（汕頭市中心醫(yī)院麻醉科，廣東 汕頭 515041）

上段輸尿管結(jié)石切開取石術(shù)是目前治療泌尿系結(jié)石（urolithiasis）較常見的手術(shù)方案，對于泌尿系統(tǒng)感染、腎功能不全、基礎(chǔ)疾病較多的老年患者等都普遍適用，取出結(jié)石的成功率接近100%，且沒有明顯的手術(shù)并發(fā)癥[1]，同時(shí)也避免損傷血管和神經(jīng)等重要部位，患者周轉(zhuǎn)快，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。目前該手術(shù)多采用全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯，而后使用硬膜外鎮(zhèn)痛，但硬膜外阻滯對血流動(dòng)力學(xué)影響較大，不適用于危重患者。超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯（PVB）作為鎮(zhèn)痛輔助手段常用于上腹部或者胸部手術(shù)中，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果完善，并發(fā)癥少。本研究將在上段輸尿管結(jié)石切開取石術(shù)中使用全身麻醉復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯的麻醉方式，評價(jià)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年5 月～2019 年5 月汕頭市中心醫(yī)院擇期行輸尿管結(jié)石切開取石術(shù)60 例患者，其中男性38 例，女性22 例，年齡19～70 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：BMI 18～28 kg/m2；ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；無嚴(yán)重視覺、聽覺障礙，能閱讀文字。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺評估差，肝功能異常；高血壓、糖尿病及心臟??；凝血功能障礙，嚴(yán)重貧血；穿刺部位皮膚感染、脊柱畸形、脊柱外科手術(shù)史；術(shù)前發(fā)熱、感染局麻藥過敏等；精神障礙、過度緊張者；依從性差者；有長期飲酒、慢性疼痛或長期服用精神類藥物史；有惡性高熱病史或家族史；孕婦及哺乳期婦女。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各30 例。兩組年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、補(bǔ)液量及ASA 分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已告知患者及家屬，雙方簽署知情同意書，并且通過醫(yī)院倫理委員會審核。

表1 兩組一般資料比較（）

1.2 方法 患者常規(guī)進(jìn)行術(shù)前訪視，術(shù)前8 h 開始禁食，術(shù)前4 h 禁飲，不使用鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物，入手術(shù)室后予開放外周靜脈血管進(jìn)行輸液，監(jiān)護(hù)儀同步監(jiān)測心電圖（ECG）、指尖血氧飽和度（SpO2）、呼末二氧化碳分壓（PaCO2）、無創(chuàng)血壓（BP）。①觀察組患者選擇側(cè)屈膝側(cè)臥位，標(biāo)記棘突，并以此為中心常規(guī)進(jìn)行皮膚消毒及鋪巾，超聲探頭使用無菌腔鏡保護(hù)套包裹，探頭垂直于T10～11棘突，并向頭端方向移動(dòng)探頭，當(dāng)探頭下出現(xiàn)壁層胸膜顯像、肋橫突韌帶、椎體組成的三角，進(jìn)行穿刺點(diǎn)常規(guī)局麻，采取平面內(nèi)進(jìn)針的方法，在T10～11的椎旁間隙注射0.5%羅哌卡因10 ml（AstraZeneca AB，Sweden 進(jìn)口藥品注冊證號PS05073，規(guī)格：100 mg）。當(dāng)所有阻滯完成5 min 后開始測量麻醉平面，若單側(cè)T9～L1區(qū)域痛覺減退或者消失表示該病例操作成功。②對照組患者選擇屈膝側(cè)臥位，選擇T11～12節(jié)段進(jìn)行硬膜外穿刺，常規(guī)進(jìn)行穿刺部位消毒鋪巾，使用利多卡因（山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號C1811084，規(guī)格：0.1 g）局麻后，進(jìn)行硬膜外穿刺，當(dāng)穿刺針測出負(fù)壓時(shí)，證明穿刺針已經(jīng)抵達(dá)硬膜外間隙，在硬膜外間隙內(nèi)向上（頭側(cè)）留置3 cm 硬膜外導(dǎo)管，使用2%利多卡因3 ml作為試驗(yàn)劑量，當(dāng)排除全脊麻后，繼續(xù)注射0.5%羅哌卡因5 ml[3]，5 min 后檢測麻醉平面，當(dāng)麻醉范圍未及T9～L1時(shí)，可重新追加5～10 ml 羅哌卡因。③兩組完成局部阻滯操作20 min 后分別進(jìn)行全身麻醉：靜脈注射丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字16NC3702，規(guī)格：0.2 g）2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：50 μg）0.2 μg/kg、阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字19051821，規(guī)格：50 mg）0.5 mg/kg 麻醉誘導(dǎo)，3 min 后行氣管插管，設(shè)置潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～12 次/min，呼末二氧化碳35～45 mmHg。術(shù)中維持使用丙泊酚4～6 mg/（kg·h）及瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格：1 mg）0.05～0.2 μg/（kg·min）持續(xù)泵注，若時(shí)間超過1 h，則每小時(shí)注射5～10 mg 阿曲庫銨保持肌松效果完善。手術(shù)結(jié)束后達(dá)到拔管指征予拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)畢連接PCIA，均采用相同配方：舒芬太尼2 μg/kg+昂丹司瓊（福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960148，規(guī)格：8 mg）8 mg+0.9%生理鹽水共100 ml，每小時(shí)注入量2 ml（設(shè)置每15 min 可快速泵注一次劑量，總用量可泵注48 h，術(shù)后2、4、8、12、24 h 內(nèi)由麻醉護(hù)士每天隨訪1 次）。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組靜息5 min 后（M0）、麻醉穿刺操作時(shí)（M1）、穿刺操作后15 min（M2）、手術(shù)開始時(shí)（M3）、手術(shù)進(jìn)行30 min 時(shí)（M4）、手術(shù)結(jié)束拔管后10 min（M5）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。記錄術(shù)后2、4、8、12、24 h 的VAS 評分，分值0～10 分，0分表示無痛；1～3 分表示輕度疼痛，患者能忍受；4～6分表示中度疼痛，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分表示重度疼痛，疼痛難忍，評分時(shí)要求患者完全清醒。記錄兩組圍術(shù)期血管損傷、氣胸、全脊麻、局麻藥中毒等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對記錄的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料使用（）表示，兩組間比較采用檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用（，%）表示，行2檢驗(yàn)。當(dāng)＜0.05 時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 M0，M1時(shí)，兩組MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；M2時(shí)觀察組MAP 高于對照組，HR 低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；M3、M4時(shí)，觀察組MAP、HR 低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（）

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（）

注：與對照組比較，a ＜0.05，與M0時(shí)比較，b ＜0.05

2.2 兩組術(shù)后VAS 評分比較 術(shù)后2、4、8、12、24 h，靜息及咳嗽狀態(tài)下觀察組VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者均未出現(xiàn)血管損傷、氣胸、全脊麻、局麻藥中毒、惡心嘔吐、神經(jīng)痛等不良反應(yīng)。

表3 兩組VAS 評分比較（，分）

表3 兩組VAS 評分比較（，分）

3 討論

近年來，有很多學(xué)者對椎旁神經(jīng)阻滯的方法和其相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究，椎旁神經(jīng)阻滯開始廣泛應(yīng)用于臨床工作中[4-6]。椎旁神經(jīng)阻滯的麻醉方式是指在椎旁間隙范圍內(nèi)注入中長效局部麻醉藥，阻滯穿過椎間孔的脊神經(jīng)，抑制該側(cè)的交感神經(jīng)鏈，從而阻止軀體感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的信號傳導(dǎo)，減輕相關(guān)神經(jīng)支配部位的疼痛。常規(guī)上段輸尿管結(jié)石切開取石術(shù)的手術(shù)部位從肋緣下至髂前上棘，其痛覺神經(jīng)一般由T10～L2的交感神經(jīng)支配，PVB 可阻滯同側(cè)脊髓背根神經(jīng)節(jié)，阻滯單側(cè)的交感神經(jīng)鏈，明顯可減輕牽拉反應(yīng)[7]。研究指出，單點(diǎn)和多點(diǎn)PVB 都可以提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，而單點(diǎn)PVB 的操作時(shí)間更快，并發(fā)癥更少，可提高患者的滿意度，適合短時(shí)間操作的手術(shù)[8]。

超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯能夠準(zhǔn)確定位神經(jīng)的位置，一方面可以避免損傷血管、神經(jīng)；另一方面可以直視藥物的擴(kuò)散情況，使藥物集中于神經(jīng)分布的區(qū)域，對患者血流動(dòng)力學(xué)的影響很小，更適用于危重及老年患者。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行椎旁神經(jīng)阻滯，椎旁間隙顯影清楚，選擇平面內(nèi)穿刺進(jìn)針法，實(shí)時(shí)跟蹤針尖的位置及局麻藥的分布，可最大程度地減少神經(jīng)阻滯的失敗率，也保證了操作的安全性，在超聲技術(shù)的可視化引導(dǎo)下，胸椎旁神經(jīng)阻滯的成功率已經(jīng)接近97%[9]。有研究顯示，超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥發(fā)生率為0，患者對圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果滿意[10]。本次研究顯示，觀察組在安靜及咳嗽狀態(tài)下VAS 評分均較對照組低，證實(shí)了超神引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛效果好，麻醉維持時(shí)間較長。另外，觀察組患者在麻醉后手術(shù)開始前的MAP 和HR 沒有出現(xiàn)劇烈波動(dòng)，而對照組出現(xiàn)了血壓下降，心率升高；在手術(shù)開始及手術(shù)過程中，觀察組患者循環(huán)波動(dòng)較對照組小，證明椎旁神經(jīng)阻滯組對于手術(shù)等傷害性刺激穩(wěn)定性較硬膜外高。最后，兩組患者圍術(shù)期的不良反應(yīng)發(fā)生極少，相差不大，這從側(cè)面反應(yīng)出椎旁神經(jīng)阻滯的安全性良好。

本研究仍存在不足的地方：研究統(tǒng)計(jì)樣本量少，其有效性可進(jìn)一步研究；對于出院患者的隨訪不到位，是否有圍術(shù)期疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁慈圆磺宄?/p>

綜上所述，超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯可以滿足上段輸尿管結(jié)石切開取石術(shù)的要求，患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果更好，操作安全性高，并發(fā)癥少，可達(dá)到快速康復(fù)的要求。