謝蓓莉 呂 健謝雁鳴?孫粼希趙福海王 歡

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；3.中國(guó)人民大學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)院，北京 100872）

速效救心丸為《中國(guó)藥典》 記載的第一個(gè)純中藥滴丸制劑，被稱為“中華第一滴丸”［1］，其主要組成藥物為冰片、川芎等，有活血、行氣、止痛等功效，用于預(yù)防和治療冠心病，緩解心絞痛急性發(fā)作［2］。該制劑臨床應(yīng)用廣泛，除了治療心血管疾病外，還能緩解偏頭痛等多種痛證［3］、內(nèi)服外敷以治療帶狀皰疹［4］等。

臨床用藥安全的主要挑戰(zhàn)之一是藥物不良反應(yīng)，而藥物過敏反應(yīng)作為其特殊類型，發(fā)生率占了1／6［5］。藥物過敏不僅可能導(dǎo)致皮疹等皮膚損害，嚴(yán)重者還可累及心腦等重要臟器，甚至引起休克死亡，危害性較大，需要臨床工作者密切關(guān)注患者病情變化及新發(fā)癥狀，快速準(zhǔn)確地查明病因，以便及時(shí)正確地處理［6］。

雖然關(guān)于速效救心丸藥物過敏反應(yīng)的臨床報(bào)道較少，但仍存在，如河北省文安縣衛(wèi)生局曾報(bào)道過因服用該制劑出現(xiàn)皮疹低燒的案例［7］。對(duì)于速效救心丸這類臨床常用藥，其應(yīng)用越普遍，意味著藥物不良反應(yīng)發(fā)生的案例也越來(lái)越多。

巢式病例對(duì)照研究被證實(shí)是一種低偏倚、高效益的研究方法［8］，較適合研究藥物過敏反應(yīng)機(jī)制［9］。本研究采用該方法分析速效救心丸發(fā)生疑似過敏反應(yīng)的影響因素，對(duì)保障臨床用藥安全具有重要意義。

1 資料

1.1 來(lái)源 本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所建立的HIS 大型集成數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)，共檢索到37 家三甲醫(yī)院HIS 系統(tǒng)收錄的2001 年至2015 年住院病例，與ID 號(hào)核對(duì)去重后，共有23 575 例納入分析。

1.2 定義

1.2.1 疑似過敏反應(yīng)界定 從開始使用速效救心丸到停用該藥的時(shí)間范圍在0～24 h 內(nèi)，停藥后24 h 內(nèi)使用抗過敏藥物（苯海拉明、異丙嗪、撲爾敏、賽庚啶、息斯敏、特非拉丁、地塞米松、氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯汀、依巴斯汀、非索非那定、左西替利嗪、葡萄糖酸鈣等16 種），用藥前與用藥過程中均未使用抗過敏藥物，并剔除24 h后仍使用抗過敏藥、24 h 后重新使用速效救心丸者。

1.2.2 可疑過敏因素界定 ①合并用藥為剔除“1.2.1”項(xiàng)下抗過敏藥物后的頻數(shù)前30 位者；②基礎(chǔ)疾病以西醫(yī)為主，選擇慢性疾病作為基礎(chǔ)疾病（如高血壓、糖尿病、高脂血癥等）。

2 方法

2.1 類型設(shè)計(jì) 采用巢式病例對(duì)照研究。

2.2 人群分組 將HIS 中使用了速效救心丸分為過敏組（使用速效救心丸，并且發(fā)生疑似過敏反應(yīng)的人群）、對(duì)照組（使用速效救心丸，并且未發(fā)生疑似過敏反應(yīng)的人群）。對(duì)照組選擇方法為在性別相同、年齡不超過±5 歲的匹配條件下，按1∶4 比例對(duì)使用速效救心丸，并且未發(fā)生疑似過敏反應(yīng)的人群進(jìn)行匹配。

2.3 指標(biāo)觀察及可疑過敏因素分析 主要觀察年齡、性別、入院科室、入出院西醫(yī)診斷等患者基本信息和可疑過敏因素。納入分析的可疑過敏因素共6 個(gè)，分別為合并?。l數(shù)前30 位）、合并用藥（剔除“1.2.1”項(xiàng)下抗過敏藥物后頻數(shù)前30 位的）、年齡分段、性別、住院天數(shù)分段、單次劑量分段，并且作為匹配條件的年齡和性別不再納入分析。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究采用單因素Logistics 回歸分析，通過SAS.9.2 軟件進(jìn)行處理。系數(shù)的解讀參考各變量的“對(duì)照”，系數(shù)為正表明在該條件下相對(duì)于“對(duì)照”，發(fā)生過敏反應(yīng)的可能性大，系數(shù)為負(fù)則恰好相反。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 納入病例 根據(jù)“1.2.1”項(xiàng)下界定標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生過敏反應(yīng)的有179 例，未發(fā)生過敏反應(yīng)（對(duì)照組）的有23 396例，再按“2.2”項(xiàng)下方法匹配，最終納入896 個(gè)數(shù)據(jù)。

3.2 基本信息 179 例過敏患者入院方式以門診為主，入院病情為一般者占47.95%（82 例）；入住科室以心內(nèi)科、綜合科、神經(jīng)內(nèi)科為主，占比分別為30.17%、7.82%、5.59%，頻數(shù)分別為54 例、14 例、10 例；年齡集中在65～80 歲；性別差異不大；西醫(yī)診斷頻數(shù)及占比排前三的分別為高血壓（73 例，10.77%）、冠心?。?9 例，11.65%）、腦梗死（42 例，6.19%）。

3.3 Logistic 回歸分析

3.3.1 合并疾病 表1 顯示，在使用速效救心丸患者的合并疾?。l數(shù)排前30 位）中不存在差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）的數(shù)值，故常見的合并疾病與發(fā)生疑似過敏反應(yīng)無(wú)顯著相關(guān)性。

表1 合并疾病對(duì)疑似過敏反應(yīng)的影響

3.3.2 合并用藥 表2 顯示，速效救心丸合并硝酸異山梨酯發(fā)生疑似過敏反應(yīng)的可能性較?。≒＜0.05，系數(shù)＜0），并且未發(fā)現(xiàn)疑似過敏反應(yīng)危險(xiǎn)因素的合并藥物。

表2 合并用藥對(duì)疑似過敏反應(yīng)的影響

3.3.3 住院天數(shù)、療程分段、劑量 表3 顯示，當(dāng)使用療程在8～14 d 或15～28 d 時(shí)，患者使用速效救心丸更容易發(fā)生疑似過敏反應(yīng)。

表3 住院天數(shù)、療程分段、劑量對(duì)疑似過敏反應(yīng)的影響

4 討論

4.1 可疑性過敏反應(yīng)機(jī)制 川芎、冰片是速效救心丸的主要組成成分，兩者均被報(bào)道過有患者服用后出現(xiàn)皮膚損害等過敏癥狀［10-11］。速效救心丸雖然僅由上述2 味藥材組成，但仍與組方湯劑一樣有著豐富作用靶點(diǎn)和機(jī)制的特點(diǎn)，現(xiàn)有研究仍不能確定引起患者發(fā)生過敏反應(yīng)的確切原因，可能是因?yàn)榇ㄜ禾崛∥镏写ㄜ捍继?、氯仿萃取成分使患者發(fā)生Ⅰ型過敏反應(yīng)，又可能是冰片內(nèi)砷量過高，超過人體的耐受值（大于2% ／g），抑或是兩者協(xié)同作用［11］。

4.2 療程過敏機(jī)制 療程分段8～14、15～28 d 是導(dǎo)致速效救心丸發(fā)生疑似過敏反應(yīng)的影響因素，藥物服用時(shí)間都超過了7 d，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院翁維良主任曾歸納過引起中藥不良反應(yīng)的16 種原因，其中就有用藥時(shí)間過長(zhǎng)［12］，可能是導(dǎo)致該藥發(fā)生疑似過敏反應(yīng)的原因之一。但也不能忽略另一種可能性——遲發(fā)性過敏反應(yīng)，相較于立即性（即速發(fā)性）而言，它因存在或長(zhǎng)或短的潛伏期而更為隱蔽，查找原因時(shí)也因時(shí)間較久遠(yuǎn)而更困難［13］。目前，尚無(wú)明確研究能證明以上2 種可能性的正確性，今后需繼續(xù)對(duì)此進(jìn)行研究。

4.3 合并用藥分析 中西藥聯(lián)用在提高療效的同時(shí)，可減少用藥量和不良反應(yīng)，并縮短療程［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，合并使用硝酸異山梨酯是速效救心丸發(fā)生疑似過敏反應(yīng)的保護(hù)因素，即可能是兩藥合用時(shí)藥效增強(qiáng)，快速緩解患者不適，避免療程過長(zhǎng)這一危險(xiǎn)因素。另外，不排除硝酸異山梨酯自身某種藥理機(jī)制能抵抗中藥過敏的可能，在查閱文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，合用該藥物是多種藥物發(fā)生疑似過敏反應(yīng)的保護(hù)性因素，如參麥注射液、參附注射液等［15-16］，其作用原理值得深入探究。

4.4 真實(shí)世界研究藥物安全性的優(yōu)勢(shì)及局限性 真實(shí)世界研究理念具有多種優(yōu)勢(shì)［17］，一是速效救心丸疑似過敏反應(yīng)臨床少見，而真實(shí)世界樣本量較大，可為本研究的實(shí)現(xiàn)提供了前提；二是容易被患者及其家屬所接受，倫理方面的可行性較高［18］。但不能忽略的是，本研究屬于回顧性研究，數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性是突出問題之一［19］，故所得出的結(jié)論仍需今后進(jìn)一步臨床實(shí)踐和藥理實(shí)驗(yàn)進(jìn)行證實(shí)。

4.5 研究意義 速效救心丸說明書上并未詳細(xì)描述其過敏反應(yīng)的表現(xiàn)及注意事項(xiàng)，其原因一是相關(guān)臨床報(bào)道較少，二是中成藥在此方面大多有所欠缺。因此，本研究既能指導(dǎo)臨床更安全地使用速效救心丸，又能豐富關(guān)于該制劑過敏的資源信息，為后續(xù)深入考察其過敏機(jī)制提供思路。