苗 羽 劉波濤 王海寧 樊碧發(fā) 司馬蕾

（中日友好醫(yī)院疼痛科，北京100029）

流行病學(xué)顯示，帶狀皰疹(herpes zoster, HZ)和帶狀皰疹后神經(jīng)痛(post herpetic neuralgia, PHN)的發(fā)病率和患病率隨著年齡增加而升高，70 歲以上帶狀皰疹病人約有75%會(huì)發(fā)展為帶狀皰疹后神經(jīng)痛[1]。PHN 定義為帶狀皰疹神經(jīng)痛持續(xù)3 個(gè)月以上[2]，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥[3]。PHN 是最常見的神經(jīng)病理性疼痛，可表現(xiàn)為刺痛、麻痛、疼痛伴瘙癢或緊縮感，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[4]。脈沖射頻(pulse radiofrequency, PRF)是治療帶狀皰疹神經(jīng)痛常用的微創(chuàng)神經(jīng)介入技術(shù)，目前多在X 線透視引導(dǎo)下完成[5,6]。X 線引導(dǎo)存在最大的問題是血管無法在透視下顯影，唯有當(dāng)穿刺定位后注射造影劑可能會(huì)顯示誤入血管，但已經(jīng)造成了動(dòng)靜脈損傷的結(jié)果，尤其頸部更容易傷及椎動(dòng)脈。近年來隨著肌骨超聲在臨床上廣泛應(yīng)用，高頻超聲影像分辨率高，能夠清楚顯示頸部神經(jīng)血管，為全程可視化神經(jīng)根靶點(diǎn)治療提供穿刺引導(dǎo)，提高了準(zhǔn)確性和安全性，國(guó)內(nèi)外近年來已有不少超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根射頻報(bào)道[7～9]，但對(duì)于超聲和X 線透視引導(dǎo)下頸神經(jīng)根射頻手術(shù)療效與安全性的優(yōu)劣性研究目前尚缺乏。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，觀察超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)根脈沖射頻治療上肢帶狀皰疹神經(jīng)痛，并與透視技術(shù)進(jìn)行近遠(yuǎn)期臨床療效和安全性比較。

方 法

1.一般資料

經(jīng)中日友好醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2017 年1 月至2019 年8 月我科收治的帶狀皰疹神經(jīng)痛病人347 例，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)最終入組73 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲組(n = 36)和透視組(n = 37)接受射頻手術(shù)。所有病人經(jīng)過詳細(xì)詢問病史和體格檢查，均簽署手術(shù)知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 ≥ 18 歲；皮膚出現(xiàn)皰疹30天～90 天；皮損伴疼痛位于上肢，即第5 頸神經(jīng)至第1 胸神經(jīng)(C5-T1)神經(jīng)支配區(qū)域；數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale, NRS)評(píng)分≥4 分；已使用過抗病毒藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥（甲鈷胺/神經(jīng)妥樂平）和鈣通道拮抗劑（普瑞巴林/加巴噴?。晃唇邮苓^神經(jīng)射頻治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：局部麻醉藥過敏史；嚴(yán)重心肺腦肝腎疾??；穿刺部位有感染灶或腫瘤；出、凝血異常、認(rèn)知障礙不能配合者。

2.手術(shù)儀器設(shè)備和藥物

射頻溫控?zé)崮齼x（美國(guó)Cosman G4 型）；射頻消融針（德國(guó)英諾曼德Emmendingen 醫(yī)療科技有限公司）；超聲儀（中國(guó)深圳華聲Wisonic 超聲儀指南針型）；C 形臂透視機(jī)（美國(guó)GE 公司）。

注射用藥：鹽酸利多卡因注射液（中國(guó)湖北天圣藥業(yè)有限公司）；復(fù)方倍他米松注射液（中國(guó)上海先靈葆雅制藥有限公司）；甲鈷胺注射液（日本衛(wèi)材株式會(huì)社）；碘海醇造影劑（美國(guó)GE 公司）。

3.方法

術(shù)前根據(jù)病人情況完善相應(yīng)的術(shù)前常規(guī)檢查。兩組病人入手術(shù)室后開通靜脈，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度、清醒局部麻醉。

超聲組：病人健側(cè)臥位，將超聲探頭置于胸鎖乳突肌旁掃查頸椎橫突前、后結(jié)節(jié)的兩個(gè)骨性結(jié)構(gòu)，以此為標(biāo)志進(jìn)行選擇性頸神經(jīng)根阻滯。在超聲圖像上C5和C6神經(jīng)根顯現(xiàn)為位于兩個(gè)橫突前后結(jié)節(jié)形成的高回聲“雙駝峰”之間的低回聲區(qū)域內(nèi)，C6前結(jié)節(jié)較高尖，C7由于前結(jié)節(jié)缺失呈現(xiàn)斜坡樣高回聲區(qū)域。彩色多普勒模式確定椎動(dòng)脈的位置，避免損傷。由于C8和T1神經(jīng)根超聲難以探及，遂采取尺神經(jīng)射頻。病人仰臥位，患肢外展，超聲探頭沿腋皺放置，彩色多普勒模式下探查腋動(dòng)脈，緊鄰腋動(dòng)脈的正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和尺神經(jīng)呈蜂窩狀高亮圖像，尺神經(jīng)位于腋動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。超聲穿刺采用平面內(nèi)技術(shù)，全程直視下穿刺使針尖到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)根位置。

透視組：病人仰臥位，確定受累神經(jīng)根所在節(jié)段椎間孔，C 形臂透視下射頻針穿刺至頸椎間孔外口，椎間孔下1/3 后方處?；爻闊o血無液后注入碘海醇造影劑0.5 ml，正側(cè)位可見神經(jīng)根顯影。透視組由于C8和T1神經(jīng)根受肩胛骨和肱骨遮擋難以定位，故采用鄰近C7神經(jīng)根射頻。

脈沖射頻方法：50 Hz、0.3～0.6 V 刺激誘發(fā)出相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)放電感疼痛，覆蓋原疼痛區(qū)域完善，說明針尖準(zhǔn)確定位，即可給予脈沖射頻。參數(shù)溫度42℃，脈寬20 ms，頻率2 Hz，電壓40～60 V，持續(xù)時(shí)間360 s。射頻停止后，注射復(fù)合鎮(zhèn)痛液2%利多卡因2 ml + 倍他米松1 ml + 甲鈷胺1 ml + 0.9%氯化鈉2 ml，每個(gè)神經(jīng)根節(jié)段2 ml。透視組累及C8或T1病人，在C7神經(jīng)根射頻后增加1～2 ml藥液使擴(kuò)散范圍加大。退針后局部按壓，避免血腫形成。

手術(shù)操作分別由一名10 年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師完成。疼痛控制不滿意術(shù)后2 周可再次行射頻手術(shù)。

4. 觀察指標(biāo)

遵循國(guó)際疼痛研究指導(dǎo)原則 (methods, measurement, and pain assessment in clinical trial, IMMPACT)[10]，記錄一般臨床基本數(shù)據(jù)，包括性別、年齡、病程時(shí)間、合并癥、受累神經(jīng)、鎮(zhèn)痛藥物使用情況。主要終點(diǎn)指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后第1 天、2 周、4 周、12 周和24 周病人自述疼痛NRS 評(píng)分（0 分為無痛，10分為劇痛）。次要終點(diǎn)指標(biāo)：鎮(zhèn)痛藥物和鈣通道拮抗劑使用情況。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用t 檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以中位數(shù)四分位間距 [M(Q)] 表示，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)分析采用意向治療原則 (intention-to-treat, ITT)，接受手術(shù)治療并完成第1 次隨訪的病人即可納入統(tǒng)計(jì)。脫失數(shù)據(jù)采用末次觀測(cè)值結(jié)轉(zhuǎn)方法(last-observation-carried-forward)，P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 一般資料

本研究共選取帶狀皰疹神經(jīng)痛病人347 例，排除病人274 例：257 例不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，14 例拒絕手術(shù)，2 例心腦血管嚴(yán)重疾患，1 例不能配合，最終符合入組標(biāo)準(zhǔn)73 例，隨機(jī)分為超聲組(n = 36)和透視組(n = 37)接受射頻手術(shù)。超聲組和透視組分別有4 例和6 例術(shù)后2 周再次行射頻手術(shù)。2 周末隨訪，超聲組失訪1 例，透視組2 例接受脊髓電刺激手術(shù)，未納入繼續(xù)隨訪。

納入研究的73 例帶狀皰疹神經(jīng)痛病人中，50歲以上65 例（89%），糖尿病、高血壓、免疫性疾?。愶L(fēng)濕/紅斑狼瘡/腎移植）、惡性腫瘤等合并癥59 例，有4 例同時(shí)罹患糖尿病和高血壓。帶狀皰疹神經(jīng)痛主要累及C6、C7和C8神經(jīng)根，多數(shù)同時(shí)累及3 支神經(jīng)。術(shù)前69 例使用鈣通道拮抗劑（加巴噴丁/普瑞巴林），4 例病人因頭暈水腫停用鈣通道拮抗劑，術(shù)前43 例使用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥/局部麻醉藥物/阿片藥物鎮(zhèn)痛。兩組病人基本臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05，見表1）。

2.兩組病人NRS 評(píng)分比較

術(shù)前超聲組和透視組病人NRS 評(píng)分分別為6.1±1.4和6.5±1.8，術(shù)后1 天疼痛評(píng)分降低至4.0±0.9和5.4±1.2 (P < 0.01)；兩組分別有4 例和6 例2周后再次行射頻手術(shù)，術(shù)后2 周疼痛評(píng)分降低至3.4±0.9 和4.6±1.2 (P < 0.05)。術(shù)后4 周疼痛評(píng)分降低至3.0±0.6 和3.9±0.9 (P < 0.05)。12 周末和24 周末兩組疼痛評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05，見圖1）。

3.兩組病人鎮(zhèn)痛藥物使用比較

術(shù)前超聲組和透視組病人分別有21 例和22 例使用鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后第1 天，兩組分別有8 例和3 例停用鎮(zhèn)痛藥(P < 0.05)。2 周末，兩組分別有11 例和8 例停用鎮(zhèn)痛藥。12 和24 周末，兩組分別有5例和4 例仍使用鎮(zhèn)痛藥。

表1 病人基本臨床資料Table 1 Basic clinical data of patients

4.兩組病人鈣通道拮抗劑使用比較

鈣通道拮抗劑從術(shù)后1 周開始逐漸減少劑量，術(shù)后2 周兩組分別有9 例和8 例停用，術(shù)后24 周兩組分別有6 例和7 例仍繼續(xù)使用，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見圖2、3）。

5.兩組病人手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥

關(guān)于手術(shù)時(shí)間（包括每神經(jīng)根脈沖射頻6 min），超聲組平均為(30±12) min，明顯低于透視組 (43±21) min (P < 0.01)，射頻治療神經(jīng)根平均為3支。關(guān)于手術(shù)并發(fā)癥，兩組都未出現(xiàn)血腫、脊髓損傷、氣胸、感染等并發(fā)癥。透視組術(shù)中2 例穿刺到位后回抽有血，1 例透視下造影劑消失證明刺入血管，這3 例通過調(diào)整位置再次穿刺成功。超聲引導(dǎo)頸神經(jīng)根射頻手術(shù)影像資料見圖4。

討 論

圖2 鎮(zhèn)痛藥使用病例數(shù)Fig. 2 Numbers of patients used analgesics

圖3 鈣通道拮抗劑使用病例數(shù)Fig. 3 Numbers of patients used calcium channel antagonists

圖4 超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)根和尺神經(jīng)射頻圖像Fig. 4 Radiofrequency image of cervical nerve root and ulnar nerve guided by ultrasound A：C5 射頻 B：C6 射頻 C：C7 射頻 D：尺神經(jīng)射頻AT：前結(jié)節(jié) anterior tubercle；PT 后結(jié)節(jié)：posterior tubercle；TP：橫突 transverse process；CA：頸內(nèi)動(dòng)脈carotid artery；VA：椎動(dòng)脈vertebral artery；AA：腋動(dòng)脈axillary artery；UN：尺神經(jīng)ulnar nerve；箭頭所指為射頻針

脈沖射頻技術(shù)的原理是通過射頻儀間斷發(fā)出脈沖式電流傳導(dǎo)至針尖，使得電極尖端溫度保持在42℃，這種高電壓、低溫度的射頻模式在神經(jīng)組織附近通過電壓快速波動(dòng)引起的場(chǎng)效應(yīng)起到鎮(zhèn)痛效果。脈沖射頻通過影響神經(jīng)三磷酸腺苷代謝和離子通道功能，對(duì)C 類神經(jīng)纖維興奮性傳入產(chǎn)生持續(xù)的可逆性抑制，阻斷痛覺傳導(dǎo)且對(duì)神經(jīng)無毀損作用[11]。研究顯示，脈沖射頻能夠降低病人血清腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、白細(xì)胞介素-1 (IL-1)炎癥因子水平[12]，提高病人血清中腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子 (brain-derived neurotrophic factor, BDNF) 和膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子 (glial cell line-derived neurotrophic factor, GDNF) 的水平，改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[13,14]。與持續(xù)硬膜外藥物輸注相比[15]，神經(jīng)根射頻療效更優(yōu)；與短時(shí)程脊髓電刺激相比[16]，神經(jīng)根射頻療效相當(dāng)，但費(fèi)用較低。

本研究顯示，超聲組術(shù)后第1 天、第2 周和第4 周NRS 評(píng)分均顯著低于透視組，12 周和24 周兩組比較無差異，說明超聲組短期鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于透視組，長(zhǎng)期療效相近。主要原因是超聲組C5-T1神經(jīng)定位準(zhǔn)確，而透視組由于解剖遮擋，C8和T1無法準(zhǔn)確定位，只能依靠藥物部分?jǐn)U散治療，導(dǎo)致上肢尺側(cè)鎮(zhèn)痛效果欠佳。由于鈣通道拮抗劑和鎮(zhèn)痛藥物的長(zhǎng)期治療，以及2 例透視組病人因尺側(cè)鎮(zhèn)痛不佳轉(zhuǎn)為脊髓電刺激手術(shù)，12 周后兩組療效相近。

超聲組有4 例2 周后再次射頻治療，術(shù)后這4例病人中2 例完全緩解；透視組6 例病人2 周后再次射頻，其中2 例完全緩解，提示頑固性帶狀皰疹神經(jīng)痛再次射頻手術(shù)有助于增強(qiáng)療效。

本研究采用神經(jīng)根射頻靶點(diǎn)為神經(jīng)根而非背根神經(jīng)節(jié)，是因?yàn)槌暫屯敢曄律漕l針都難以準(zhǔn)確到達(dá)背根神經(jīng)節(jié)，Sun 等[17]利用CT 成像測(cè)量，超聲定位下頸椎前后結(jié)節(jié)之間的神經(jīng)根，距離相應(yīng)椎間孔處背根節(jié)距離約9 mm，注射0.5 ml 造影劑91%沿神經(jīng)根可擴(kuò)散至背根節(jié)，31%擴(kuò)散至硬膜外腔。本研究射頻后給予消炎鎮(zhèn)痛神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物是為加強(qiáng)療效，同時(shí)預(yù)防神經(jīng)根刺激后激惹反應(yīng)。神經(jīng)根和背根節(jié)靶點(diǎn)射頻是否存在療效差異有待進(jìn)一步研究。另外，本研究鈣通道拮抗劑從術(shù)后1 周末開始逐步減量，是為了避免突然停藥引起神經(jīng)病理性疼痛反彈。

Kim 等[18]報(bào)道帶狀皰疹90 天之內(nèi)射頻療效優(yōu)于慢性期，對(duì)于3 個(gè)月以上慢性期病人射頻治療，第4 周完全緩解率僅55%[19]。本研究超聲組4 周末完全緩解率達(dá)72%，24 周末仍存在PHN 病人僅6% (4/36)，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道常規(guī)藥物治療下PHN 13.7%發(fā)生率[20]。提示帶狀皰疹神經(jīng)痛病人早期接受射頻療效更優(yōu)，這是因?yàn)樯漕l能夠干擾脊髓背根神經(jīng)節(jié)的疼痛信號(hào)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，延緩了神經(jīng)病理性疼痛的進(jìn)一步發(fā)展。由于老年病人、皮疹嚴(yán)重、疼痛劇烈、合并糖尿病、免疫疾病等基礎(chǔ)疾病者更易罹患帶狀皰疹后神經(jīng)痛[21]，這一類高危因素人群應(yīng)在診斷帶狀皰疹3 個(gè)月之內(nèi)盡早采取射頻治療。

本研究不足之處是全部病患來自同一研究中心，且入組病例數(shù)較少，今后可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于上肢帶狀皰疹神經(jīng)痛，超聲引導(dǎo)下脈沖射頻手術(shù)短期療效優(yōu)于透視引導(dǎo)，長(zhǎng)期療效相近；而超聲引導(dǎo)具有手術(shù)時(shí)間短、避免血管損傷、無輻射暴露等明顯優(yōu)勢(shì)。