譚飛，劉曉靜（通信作者）

江蘇省蘇北人民醫(yī)院腫瘤科 （江蘇揚(yáng)州 225001）

局部晚期胰腺癌患者已失去根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)，可通過(guò)放療來(lái)延長(zhǎng)生存期。在《胰腺癌NCCN 指南（2018版）》及《衛(wèi)生部中國(guó)胰腺癌規(guī)范治療（2011版）》中，均推薦局部晚期胰腺癌患者行放療[1-2]。胰腺作為腹膜后位器官，空間受周?chē)鞴倩顒?dòng)影響較大，并且周?chē)屑顾?、胃、小腸、肝和腎臟等重要器官，因此，客觀上要求治療靶區(qū)重復(fù)性好、靶區(qū)適形度高，而常規(guī)的適形放療手段（3D-CRT、IMRT）難以達(dá)到以上要求，最新放療技術(shù)圖像引導(dǎo)放射治療（image guided radiation therapy，IGRT）可通過(guò)圖像引導(dǎo)模式明顯降低擺位誤差來(lái)取得理想的效果。本研究選取本科室采用IGRT 技術(shù)治療完成的8例局部晚期胰腺癌患者，探討IGRT 技術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院放療中心2015年10月至2018年6月收治的局部晚期胰腺癌患者10例，未完成放療2例，治療完成8例。其中男6例，女2例；年齡50～70歲；KPS＞60分。

1.2 方法

所有患者均采用熱塑體模進(jìn)行固定，在美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的大孔徑CT 下模擬定位，定位時(shí)保持相對(duì)空腹?fàn)顟B(tài)，并分時(shí)口服造影劑、增強(qiáng)CT 掃描，放射治療師根據(jù)患者影像資料勾畫(huà)病變部位并制定放射治療計(jì)劃，以及確定采集CBCT 圖像的部位后，開(kāi)始采用瓦里安CLINAC IX 加速器進(jìn)行治療，每次治療前均采用瓦里安CLINAC IX 加速器的CBCT 進(jìn)行掃描，獲取的CBCT 圖像通過(guò)選擇相應(yīng)的三維匹配框設(shè)定三維體積，通過(guò)三維體積與定位CT 中的三維體積進(jìn)行匹配，患者圖像采用自動(dòng)灰度配準(zhǔn)及手動(dòng)配準(zhǔn)，分別采集各個(gè)方向的誤差，包括左右（x）、頭腳（y）、前后（z）方向的平移誤差，并且在配準(zhǔn)數(shù)據(jù)顯示某一方向誤差超過(guò)3 mm 時(shí)進(jìn)行重新擺位，在線校位后再次行CBCT 掃描后放療，計(jì)劃照射劑量為每次185.7 cGy，每周照射5次，共照射28 d，照射總劑量為5 200 cGy，同時(shí)每周予以吉西他濱（江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030105，規(guī)格：0.2 g/支）500 mg/m2化療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

224組CBCT 擺位誤差數(shù)據(jù)當(dāng)中，共有175組數(shù)據(jù)需要進(jìn)行在線校位，所占比例為78.13%。經(jīng)過(guò)CBCT 校位后，頭腳、前后及左右方向的擺位誤差均低于校位前（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 CBCT 校位前后擺位誤差比較（mm，±s）

表1 CBCT 校位前后擺位誤差比較（mm，±s）

注：用絕對(duì)值分析各方向?qū)?yīng)的位移水平、系統(tǒng)誤差水平，首選方案是自動(dòng)灰度值配準(zhǔn)，并結(jié)合手動(dòng)微調(diào)來(lái)確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性

誤差方向 CBCT 校位前 CBCT 校位后 t P頭腳 0.28±0.03 0.13±0.02 8.38 0.011前后 0.29±0.01 0.14±0.01 16.74 0.009左右 0.31±0.02 0.11±0.01 27.21 0.008

3 討論

胰腺癌是全球公認(rèn)的“癌中之王”，近年來(lái)在我國(guó)發(fā)病呈快速上升趨勢(shì)，尤以經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)為高，預(yù)后極差，5年生存率僅有2%～3%，80%～90%以上胰腺癌患者就診時(shí)已無(wú)法手術(shù)切除病灶，其中50%～60%為局部晚期胰腺癌患者[3]。局部晚期胰腺癌定義為胰腺腫瘤侵犯腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈伴或不伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即臨床T4N0-1M0患者，已不能手術(shù)切除，單純放療對(duì)該類(lèi)患者的疼痛和梗阻癥狀有較好的姑息治療作用。胰腺作為腹膜后位器官，空間受周?chē)鞴倩顒?dòng)影響較大，如胃和小腸蠕動(dòng)、膀胱是否充盈、呼吸運(yùn)動(dòng)強(qiáng)弱以及器官的彈性形變等，這方面帶來(lái)的誤差遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于擺位誤差，并且胰腺的周?chē)屑顾?、胃、小腸、肝和腎臟等重要的危及器官，過(guò)大的位置偏移有可能引起致命損傷，因此，客觀上要求治療靶區(qū)精確度高，并且需要在放療過(guò)程中監(jiān)測(cè)和調(diào)整這一誤差[4]。如何有效降低這些誤差是當(dāng)前放療研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)有研究結(jié)果[5-6]顯示，相比3D-CRT、IMRT，IGRT從放射物理學(xué)角度和臨床療效方面均獲得優(yōu)勢(shì)，值得在臨床上廣泛推薦使用。

IGRT在三維放療技術(shù)的基礎(chǔ)上加入了時(shí)間因數(shù)的概念[7]，充分考慮了解剖組織在治療過(guò)程中的運(yùn)動(dòng)和分次治療間的位移誤差，如呼吸和蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)、日常擺位誤差、靶區(qū)收縮等引起放療劑量分布的變化和對(duì)治療計(jì)劃的影響等方面的情況[8-11]，在患者進(jìn)行治療前、治療中，利用各種先進(jìn)的影像設(shè)備實(shí)時(shí)監(jiān)控腫瘤及正常器官，并能根據(jù)器官位置的變化調(diào)整治療條件使照射野緊緊“追隨”靶區(qū)，使之能做到真正意義上的精確治療。IGRT被專(zhuān)家評(píng)價(jià)為放射腫瘤學(xué)史上的最新變革，是21世紀(jì)放射治療技術(shù)的主流[12]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)CBCT校位后，頭腳、前后及左右方向的擺位誤差均低于校位前，說(shuō)明CBCT能顯著提高胰腺癌患者放療治療位置的準(zhǔn)確性以及腫瘤靶區(qū)的匹配度水平[13-15]，體現(xiàn)了IGRT相比3D-CRT、IMRT在放射物理學(xué)角度方面更具優(yōu)勢(shì)。

對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行分析，我們還可以發(fā)現(xiàn)，患者在放療行CBCT 校位前后，頭腳方向擺位誤差最大、前后方向擺位誤差次之、左右方向擺位誤差最小，可以將其作為腫瘤靶區(qū)CTV-PTV 外放時(shí)的參考，但因該研究的病例數(shù)較少，具體的數(shù)值無(wú)法確定，還需更多的入組病例提供大樣本的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析總結(jié)。