王延秋,杜曉泉

(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000；2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000)

[基金項目]陜西省科技廳重點研發(fā)項目一般項目(20209002)；陜西省第三屆名中醫(yī)傳承工作建設(shè)項目(2019021)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種慢性非特異性炎癥性腸病，主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)腹痛、腹瀉、黏液膿血便。目前病因尚不明確，臨床以發(fā)作、緩解和復(fù)發(fā)交替存在為主要臨床特點，本病初次治療緩解情況尚可，但潰瘍愈合后又反復(fù)發(fā)作，且復(fù)發(fā)頻率與日俱增，已成為UC治療的難點。國內(nèi)外研究表明完全愈合的潰瘍復(fù)發(fā)率較低，因此提高潰瘍愈合的質(zhì)量已成為UC治療的關(guān)鍵措施。近幾年來，國內(nèi)多項研究示中醫(yī)藥在提高UC潰瘍愈合質(zhì)量及降低復(fù)發(fā)率方面體現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢[1]。中醫(yī)認(rèn)為該病多屬“久痢”“休息痢”的范疇[2]，其病位在大腸，脾腎虛損是其發(fā)生的根本病機(jī)，也是復(fù)發(fā)的主要病機(jī)。故本文從中醫(yī)理論及現(xiàn)代作用機(jī)制論述UC的病因、病機(jī)及治療，為中醫(yī)治療UC及防復(fù)發(fā)提供思路與方法。

1 脾腎虛損與UC的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

1.1腎為先天之本，脾胃為后天之本，相濟(jì)為用脾胃居中焦腹中，受納、腐熟、轉(zhuǎn)輸、運(yùn)化水谷，為氣血陰精生化之源，稱人體后天之本。腎處下焦腰府，元陰元陽寓于其中，為人體形質(zhì)之基，溫煦氣化之源，為人體先天之本，其充盛有賴于后天水谷精微的供養(yǎng)。脾胃健旺，水谷飲食精微皆能下注于腎而藏之，腎體得養(yǎng)，各臟腑生機(jī)乃榮。腎臟健盛則能司開合而主二便，合則能固攝陰精，開則小便能利，大便通調(diào)。在臟腑的五行屬性中，二者間又存在著相克關(guān)系，脾屬土，腎屬水，土能壅水，土能制水；腎中元陽為命門之火，全身陽氣之根本，脾陽根于此；腎中之命火，資補(bǔ)溫暖脾土，脾胃得其溫養(yǎng)之助，則氣機(jī)暢利，受納運(yùn)化能行。正如《景岳全書》中提及“脾胃屬土，惟火能生”。《難經(jīng)·四十二難》曰“脾裹血，溫五臟”，指出脾統(tǒng)血，而血屬陰主靜，其運(yùn)轉(zhuǎn)依靠氣的推動作用；其次血能在脈絡(luò)、腸絡(luò)中正常運(yùn)行而不溢出歸因于氣的固攝作用，而氣的生成、固攝均有賴于脾的運(yùn)化、腎的攝納。因此，脾腎能相互資生，化源無窮，則陰血充沛，陽氣化生有源，水濕轉(zhuǎn)輸布散如常，營血能循經(jīng)脈而行。

1.2脾腎虛損、腸絡(luò)失和是導(dǎo)致UC的主要病機(jī)現(xiàn)代研究者普遍認(rèn)為UC發(fā)病多由于先天稟賦不足、脾胃虛弱之上復(fù)感濕熱、寒濕之邪，或是嗜好辛辣刺激之品，損傷腸絡(luò)，日久濕、熱、濁、毒、瘀等病理因素搏結(jié)于腸間，腸絡(luò)受損，肉破潰成瘍[3]而出現(xiàn)腹痛，濕濁尋其出路則出現(xiàn)大便溏，次數(shù)多，黏液、膿血便等癥狀。脾腎虧虛不能充養(yǎng)腸絡(luò)，導(dǎo)致正氣衰于內(nèi)；腎陰虧虛則出現(xiàn)膿血，腎陽不足化水液，則凝聚成痰而成黏液，UC復(fù)發(fā)與此相關(guān)[4]。在本病的發(fā)生發(fā)展中雖有外邪作祟，其根本是先天稟賦與后天脾胃之氣的虛損，人體稟賦有差異，素體有偏強(qiáng)偏弱，因其年齡、致病因素、性別等因素的差異，在UC病程中的病機(jī)偏向不同，但《醫(yī)宗必讀·痢疾》云：“痢之為證，多本脾腎?！北砻髌涓臼瞧⒛I虛損。脾腎虧損又分為三種情況：①脾虛日久，土不壅水，致水液泛濫，溫煦失合。脾胃素虛之體，或飲食、勞倦、思慮過度而傷脾，導(dǎo)致脾氣虛弱，運(yùn)化失瀆，無法化生精微物質(zhì)補(bǔ)充腎精；或水濕內(nèi)停，中斷腎中陽氣蒸化水液的功能，最終而成脾腎兩虛證。脾氣虛久，固攝無能，而致血不歸經(jīng)，瘀于腸腑，腸絡(luò)傷損，腸絡(luò)之血外溢而見膿血便。此類病證常遷延更久，正邪交爭，纏綿難愈，陽氣久虛，濕、毒、瘀等病理因素久留，治療時需考慮健脾溫腎兼以解毒燥濕化瘀。②腎陽虛衰，火不暖土，水谷失化，精微之物聚為濁?！稄堩睬噌t(yī)案》云：“脾之磨化，尤賴腎中?！痹S叔微在《普濟(jì)本事方》中也指出腎元衰劣，也不能消磨食物。故腎陽溫煦蒸化脾陽，脾之運(yùn)化才能健運(yùn)。如果腎陽虛衰不能蒸蘊(yùn)脾土，則脾失升清，精微物質(zhì)下注則成黏液便。嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方》：“真陽衰虛，坎火不溫，不能上蒸脾土，或已食而不消，大腑溏泄。此皆真火虛衰，不能蒸蘊(yùn)脾土?！逼⒛I之陽俱損，則出現(xiàn)糞便稀溏或水樣，或僅下白凍黏液，可挾暗紅血便、遇冷易瀉、腹痛喜暖、體困乏力、腰酸肢軟等癥狀。此種證型常出現(xiàn)在UC的緩解期，患者本有腎陽虛損之象，加之醫(yī)者長期投以清熱解毒消癰之品而致脾腎陽虛損更甚，故出現(xiàn)較單純的脾腎陽虛之狀，此種病證可在溫腎健脾之藥中加石榴皮、訶子、罌粟殼等收斂固澀之品以助藏，可使腎陽逐漸恢復(fù)，溫煦有力，而正常運(yùn)轉(zhuǎn)制約水液。③久瀉傷津，腎陰虧虛，水不潤土。腎為水火之臟，水可濟(jì)土并可潤澤脾土?！都t爐點雪》中描述火病泄瀉曰“泄瀉一癥,最為亡陰脫液之肇端?”《丹溪心法·痢疾》曰“血痢久不愈者屬陰虛”，闡述了泄瀉日久傷津液，累及腎陰，腎水不足，水不潤土，則脾土枯槁，無以化生萬物，而出現(xiàn)虛坐努責(zé)，便夾少量黏液膿血，腹部隱隱灼痛等臨床表現(xiàn)。綜上可知，UC的發(fā)生和復(fù)發(fā)與脾腎虛損有密切聯(lián)系，且脾腎功能的強(qiáng)弱影響著本病的恢復(fù)和預(yù)后。

2 溫腎健脾法在治療UC并預(yù)防其復(fù)發(fā)的臨床應(yīng)用

李中梓《醫(yī)宗必讀·痢疾》中指出脾腎為痢疾之本，病久必有腎損，治痢須考慮調(diào)補(bǔ)脾腎二臟。因此，有必要將溫腎健脾法應(yīng)用在UC的治療和抗復(fù)發(fā)中，通過一些臨床觀察發(fā)現(xiàn)該法臨床療效較好。其中以四神丸、真人養(yǎng)臟湯為代表的經(jīng)典方在臨床中應(yīng)用頗多。如盧茂永[5]觀察口服四神丸加味治療UC(脾腎陽虛)患者35例，與美沙拉嗪相比，四神丸加味對脾腎陽虛證UC的主癥、次癥都有較好的療效，但美沙拉嗪對UC的次癥治療效果不明顯，結(jié)果顯示口服四神丸加減中藥方劑對UC的總療效優(yōu)于美沙拉嗪；袁繼云等[6]觀察研究真人養(yǎng)臟湯加減治療UC的療效，將88例UC患者隨機(jī)分成治療組和對照組各44例，治療組以真人養(yǎng)臟湯加減口服，對照組以柳氮磺胺吡啶口服，共治療6個月，停藥半年后隨訪復(fù)發(fā)情況。結(jié)果顯示治療組的近期總有效率為95.45%，半年復(fù)發(fā)率為9.52%；而對照組的近期總有效率為86.37%，半年復(fù)發(fā)率為36.84%。故真人養(yǎng)臟湯加味不僅在UC的治療上有良好療效，且可有效地防止其復(fù)發(fā)。而臨床中患者癥狀復(fù)雜，各證型常交疊出現(xiàn)，經(jīng)典方劑合用治療UC也有較好的效果，如針對病久傷及脾腎之陽，劉繼業(yè)等[7]應(yīng)用附子理中湯合四神丸加味治療UC，結(jié)果顯示患者的臨床表現(xiàn)、腸鏡評分、炎癥指標(biāo)(血沉、C反應(yīng)蛋白)、復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)等情況均有明顯改善；脾腎陽虛伴有肝郁的UC患者服用四神丸合四逆散效果亦佳，尤其可明顯緩解腹痛、腹瀉的癥狀[8]。此外，臨床醫(yī)者以溫腎健脾為法，結(jié)合自己多年的臨證經(jīng)驗，組成的自擬方在UC的治療中體現(xiàn)出重要的作用，如王朝陽等[9]應(yīng)用健脾溫腎湯化裁(黨參、補(bǔ)骨脂、五味子、炒白術(shù)、吳茱萸、干姜、炒薏苡仁、白頭翁、炙甘草、茯苓 、姜黃連) 治療緩解期UC，療程6個月，相比美沙拉嗪組，在改善患者膿血便、修復(fù)糜爛腸黏膜方面療效顯著，并可作為UC緩解期的長期藥物。胡志飛等[10]采用自擬助陽通腑湯(肉桂20 g、制半夏15 g、木香20 g、干姜20 g、胡黃連20 g、延胡索20 g、炒槐花20 g、炒白術(shù)20 g、炒椿皮20 g、雞冠花20 g、砂仁15 g、薏苡仁20 g、陳皮20 g、茯苓20 g、炙甘草10 g)治療脾腎陽虛型UC總有效率達(dá)85%。

此外，在內(nèi)服溫腎健脾中藥湯劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)特色療法，如中藥灌腸、溫針灸、雷火灸、臍療、臍環(huán)穴隔姜灸、中藥貼敷、中藥塌漬等，都能更有效地改善UC癥狀，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)，并且降低復(fù)發(fā)率。楊榮生等[11]觀察UC患者口服四神丸煎劑配合中藥灌腸劑及柳氮磺胺嘧啶口服配合西藥灌腸，結(jié)果前者較后者能明顯改善患者臨床癥狀及促進(jìn)腸黏膜恢復(fù)。趙保團(tuán)[12]將58例脾腎陽虛型UC患者隨機(jī)分成觀察組29例和對照組29例，觀察組予以溫補(bǔ)脾腎湯口服，并以溫針灸中脘、氣海、關(guān)元、雙天樞、雙陰陵泉、雙足三里治療，對照組予以美沙拉嗪腸溶片口服治療，共8周。結(jié)果示中藥內(nèi)服加溫針灸組的總有效率為93.10%，療效顯著優(yōu)于對照組。亞東等[13]采用口服理中湯加減配合雷火灸(神闕、中脘、氣海、天樞等助陽止瀉的穴位)治療UC緩解期(脾腎陽虛證)的臨床總體療效優(yōu)于口服美沙拉嗪片組。此外針刺聯(lián)合臍環(huán)穴隔姜灸[14]、中藥塌漬[15]均有穩(wěn)定的臨床療效。

3 溫腎健脾法在治療UC及防其復(fù)發(fā)中應(yīng)用的思路和方法

脾腎虛損是UC的內(nèi)在病機(jī)，但根據(jù)病情的變化可分為脾虛及腎、脾腎俱虛、陽虛血瘀、陽損及陰，故雖以溫腎健脾為根本大法，但在臨證時又有補(bǔ)益、固澀、溫陽、驅(qū)邪、滋陰的不同。

3.1健脾溫腎固澀法 本法主要適用于較單一的脾腎陽虛證，多見于素體虛弱或老年患者。年老脾腎虛損，遇寒涼則易發(fā)作，常表現(xiàn)為腹中冷痛，喜溫喜熱，腸鳴，大便溏，可見白色黏液，面色白無華，舌淡苔薄，雙尺脈沉細(xì)。謝晶日認(rèn)為此類病證的治療根本大法是健脾溫腎、固腸止瀉[16]。常用藥物有附子、補(bǔ)骨脂、干姜、吳茱萸、炮姜、白豆蔻、杜仲、五味子等，加以石榴皮、赤石脂、訶子、肉豆蔻等澀腸止瀉之品，一則止痛瀉使津液不再外泄，二則暖脾腎以復(fù)生化之機(jī)?，F(xiàn)代研究表明此類藥物可降低患者血清中TNF-α和IL-8的含量，并提高IL-10水平，增強(qiáng)機(jī)體抗炎性和免疫調(diào)節(jié)[17]。而血清中IL-8過度表達(dá)可能是UC復(fù)發(fā)的早期指標(biāo)，降低血清中IL-8含量可一定程度上降低UC復(fù)發(fā)率[18]。林燕[19]通過研究溫下法(溫脾湯加味)和溫澀法(真人養(yǎng)臟湯加味)治療UC的作用機(jī)制發(fā)現(xiàn)，溫下法更適合應(yīng)用于UC急性炎癥期，而溫澀法常用于緩解期，可平衡體內(nèi)細(xì)胞，增強(qiáng)體內(nèi)表皮生長因子(EGF)表達(dá)，加速損傷黏膜修復(fù)，促進(jìn)其愈合，且防止愈合后復(fù)發(fā)。但值得注意的是，本法在使用時須辨清在脾腎陽虛的基礎(chǔ)上是否兼有他邪，在UC的治療中不宜過早收澀，以恐駐邪增病之嫌。

3.2溫陽降濁化瘀法 本法多適用于難治性UC，本病病程長久，反復(fù)發(fā)作，病久濕濁侵及血絡(luò)，單純應(yīng)用溫腎健脾或加固澀之品治療，臨床癥狀緩解不明顯，甚至其濕濁被收澀在腸絡(luò)之間，故引起反復(fù)腹瀉、黏液便。主要原因在于脾陽受損，則不能傳化水谷，舊谷未消，又迎新谷，再加之未運(yùn)化的水濕共同停滯在腸胃之中，日久化熱，熱傷腸絡(luò)，血敗肉腐，而成潰瘍；反之，這些壅滯之邪困阻脾腎，使脾腎虛損日漸加重，濕濁更無以化。而壅滯之邪不去，新血腸絡(luò)無以化生，瘀滯更甚，損及正氣，陽氣隨之虛損，故病程遷延，纏綿難愈。治療上常以溫陽健脾之方為基石，根據(jù)壅滯之邪輕重不同而加以清熱解毒、活血化瘀之品。熱毒較甚者加白頭翁、黃連、秦皮等清熱解毒、燥濕止瀉，血瘀較甚者加丹皮、紅藤、茜草等活血止血之品。蘇婷等[20]提出以溫陽降濁化瘀法治療UC，以扶正為本，同時輔以清熱、通下泄?jié)?、疏肝理脾為?biāo)。以恢復(fù)臟腑氣血運(yùn)行，而達(dá)到防治UC的目標(biāo)。

3.3滋陰清熱生津法 久痢營血漸虧，傷及脾陰，累及腎陰，腎開竅于二陰，主司二便，腎陰為一身陰液之根本，腎陰不足，腎精虧虛，下不能封藏固攝，而致大便泄瀉，陰愈傷而泄愈加。趙獻(xiàn)可云：“陰虛而腎不能可禁固之權(quán)者，峻補(bǔ)其腎而愈?！敝我宰剃幯a(bǔ)腎為主，臣以甘涼滋潤，佐以酸甘化陰，陰虛常伴有氣虛，單以滋陰補(bǔ)腎易滋膩礙胃，故須佐以益氣健脾、醒脾助運(yùn)。常以黃精、百合、山藥、蓮子肉、玉竹、烏梅等滋陰清熱生津，并加木香、砂仁等醒脾助運(yùn)之品[21]。金晶等[22]采用養(yǎng)陰潤燥湯治療陰虛內(nèi)熱型UC，雖總有效率與美沙拉嗪組相當(dāng)，但其復(fù)發(fā)率明顯低于美沙拉嗪組。此證在UC中較少見，對于此證的治療，關(guān)鍵是辨證準(zhǔn)確，一般除了大便溏泄之外，有口干、手足心熱、舌紅少苔少津，脈細(xì)等典型癥狀[23]，用滋陰固攝法效果理想。

4 問題與展望

UC是一種病因及發(fā)病機(jī)制未明的慢性疾病，其發(fā)生與遺傳、免疫、精神心理因素及環(huán)境因素相互作用有關(guān)[24]，目前主要通過5-氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素、生物制劑、免疫抑制劑等藥物治療，對急性期的誘導(dǎo)緩解情況尚可，但易復(fù)發(fā)，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)100%[25]。中醫(yī)作為中華傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在治療UC上有明顯的優(yōu)勢，而脾腎虛損是UC的內(nèi)在病機(jī)，采用溫腎健脾法治療UC的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，與西藥相比，溫腎健脾中藥可以更全面緩解臨床癥狀，尤其可以治療西藥無法緩解的次要癥狀。在中藥內(nèi)服的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)特色療法如中藥灌腸、中藥栓劑納肛、針灸、貼敷等方法，不僅可以緩解不適癥狀，有效提高UC的潰瘍愈合質(zhì)量，更能減少不良反應(yīng)、降低復(fù)發(fā)率，以提高患者的生活質(zhì)量[1]。近年來，研究者們也在溫腎健脾法治療UC的作用機(jī)制上不斷探索，證實了溫腎健脾中藥可以調(diào)控UC相關(guān)炎癥因子、抑制胃腸平滑肌痙攣、促進(jìn)胃腸功能、調(diào)節(jié)腸道菌群及改善自主神經(jīng)功能等[26]，從而達(dá)到治愈UC的目的。溫腎健脾法能較好地治療UC并防其復(fù)發(fā)，但相關(guān)的臨床觀察隨訪時間較短，對其終點事件的觀察還不夠；雖然中醫(yī)特色療法有明顯的臨床療效，但如何將這些特色療法推廣需進(jìn)一步研究。總之，臨床上還需完善對遠(yuǎn)期療效的觀察，注重終點事件；合理制定中醫(yī)特色療法方案，以期更好指導(dǎo)臨床。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。