沈心禾，陳永忠，仝亞林

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是診斷及治療膽胰梗阻性疾病的重要手段。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，單純?cè)\斷性ERCP已被診療性ERCP所取代，而此項(xiàng)診療技術(shù)也已在各級(jí)醫(yī)院開展。ERCP診療技術(shù)被廣泛地應(yīng)用于臨床中部分膽道及胰腺疾病的診療過程中。ERCP相關(guān)并發(fā)癥很多，其中穿孔是較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。ERCP相關(guān)穿孔發(fā)生率為0.3%～1.5%[1]。本文通過回顧性分析施行ERCP診療術(shù)發(fā)生穿孔的病例的臨床資料并結(jié)合文獻(xiàn)資料，探討ERCP并發(fā)相關(guān)穿孔的診療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1月至2020年10月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行ERCP診療術(shù)的2 968例患者的臨床資料，其中發(fā)生穿孔6例，發(fā)生率為0.2%。6例患者包括男1例，女5例，年齡為46～84歲；2例為膽囊切除術(shù)后患者，1例為剖宮產(chǎn)術(shù)后患者，1例畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后患者，其余2例無既往手術(shù)史；5例診斷為膽總管結(jié)石，1例為膽管擴(kuò)張。所有患者知曉治療過程且簽署知情同意書。對(duì)所有患者的信息進(jìn)行保密。

1.2 方法回顧性分析6例施行ERCP診療術(shù)發(fā)生相關(guān)穿孔的資料，探討穿孔的部位、原因、治療方法、患者的預(yù)后以及如何預(yù)防穿孔。按當(dāng)前國內(nèi)外常用的Stapfer分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)穿孔進(jìn)行分類[2]。Stapfer分型共有4型：Ⅰ型，即十二指腸外側(cè)壁或內(nèi)側(cè)壁穿孔；Ⅱ型，即十二指腸乳頭周圍穿孔；Ⅲ型，即膽總管穿孔；Ⅳ型，即僅有腹膜后積氣。

2 結(jié)果

2.1 穿孔的診斷1例患者在ERCP術(shù)中膽道造影時(shí)發(fā)現(xiàn)膽總管下段對(duì)比劑彌散外泄，膽總管下段顯示不清(圖1A)。1例患者在ERCP術(shù)后出現(xiàn)胸部及臀部皮下氣腫，急查CT，明確穿孔診斷(圖1B)。1例患者在術(shù)后6 h后出現(xiàn)腹痛、持續(xù)發(fā)熱，術(shù)后第2天查CT明確穿孔診斷(圖1C)。3例患者在ERCP術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸壁穿孔(圖1D、1E、1F)。

A為術(shù)中造影見膽管下段穿孔；B為CT顯示穿孔后皮下氣腫；C為CT顯示穿孔后腹膜后積氣；D、E、F均為術(shù)中十二指腸壁穿孔。

2.2 穿孔的治療6例穿孔患者禁食水，給予其胃腸減壓、質(zhì)子泵抑酸、廣譜抗生素抗感染、生長抑素抑制消化液分泌及靜脈營養(yǎng)支持的保守治療。有3例Ⅰ型穿孔在術(shù)中被發(fā)現(xiàn)后，立即更換直視鏡，以鈦夾夾閉穿孔口(圖2A)并留置鼻膽引流管，均治愈出院。1例Ⅰ型穿孔患者，術(shù)后第2天借助CT明確穿孔后，術(shù)后第3天行內(nèi)鏡檢查，明確穿孔處(圖2B)，利用內(nèi)鏡通過穿孔處進(jìn)入后腹膜腔，清理后腹膜腔內(nèi)壞死組織，并在內(nèi)鏡下留置引流管至后腹膜腔，在彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺后腹膜引流，后反復(fù)多次應(yīng)用經(jīng)鼻胃鏡從穿刺口進(jìn)入后腹膜行內(nèi)鏡下清理壞死組織，經(jīng)過充分后腹膜沖洗引流后，治愈出院(圖2C、2D、2E、2F)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例Ⅲ型穿孔后，留置鼻膽管充分引流膽汁，3 d后復(fù)查鼻膽管造影未見對(duì)比劑外漏，并行膽道鏡探查，見膽管內(nèi)明確撕裂瘢痕，治愈后出院。1例Ⅳ型穿孔患者僅接受內(nèi)科保守治療，術(shù)后12 d治愈出院。患者詳細(xì)情況見表1。

A為鈦夾封閉十二指腸穿孔；B為術(shù)后第3天內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)穿孔；C為腹膜后膿腔內(nèi)鏡探查；D為腹膜后膿腔內(nèi)鏡探查及清理；E為腹膜后膿腔留置引流管；F為腹膜后膿腔造影。

表1 患者穿孔詳細(xì)情況

3 討論

ERCP常見的并發(fā)癥有出血、穿孔、術(shù)后胰腺炎、感染等[3-4]。ERCP相關(guān)穿孔發(fā)生率不高。在本研究中，ERCP相關(guān)穿孔發(fā)生率為0.2%，與既往報(bào)道中的0.3%～1.5%[1]基本一致。穿孔可導(dǎo)致腹腔感染、腸瘺、出血甚至死亡[5]。隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)生可借助內(nèi)鏡處理部分穿孔[5-7]，但若對(duì)患者病情判斷和處理不及時(shí)，穿孔仍會(huì)成為臨床內(nèi)鏡醫(yī)生棘手的問題。

引起Ⅰ型穿孔的原因多為十二指腸鏡操作不當(dāng)，如不熟練地進(jìn)境，拉鏡時(shí)速度過快，屈鏡身操作以及操作時(shí)用力過猛等[7]。本組有3例穿孔為Ⅰ型，其中1例因鏡身無法拉直，只能以屈鏡身操作，加之結(jié)石較大，術(shù)中取石難度較大，取石時(shí)術(shù)者用力送鏡取石，導(dǎo)致十二指腸壁穿孔。在操作過程中，術(shù)者要充分熟悉十二指腸鏡，術(shù)中熟練的進(jìn)境手法及輕柔有效的操作往往可預(yù)防穿孔的發(fā)生。Ⅱ型穿孔常常在進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開時(shí)發(fā)生。術(shù)者在切開十二指腸乳頭時(shí)應(yīng)注意方向與切口大小，若為膽管結(jié)石，需要根據(jù)結(jié)石大小評(píng)估切口大小，或嘗試采用中、小切口切開十二指腸乳頭配合擴(kuò)張球囊導(dǎo)管擴(kuò)張。對(duì)于不易取出的結(jié)石或難度較大的操作，應(yīng)及時(shí)停止手術(shù)，避免發(fā)生穿孔。Ⅲ型穿孔往往由暴力的網(wǎng)籃及球囊取石所致，有時(shí)不用導(dǎo)絲引導(dǎo)直接向膽管內(nèi)送入球囊、網(wǎng)籃或是擴(kuò)張?zhí)綏l也可導(dǎo)致此類穿孔，這要求術(shù)者操作時(shí)流程規(guī)范、動(dòng)作輕柔。本組病例中1例Ⅲ型穿孔是采用球囊擴(kuò)張十二指腸乳頭及膽管下段狹窄處后所致，而單純恰當(dāng)?shù)那蚰覕U(kuò)張并不會(huì)引起膽道穿孔，對(duì)十二指腸及膽總管狹窄處進(jìn)行逐級(jí)球囊擴(kuò)張，往往可減少此類穿孔的發(fā)生。Ⅳ型穿孔主要表現(xiàn)在CT檢查過程中發(fā)現(xiàn)腹膜后積氣。本組病例中1例Ⅳ型穿孔患者便是在術(shù)后檢查CT時(shí)明確，再次行內(nèi)鏡檢查及鼻膽管造影未見膽管及消化道明確穿孔的證據(jù)，患者無腹痛及發(fā)熱，經(jīng)保守治療后治愈出院。Ⅳ型穿孔原因不明，要求術(shù)者術(shù)后密切觀察患者的臨床體征，及時(shí)評(píng)估、診斷并治療。有文獻(xiàn)報(bào)道ERCP相關(guān)穿孔因素有Oddi括約肌功能障礙、高齡、膽管擴(kuò)張、十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)后等[1,3-4]。手術(shù)操作者術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估此類患者的詳細(xì)情況。

與直視鏡不同，十二指腸鏡為側(cè)視鏡，在循腔進(jìn)鏡時(shí)往往只能觀察到消化道的半個(gè)腔道，多數(shù)情況下需要內(nèi)鏡醫(yī)生預(yù)見性進(jìn)鏡，對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)生的操作技能要求較高。對(duì)于高齡及有上腹部既往手術(shù)史的患者，除了術(shù)中規(guī)范操作、動(dòng)作輕柔外，必要時(shí)可先行直視鏡探查，明確消化道情況，再?zèng)Q定手術(shù)方式，必要時(shí)應(yīng)用直視鏡進(jìn)行胰膽管造影及治療以避免手術(shù)相關(guān)穿孔的發(fā)生。

及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿孔并處理直接影響預(yù)后，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿孔，將會(huì)為以后的治療帶來巨大的困難，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)升高[5]。術(shù)者在操作過程中要注意膽道造影的情況，留意有無對(duì)比劑彌散，同時(shí)在治療結(jié)束后使用內(nèi)鏡觀察十二指腸腸壁情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿孔。CT檢查能夠清楚地顯示腹腔及后腹膜積氣和滲出的情況。一旦懷疑患者出現(xiàn)穿孔，應(yīng)該立即行CT檢查以明確診斷，以便及時(shí)擬定后續(xù)治療方案。

外科手術(shù)是治療ERCP相關(guān)穿孔的重要方法，以往均主張外科修補(bǔ)聯(lián)合充分引流或者胃空腸轉(zhuǎn)流術(shù)[8-11]。隨著當(dāng)前內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，對(duì)部分及時(shí)發(fā)現(xiàn)的穿孔采用內(nèi)鏡下治療聯(lián)合內(nèi)科保守治療也能取得理想的效果[5-6]。本研究病例情況也證實(shí)了這一點(diǎn)。對(duì)于十二指腸壁穿孔，可行金屬鈦夾封閉，充分引流膽汁及胰液并行胃腸減壓。對(duì)膽管穿孔要求充分引流膽汁，術(shù)者可根據(jù)具體情況選擇膽管支架或鼻膽引流管。本組中1例患者因穿孔發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，明確穿孔診斷后已喪失外科手術(shù)機(jī)會(huì)，腹膜后大量積液及積氣，最終結(jié)合患者個(gè)體情況決定行內(nèi)鏡下后腹膜探查、清理，并留置引流管充分沖洗、引流，經(jīng)過多次內(nèi)鏡下治療最終治愈出院。但長達(dá)95 d的術(shù)后住院時(shí)間不僅增加了患者的身心痛苦，也增加了臨床醫(yī)生的工作難度。對(duì)于未及時(shí)發(fā)現(xiàn)的穿孔，無論外科手術(shù)還是內(nèi)鏡下治療，充分引流是治療的關(guān)鍵。

對(duì)于ERCP相關(guān)穿孔，術(shù)前應(yīng)全面分析患者既往病史及當(dāng)前病情，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并診斷穿孔，針對(duì)穿孔患者的具體情況擬定合適的治療方案，除外科手術(shù)外，內(nèi)鏡下治療技術(shù)也日漸成熟。