期進(jìn)行PCI術(shù)開通梗死相關(guān)血管能挽救瀕死心肌，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后[4]。但術(shù)后患者易發(fā)生再灌注損傷、再狹窄等情況，而心率過(guò)快是PCI術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素之一，會(huì)造成交感神經(jīng)過(guò)度興奮，加劇心肌缺血程度，易引發(fā)PCI術(shù)后心律失常、心肌梗死等不良事件[5]。降低心率是預(yù)防不良事件的關(guān)鍵。β1受體阻滯劑是STEMI患者PCI術(shù)后藥物治療的基石，可競(jìng)爭(zhēng)性、可逆性地結(jié)合β腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)緊張性，再通過(guò)負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)作用降低心臟收縮能力及心率，達(dá)到降低心肌耗氧量及增加血液灌注的作用，最終抑制心肌缺血發(fā)作。美托洛爾為常用的β1受體阻滯劑，可抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮，降低交感神經(jīng)張力和心肌氧耗量，還會(huì)影響心臟舒張期心室充盈程度并改善心肌缺血情況，有助于降低兒茶酚胺水平，抑制心室重構(gòu)，降低再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，改善心功能，預(yù)防PCI術(shù)后不良事件的發(fā)生[6]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率高于對(duì)照組，最慢心率、最快心率及平均心率低于對(duì)照組。這表明采用琥珀酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合PCI術(shù)治療STEMI的效果顯著，可有效緩解患者的臨床癥狀，改善STEMI患者的心率。

本研究結(jié)果還顯示，治療后觀察組LVESD小于對(duì)照組，LVEF大于對(duì)照組，MACE發(fā)生率低于對(duì)照組。這表明琥珀酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合PCI術(shù)有助于改善STEMI患者的左心功能，降低MACE發(fā)生率。STEMI冠脈內(nèi)含有大量紅色血栓，而PCI術(shù)后冠脈血流恢復(fù)，脫落的血栓及斑塊碎屑會(huì)隨著血流進(jìn)入心肌微循環(huán)，影響心功能恢復(fù)，降低治療效果[7]。琥珀酸美托洛爾緩釋片可抑制心肌收縮力，改善心肌供血，維護(hù)心肌結(jié)構(gòu)，彌補(bǔ)PCI術(shù)后患者出現(xiàn)的心肌功能障礙，從而達(dá)到改善心功能的效果[8]。

琥珀酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合PCI術(shù)對(duì)STEMI患者的治療效果確切，可改善患者心功能，預(yù)防心血管不良事件的發(fā)生。