王偉，林宏

天津市兒童醫(yī)院病案科 （天津 300134）

住院病案管理在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)用廣泛，是醫(yī)院管理工作中重要組成部分，完善、高質(zhì)量的病案資料可以記錄患者重要的診治信息，提高醫(yī)院的工作效率，并且可以反映醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平[1]。在發(fā)生醫(yī)療糾紛的時(shí)候，詳細(xì)、正確的病案資料可以提供診治依據(jù)和檢查依據(jù)，具有法律效應(yīng)，可以為司法部門處理各種糾紛提供法律證據(jù)[2]。因此，在醫(yī)院的病案管理當(dāng)中提高病案質(zhì)量、保證病案的完整性對(duì)患者和醫(yī)院都有重要的作用，可以提升醫(yī)療質(zhì)量和安全管理[3]。PDCA 循環(huán)又叫作戴明環(huán)，是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，是一套科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量管理循環(huán)系統(tǒng)，包括計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）共4個(gè)階段[4]。本研究主要探討在住院病案管理當(dāng)中應(yīng)用PDCA 循環(huán)干預(yù)對(duì)管理質(zhì)量的影響和改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2018年7月至2019年6月收治的住院患者112例，隨機(jī)分為兩組，各56例。對(duì)照組男28例，女28例；年齡23～69歲，平均（40.17±6.48）歲；病程7～157 d，平均（65.36±11.65）d。觀察組男29例，女27例；年齡23～70歲，平均（40.24±6.55）歲；病程7～160 d，平均（65.38±11.64）d。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組常規(guī)進(jìn)行病案管理，記錄患者入院后的病情發(fā)展、檢查報(bào)告等情況。

觀察組采用PDCA 循環(huán)干預(yù)，具體見下。

1.2.1 計(jì)劃（P）

組織工作人員成立工作小組，召開專題會(huì)議閱讀和分析患者的病案，發(fā)現(xiàn)病案當(dāng)中存在的問題，如醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案重要性認(rèn)識(shí)有缺陷，不重視病理書寫，拖延嚴(yán)重；對(duì)病案質(zhì)量的管理和審查力度不夠，沒有建立相關(guān)的制度和獎(jiǎng)懲措施，落實(shí)不到位；信息系統(tǒng)不健全，醫(yī)師簽字不及時(shí)以及管理意識(shí)不強(qiáng)等。工作小組根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題以及顯示狀況的需要制定病案管理計(jì)劃，然后采用文字和圖表等形式描述和講解計(jì)劃的內(nèi)容，然后將計(jì)劃落實(shí)到各部門，安排工作人員和負(fù)責(zé)人；及時(shí)糾正病歷沒有及時(shí)上交、病案存在基本信息漏填、診斷選擇錯(cuò)誤、內(nèi)容不完善、終末病歷沒有及時(shí)返修以及病案數(shù)據(jù)沒有及時(shí)更新等問題，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案質(zhì)量的重視程度，提高書寫能力；保證在采用PDCA 循環(huán)干預(yù)病案管理后，醫(yī)院的七日病案上交率可以達(dá)到90%，并且病案的內(nèi)容消息完整、書寫規(guī)范，建立高質(zhì)量的病案管理計(jì)劃。

1.2.2 執(zhí)行（Do）

工作小組要通過崗前培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流以及小組交談等方式提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，對(duì)醫(yī)護(hù)人員宣讀病案質(zhì)量管理質(zhì)量，并且定期進(jìn)行制度考核，幫助明確相關(guān)人管的職責(zé)，細(xì)化規(guī)章制度，安排工作內(nèi)容，按照計(jì)劃實(shí)施；及時(shí)上報(bào)執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)的制度或者計(jì)劃不適合實(shí)際的情況，總結(jié)和分析問題，把質(zhì)控工作落到實(shí)處，避免在管理上出現(xiàn)斷層，有效優(yōu)化病案質(zhì)量；定期對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行病案書寫培訓(xùn)，讓各個(gè)科室的病歷書寫人員熟悉病案書寫的基本規(guī)范，加強(qiáng)病案質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)培訓(xùn)；確定病案歸檔時(shí)間，對(duì)不明原因延期歸檔的病案進(jìn)行罰款，做到賞罰分明，調(diào)動(dòng)相關(guān)人員的積極性，有效約束相關(guān)責(zé)任人，提高對(duì)病案管理的重視程度；利用信息化平臺(tái)督促病歷書寫，如在電子界面建立病歷書寫任務(wù)提醒欄，限期完成電子病歷書寫；開展各種講座，培訓(xùn)編碼人員，提高其編碼能力，減少失誤。

1.2.3 檢查（C）

工作小組定期檢查各個(gè)科室的病案質(zhì)量和病案上交率等，收集、整理和全面記錄病案的書寫質(zhì)量，嚴(yán)格檢查病案質(zhì)量，加大對(duì)不達(dá)標(biāo)科室的監(jiān)測(cè)力度，按照計(jì)劃進(jìn)行懲罰，嘉獎(jiǎng)書寫規(guī)范、病案質(zhì)量高的科室。強(qiáng)化病案的質(zhì)量監(jiān)控可以幫助杜絕不合格病案歸檔，對(duì)相關(guān)的問題進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，找出原因，不斷改進(jìn)質(zhì)控工作。各科室可以組織人員做好病案質(zhì)控工作，跟蹤調(diào)查工作開展情況。

1.2.4 處理（A）

醫(yī)院組織專家對(duì)全院的病案管理質(zhì)量控制情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查，點(diǎn)評(píng)共性問題，全面了解質(zhì)控情況，將專家提出的問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)管理循環(huán)，幫助合理和規(guī)范地開展管理工作；指導(dǎo)年輕醫(yī)務(wù)人員工作，幫助其提高技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，引導(dǎo)其正確規(guī)范病案書寫行為，幫助提高病案質(zhì)量，提升管理效果，確保醫(yī)療水平的提高。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）病案質(zhì)量：分析兩組病案，評(píng)價(jià)病案的質(zhì)量，滿分100分，得分大于等于90為優(yōu)，得分75～90為良，得分小于等于75為差，計(jì)算優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）管理效果：比較兩組的案返修率、投訴率、患者滿意度以及七日病案上交率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病案質(zhì)量比較

觀察組病案質(zhì)量?jī)?yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組病案管理效果比較

觀察組病案返修率、投訴率低于對(duì)照組，患者滿意度以及七日病案上交率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組病案質(zhì)量比較

表2 兩組病案管理效果比較[例（%）]

3 討論

隨著醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)院對(duì)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)和技術(shù)水平的要求也在不斷提高，作為臨床治療和預(yù)后評(píng)估的重要資料和依據(jù)，臨床更加重視病案管理質(zhì)量[5]。目前，很多醫(yī)院的病案管理存在問題，如上交不及時(shí)、內(nèi)容不完善以及編碼質(zhì)量差等，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療水平有一定的影響，因此，需要不斷提高病案管理質(zhì)量。PDCA 循環(huán)模式最早用于企業(yè)管理，近年來(lái)在醫(yī)院管理中應(yīng)用廣泛，并且取得了很好的管理效果[6-7]。

本研究主要探討在住院病案管理當(dāng)中應(yīng)用PDCA 循環(huán)干預(yù)對(duì)管理質(zhì)量的影響和改善，結(jié)果顯示，觀察組病案質(zhì)量?jī)?yōu)良率高于對(duì)照組，病案返修率、投訴率低于對(duì)照組，患者滿意度以及七日病案上交率高于對(duì)照組，說(shuō)明PDCA循環(huán)干預(yù)可以提高病案質(zhì)量，減少病案返修和投訴，加快病案上交，提高患者的滿意度。原因可能是PDCA 循環(huán)干預(yù)通過對(duì)以往的病案進(jìn)行分析，結(jié)合現(xiàn)實(shí)的情況，制定針對(duì)性的管理辦法，然后對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，讓其了解制度[8]；不斷提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)和職業(yè)道德，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案質(zhì)量的重視程度；定期聘請(qǐng)專家進(jìn)行相關(guān)講座，講解疾病編碼、病案管理和書寫的相關(guān)知識(shí)，讓醫(yī)護(hù)人員有學(xué)習(xí)的空間，提高專業(yè)技能，了解病案質(zhì)量對(duì)患者、臨床診治以及醫(yī)療糾紛的重要程度[9-10]；另外，督促病案書寫人員及時(shí)上交病案，建立獎(jiǎng)懲制度，有效提高七日病案上交率，并且完成了90%的目標(biāo)；組織專業(yè)人士對(duì)病案進(jìn)行審查，及時(shí)修改不符合標(biāo)準(zhǔn)的病案，不斷提高病案質(zhì)量；專家及時(shí)調(diào)整病案管理中的共性問題，提高患者對(duì)監(jiān)管工作的滿意度[11-12]。

綜上所述，在住院病案管理當(dāng)中應(yīng)用PDCA 循環(huán)干預(yù)可以提高病案質(zhì)量，減少病案返修和投訴，加快病案上交，提高患者滿意度。