喬爭(zhēng)爭(zhēng)，萬柳，田亞文，李轉(zhuǎn)珍

(1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟外科，河南 洛陽 471000；2.洛陽市中心醫(yī)院 泌尿外科，河南 洛陽 471000)

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)又稱冠脈搭橋術(shù)，是治療重癥冠心病患者的有效手段，可緩解患者心絞痛癥狀，改善心功能[1]。盡管CABG能有效改善患者心肌缺血、低氧的狀態(tài)，但不能改善患者的心理狀態(tài)[2]。研究顯示，患者接受CABG治療前抑郁患病率為44.8%，術(shù)后增加至75.9%[3]。手術(shù)創(chuàng)傷易導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，影響患者術(shù)后康復(fù)[2,4]。在手術(shù)治療后，患者的軀體功能和社會(huì)職能受到限制，致使生活質(zhì)量降低[5]。人們對(duì)事物錯(cuò)誤、歪曲的認(rèn)知觀念會(huì)導(dǎo)致抑郁，這提示認(rèn)知方式和認(rèn)知過程是影響抑郁產(chǎn)生的因素[6]。認(rèn)知重建是通過認(rèn)知識(shí)別-轉(zhuǎn)換-替代的方法修正患者的不良認(rèn)知，以理性觀念取代非理性觀念[7]。幫助患者改變認(rèn)知過程中的不合理觀念，消除錯(cuò)誤的思想觀念，樹立健康、合理的信念，以消除患者的不適應(yīng)行為和不良情緒反應(yīng)[8]。本研究探討認(rèn)知重建技術(shù)對(duì)CABG患者抑郁狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年9月至2019年10月于洛陽市中心醫(yī)院診斷為冠心病且擬行CABG的68例患者。使用類實(shí)驗(yàn)的方法，根據(jù)篩選出輕中度抑郁患者的先后順序?qū)⒒颊叻譃閷?duì)照組(34例)和觀察組(34例)。對(duì)照組：男25例，女9例；年齡35～77歲，平均(62.21±9.30)歲；小學(xué)及以下15例，初中及高中14例，大學(xué)及以上5例；輕度抑郁25例，中度抑郁9例；術(shù)前住院時(shí)間4～21 d，平均(11.41±3.95)d；左室射血分?jǐn)?shù)38%～78%，平均(59.50±0.09)%。觀察組：男23例，女11例；年齡39～78歲，平均(61.12±10.63)歲；小學(xué)及以下14例，初中及高中14例，大學(xué)及以上6例；輕度抑郁23例，中度抑郁11例；術(shù)前住院時(shí)間4～21 d，平均(10.00±4.82)d；左室射血分?jǐn)?shù)43%～76%，平均(59.26±0.07)%。兩組性別、年齡、受教育程度、抑郁嚴(yán)重程度、術(shù)前住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]的術(shù)前患者；②抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)評(píng)分>53分者；③近期未進(jìn)行系統(tǒng)性精神治療者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重軀體功能障礙者；②急診手術(shù)者；③語言交流障礙者；④中途退出本研究者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1對(duì)照組 給予患者常規(guī)護(hù)理和心理社會(huì)支持，具體如下。(1)健康教育和指導(dǎo)：①向患者講解冠心病的相關(guān)知識(shí)、急救藥物情況和急救常識(shí)；②指導(dǎo)患者適度運(yùn)動(dòng)，合理飲食、起居，矯正嗜酒習(xí)慣，戒煙，避免情緒激動(dòng)、精神緊張等。(2)心理社會(huì)支持：①給予患者心理疏導(dǎo)和支持，使患者盡快認(rèn)同目前角色；②對(duì)患者家屬進(jìn)行健康教育，囑咐家屬多關(guān)心和支持患者，為患者營(yíng)造良好的家庭環(huán)境氛圍，幫助患者早日擺脫不良心境[10-11]。

1.3.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加認(rèn)知重建技術(shù)。(1)建立合作關(guān)系，取得患者信任。干預(yù)者對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面的個(gè)體干預(yù)。首先自我介紹，進(jìn)行入院教育，指導(dǎo)患者肺功能鍛煉(縮唇呼吸、阻力氣球、咳嗽咳痰訓(xùn)練、有效拍背訓(xùn)練)并做示范，與患者建立信任關(guān)系取得其配合。(2)評(píng)估曲解思維，尋找抑郁根源。采用誘導(dǎo)式發(fā)問的方法與患者交流，鼓勵(lì)患者傾訴內(nèi)心的真實(shí)感受、想法或困惑，發(fā)現(xiàn)困擾患者的消極思維，找出引起患者負(fù)面情緒的心理誘因。(3)糾正曲解認(rèn)知，進(jìn)行認(rèn)知重建。識(shí)別并協(xié)助患者認(rèn)識(shí)自己的曲解認(rèn)知，找出支持和反對(duì)這些曲解認(rèn)知的證據(jù)，指導(dǎo)患者用另一種解釋轉(zhuǎn)換、替代現(xiàn)有想法。首先，對(duì)歪曲的認(rèn)知進(jìn)行歸類，如災(zāi)難化、選擇性斷章取義、任意推論、非黑即白、貼標(biāo)簽、個(gè)人化思維等。其次，運(yùn)用語義分析或舉例的方式替代、轉(zhuǎn)換現(xiàn)有的思維。(4)強(qiáng)化正確認(rèn)知，增強(qiáng)治療信心。在認(rèn)知重建的基礎(chǔ)上，采用強(qiáng)化正確認(rèn)知的方法指導(dǎo)患者改變不合理的想法并接受積極的應(yīng)對(duì)模式，增強(qiáng)患者治療信心，提高治療配合度和依從性。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1抑郁情況 分別于患者入院時(shí)、手術(shù)前與出院時(shí)使用SDS評(píng)價(jià)患者的抑郁情況。此量表可被用于衡量抑郁狀態(tài)的輕重程度[12]，有良好的信度和效度[13]。該量表包括20個(gè)條目，總分范圍為20～80分，采用Likert 4級(jí)評(píng)分制，分別從精神性-情感癥狀、軀體性障礙、精神運(yùn)動(dòng)型障礙、抑郁的心理障礙等方面進(jìn)行評(píng)估。SDS為短程自評(píng)量表，操作方便且易掌握，能有效地反映抑郁狀態(tài)的有關(guān)癥狀及其嚴(yán)重程度，適用于綜合醫(yī)院[12]。SDS評(píng)分不受年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況等因素的影響，應(yīng)用十分廣泛。

1.4.2生活質(zhì)量 分別于患者入院時(shí)和出院時(shí)使用西雅圖心絞痛量表(Seattle angina questionnaire，SAQ)評(píng)估患者的生活質(zhì)量。SAQ量表是1994年由Spertus等[14]研制的針對(duì)冠心病心絞痛患者生活質(zhì)量評(píng)分的特異性量表。劉同想等[15]借助SAQ對(duì)100例冠心病患者的機(jī)體功能狀態(tài)和生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，顯示該量表有較好的信度。此量表包括5項(xiàng)(共19個(gè)條目)，即軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度、疾病認(rèn)知程度。計(jì)分方式：逐項(xiàng)評(píng)分并統(tǒng)計(jì)總分，再將得分按公式轉(zhuǎn)化成標(biāo)準(zhǔn)積分，公式為

S=(S1-S2)/(S3-S2)×100。

式中：S為標(biāo)準(zhǔn)積分，S1為實(shí)際得分，S2為該方面最低得分，S3為該方面最高得分。得分范圍為0～100分，得分越高表示生活質(zhì)量和機(jī)體功能狀態(tài)越好。

2 結(jié)果

2.1 SDS評(píng)分重復(fù)測(cè)量資料的方差分析結(jié)果顯示：處理效應(yīng)與時(shí)間效應(yīng)的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=112.78，P<0.05)，時(shí)間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=49.56，P<0.05)，處理主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=147.50，P<0.05)。簡(jiǎn)單效應(yīng)分析結(jié)果顯示：兩組入院時(shí)SDS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)前和出院時(shí)，觀察組SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SDS評(píng)分比較分)

2.2 SAQ得分干預(yù)前，兩組SAQ中5個(gè)維度評(píng)分分別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組軀體活動(dòng)受限程度評(píng)分、治療滿意程度評(píng)分和疾病認(rèn)知程度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。干預(yù)后，觀察組心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)評(píng)分、心絞痛發(fā)作情況評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SAQ得分比較分)

3 討論

隨著“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換和心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心理因素對(duì)于軀體疾病的影響逐漸引起人們的廣泛關(guān)注[16]。術(shù)前抑郁心理不僅給患者帶來了無形的壓力，而且影響患者恢復(fù)。長(zhǎng)時(shí)間的抑郁狀態(tài)會(huì)影響患者的思想及人際關(guān)系，甚至?xí)p害心血管和胃腸道功能，以及削弱免疫系統(tǒng)[17-18]。在冠心病患者中開展雙心護(hù)理，即在護(hù)理心臟的同時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，有助于減輕患者的焦慮和抑郁情緒，改善患者的身心狀況，促進(jìn)患者康復(fù)[19-20]。

在本研究中，隨著干預(yù)計(jì)劃的進(jìn)行，時(shí)間因素和處理因素有交互作用，說明兩組患者的干預(yù)效果隨著時(shí)間的變化而變化，但兩組患者發(fā)生變化的趨勢(shì)不同。簡(jiǎn)單效應(yīng)分析結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)前SDS評(píng)分低于對(duì)照組，這可能與認(rèn)知重建有關(guān)。王素珍等[21]對(duì)70例心肌梗死患者采用認(rèn)知重建干預(yù)，幫助患者完成從消極思維模式向積極思維模式的轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)患者恢復(fù)健康的信念，從而有效改善了患者的焦慮和抑郁情緒，取得了很好的效果。在本研究中，采用認(rèn)知重建技術(shù)對(duì)接受CABG治療的冠心病患者進(jìn)行干預(yù)，降低了患者的抑郁嚴(yán)重程度。對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的干預(yù)，增強(qiáng)了護(hù)患關(guān)系和信任感，降低了患者對(duì)手術(shù)的恐懼程度。

干預(yù)后，觀察組軀體活動(dòng)受限程度評(píng)分、治療滿意程度評(píng)分和疾病認(rèn)知程度評(píng)分均高于對(duì)照組。分析原因可能是：通過認(rèn)知重建技術(shù)改變了患者曲解的、非理性的認(rèn)知，幫助患者樹立健康、合理的信念，提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。通過與患者建立合作關(guān)系使患者積極配合治療，提高了患者對(duì)治療的依從性以及滿意度。通過認(rèn)知重建改變了患者的認(rèn)知，使患者的抑郁狀態(tài)得到緩解。隨著術(shù)后機(jī)體功能的恢復(fù)，軀體活動(dòng)增多，患者的軀體受限情況得到改善。張蓉等[22]通過對(duì)心肌梗死患者進(jìn)行心理干預(yù)和健康教育，減輕了患者的心理壓力，使患者的軀體活動(dòng)受限程度得分高于干預(yù)前。

受到時(shí)間、人力等多方面因素的影響，本研究只在患者住院期間對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，了解患者抑郁情況，出院后未進(jìn)行隨訪。在后續(xù)研究中，可考慮使用互聯(lián)網(wǎng)或手機(jī)App客戶端緊密聯(lián)系患者進(jìn)行隨訪。