鄭少微， 楊 妮， 宏 欣， 杜 雙， 展淑琴， 裴紅紅， 張正良

脊髓亞急性聯(lián)合變性(SCD)是因?yàn)榫S生素B12缺乏導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)起病方式、脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)損害的體征，以及存在貧血、維生素B12缺乏、甲基丙二酸血癥和高同型半胱氨酸血癥等表現(xiàn)，方可做出臨床診斷[1,2]。若患者能夠早期被診斷、及時被治療，大部分患者可以痊愈，因此早診斷和早治療是治愈本病的關(guān)鍵[1,3]。目前SCD缺乏大規(guī)模的流行病學(xué)研究，主要為個案報(bào)道。本研究對既往個案報(bào)道文獻(xiàn)回顧性分析，對患者的病因、癥狀體征、輔助檢查、預(yù)后等情況進(jìn)行歸納總結(jié)，目的在于對SCD疾病的預(yù)防、診斷、治療、研究方面提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

在外文數(shù)據(jù)庫PubMed(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/)中檢索，檢索詞條為：“subacute combined degeneration”[MeSH Terms] OR “subacute”[All Fields] AND “combined”[All Fields] AND “degeneration”[All Fields] OR “subacute combined degeneration”[All Fields] AND English[lang]，獲取2019年3月2日-1990年1月1日所發(fā)表文章526篇，其中英文個案報(bào)道為186篇，包含258例個案。排除3例診斷不明確個案，最終255例納入研究。所得數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用兩個獨(dú)立樣本t’檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 論

2.1 SCD的病因 255例個案中，SCD常見病因?yàn)榫S生素B12缺乏(128例)、吸入N2O(70例)、銅缺乏(31例)，其他少見病因?yàn)槿~酸缺乏(3例)、化療藥物(6例)、先天遺傳性疾病(5例)、維生素E缺乏(1例)和雷公藤多苷(1例)、存在混合因素10例。維生素B12缺乏的SCD患者中飲食不平衡(P<0.05)、消化道疾病(P<0.05)和內(nèi)因子抗體/胃壁細(xì)胞抗體(IFA/GPCA,P<0.05)較其他組多見，完善胃鏡的患者(45例)中大部分存在不同程度的慢性胃炎(95.5%)，1例患者發(fā)現(xiàn)胃癌。因吸入N2O的SCD患者中52例存在N2O濫用，15例因N2O手術(shù)麻醉，3例因N2O治療疼痛。6例化療患者均為血液系統(tǒng)腫瘤。

2.2 SCD的臨床特點(diǎn) SCD多見于中年人(44.5±19.9)歲，男女無明顯差異(P<0.05)，病程相對較長(36.5±85.1) w。大多數(shù)人存在感覺系統(tǒng)的異常，其中肢體感覺減退最常見(73.3%)，其次為共濟(jì)障礙(61.6%)，四肢運(yùn)動系統(tǒng)也可受累(35.3%)。自主神經(jīng)系統(tǒng)、顱神經(jīng)、意識障礙、認(rèn)知障礙少見。SCD患者可伴隨頭暈、乏力等其他非特異癥狀(5.9%)。少數(shù)患者出現(xiàn)皮膚色素沉著(4.3%)。SCD患者基礎(chǔ)疾病相對少見(見表1)。255例患者中，血常規(guī)檢查155例，IFA/GPCA檢查64例，血同型半胱氨酸和腦脊液檢查各為89例。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果顯示，SCD患者常合并巨細(xì)胞性貧血(72.5%)，常伴同型半胱氨酸血癥(HHcy，80.9%)，腦脊液常正常，少數(shù)患者腦脊液蛋白可有輕微升高。腦影像學(xué)檢查往往正常。在216例脊髓MR檢查中，179例存在脊髓異常信號影，病變位于脊髓后縮和側(cè)索，以頸髓最多見，病變可波及整個脊髓(見表1)。維生素B12缺乏組和吸入N2O組比較，吸入N2O組發(fā)病年齡小(P<0.05)，病史短(P<0.05)，肢體無力相對多見(P<0.05)；維生素B12缺乏組大巨細(xì)胞性貧血多見(P<0.05)，內(nèi)因子抗體(IFA)/胃壁細(xì)胞抗體(GPCA)多見(P<0.05)，常見頸髓后索病變(P<0.05)(見表1)。

2.3 預(yù)后 大部分SCD患者經(jīng)治療后預(yù)后良好，存在死亡病例9人，其中化療患者5例，維生素B12缺乏患者1例，混合因素1例，先天遺傳性疾病2例。死亡患者死因均與SCD無直接關(guān)系。

表1 脊髓亞急性聯(lián)合變性的臨床特點(diǎn)

3 討 論

SCD是由于維生素B12缺乏導(dǎo)致的中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病[1]。維生素B12在攝入、吸收、結(jié)合及轉(zhuǎn)運(yùn)的任何途徑發(fā)生障礙均會導(dǎo)致維生素B12缺乏[1,4]。SCD病因主要為嚴(yán)格素食主義、葉酸缺乏、腫瘤化療、N2O中毒、銅缺乏、長期服用二甲雙胍、自身免疫等[1,5～7]，先天遺傳疾病往往是兒童SCD的常見原因[8]。在本研究中，SCD多見于成年人，常見病因?yàn)榫S生素B12缺乏、其次為吸入N2O、銅缺乏，而葉酸、腫瘤化療、先天遺傳性疾病、維生素E缺乏和雷公藤多苷為少見病因。對維生素B12缺乏的因素分析中，與攝入不足(飲食不平衡)比較，吸收障礙(萎縮性胃炎，IFA/GPCA)更為常見，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生關(guān)注。而對于病史較短的青年人，N2O濫用應(yīng)當(dāng)引起足夠重視[9]。

SCD因維生素B12缺乏導(dǎo)致神經(jīng)元髓鞘合成障礙，造成脫髓鞘、髓鞘變性，病變主要累及脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)，較少累及腦白質(zhì)及腦神經(jīng)[7]，臨床表現(xiàn)為肢體感覺異常、步態(tài)不穩(wěn)、腳踩棉花感、雙下肢無力、視力障礙、惡性貧血、精神障礙等[1]。本研究顯示，患者主要以周圍神經(jīng)損害為主，包括感覺、運(yùn)動和共濟(jì)系統(tǒng)，以感覺和共濟(jì)障礙為主，顱神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累少見，可伴隨頭暈、乏力等其他非特異癥狀。值得注意的是，少數(shù)患者出現(xiàn)皮膚色素沉著，經(jīng)治療后皮膚色素沉著會逐漸好轉(zhuǎn)。

臨床上，SCD患者經(jīng)常伴有巨幼細(xì)胞性貧血，血清及腦脊液中S-腺苷甲硫氨酸減低、同型半胱氨酸升高，腦脊液髓鞘堿性蛋白升高，脊髓MR后索異常信號影[10,11]。本研究顯示，SCD患者腦脊液常規(guī)檢查及頭部影像學(xué)檢查往往正常，少數(shù)患者出現(xiàn)腦脊液蛋白輕微升高。216例SCD脊髓磁共振檢查中，大部分患者(82.9%)出現(xiàn)脊髓后索的異常信號影，且以頸髓最為多見，對其診斷具有特異性。有研究發(fā)現(xiàn)，貧血程度、維生素B12降低程度與疾病嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性[12]。脊髓損害的表現(xiàn)與疾病的嚴(yán)重程度似乎也無相關(guān)性，因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)損害嚴(yán)重的患者脊髓MR可以正常[13]。電生理檢查可評估患者周圍神經(jīng)損害的嚴(yán)重程度[8]，但本研究的個案報(bào)道中對電生理結(jié)果的描述缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，所以電生理的研究未納入該項(xiàng)研究。嬰幼兒因先天遺傳疾病導(dǎo)致的SCD與成人后天因素導(dǎo)致的SCD臨床表現(xiàn)存在不一致，患兒往往存在腦影像學(xué)檢查的異常[14]。大部分SCD患者預(yù)后良好[15]，未經(jīng)治療的患者往往因多系統(tǒng)功能障礙導(dǎo)致最后的死亡[16]。

然而，本研究存在明顯不足之處。首先，由于不同醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室方法和參考標(biāo)準(zhǔn)不一，實(shí)驗(yàn)結(jié)果只能采取定性資料的統(tǒng)計(jì)，對該病深入的研究造成困難。其次，個案報(bào)道存在明顯的病例選擇性偏倚，不能很好的反應(yīng)整個群體。但目前SCD還是缺乏大規(guī)模的臨床研究，以及缺乏深入的病理病生及分子水平的研究，希望該研究對SCD的預(yù)防、診斷、治療、研究方面能夠提供理論依據(jù)。