鄧依蘭,薛明新

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2. 江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

腺樣體位于鼻咽與后壁交界處，與扁桃體一樣，都是淋巴系統(tǒng)的一部分，具有體液免疫功能，同時(shí)還具局部細(xì)胞免疫作用，是人體的第一道屏障[1-3]。生理狀態(tài)下，腺樣體2歲開(kāi)始發(fā)育，10歲之后逐漸萎縮[4]。截至目前的相關(guān)研究，普遍認(rèn)為反復(fù)的慢性炎癥刺激可導(dǎo)致腺樣體過(guò)度增大[5-7]，在6歲左右達(dá)到最大[1]，并影響周圍的組織器官，從而引起相應(yīng)的病理癥狀，稱為腺樣體肥大(adenoid hypertrophy，AH)。AH可導(dǎo)致氣道狹窄，致睡眠過(guò)程中因組織缺氧造成患兒心肺功能下降。且長(zhǎng)期張口呼吸，會(huì)導(dǎo)致面部畸形。同時(shí)多合并鼻竇炎、中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暫停、上呼吸道阻力綜合征、反復(fù)上呼吸道感染等疾病?，F(xiàn)將近5年來(lái)中西醫(yī)診治AH的研究進(jìn)展綜述如下。

1 AH的診斷

1.1西醫(yī)診斷 目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的AH診斷指南。參考相關(guān)文獻(xiàn)[8-10]，將AH的診斷要點(diǎn)總結(jié)如下。

1.1.1臨床表現(xiàn) 鼻塞，打鼾，張口呼吸，口干，聽(tīng)力下降，睡眠呼吸暫停，久致“腺樣體面容”，影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育，記憶力減退，智力下降等。

1.1.2輔助檢查 目前，纖維鼻咽鏡被認(rèn)為是診斷AH的金標(biāo)準(zhǔn)，也是腺樣體手術(shù)的重要輔助工具[11]。Franco等[12]將腺樣體肥大分為4度：Ⅰ度，堵塞≤25%；Ⅱ度，堵塞26%～50%；Ⅲ度，堵塞51%～75%；Ⅳ度，堵塞76%～100%。因鼻內(nèi)鏡檢查屬于入侵性操作，可造成鼻腔出血，加之兒童鼻腔狹小，患兒難以配合，故鼻內(nèi)鏡探查的范圍、角度、視覺(jué)等均會(huì)受影響。所以纖維鼻咽鏡多作為術(shù)中的輔助工具。目前，臨床上輔助診斷腺樣體肥大的主要方法是鼻咽側(cè)位片，并用腺樣體厚度與鼻咽腔前后徑比值(A/N)對(duì)腺樣體肥大程度進(jìn)行分級(jí)。通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：輕度，A/N介于0.5～0.6；中度，A/N介于0.6～0.7；重度，A/N超過(guò)0.7[13-14]。

鼻咽側(cè)位片是診斷腺樣體肥大一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便的方法，但因其提供的平面圖像難以清楚顯示咽隱窩及周圍結(jié)構(gòu)，不能動(dòng)態(tài)觀察鼻咽腔變化，故難以準(zhǔn)確評(píng)估腺樣體肥大程度[13]。多層螺旋CT規(guī)避了鼻咽側(cè)位片的缺點(diǎn)，并因其能清晰顯示腺樣體周圍結(jié)構(gòu)，判斷AH并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)，逐漸取代鼻咽側(cè)位片[15]。寧麗潔等[13]考慮到CT輻射對(duì)患兒的影響，根據(jù)CT掃描劑量不同將60例AH患兒分為常規(guī)劑量組和低劑量組，發(fā)現(xiàn)低劑量組可獲得與常規(guī)劑量組一致的圖像信息，并能降低輻射劑量。鄧瑩瑩等[16]發(fā)現(xiàn)，MRI與CT在腺樣體肥大分度診斷上一致性較好。MRI不存在輻射影響，但因其空間狹小，會(huì)出現(xiàn)患兒不配合的情況，故臨床醫(yī)生及家屬可根據(jù)患兒情況靈活選用輔助檢查方法。

王琰娟等[17]分析106例手術(shù)治療的AH患兒，在術(shù)中超聲測(cè)得的腺樣體厚度與術(shù)前超聲測(cè)得的厚度、鼻咽側(cè)位片A/N比值及電子鼻鏡檢查對(duì)比。結(jié)果得出超聲測(cè)量腺樣體厚度>6.0 mm，考慮手術(shù)治療；厚度5.0～6.0 mm，根據(jù)患兒情況及家屬意愿選擇手術(shù)治療；厚度<5.0 mm，且無(wú)并發(fā)癥時(shí)，不考慮手術(shù)治療。同時(shí)可根據(jù)超聲測(cè)得的腺樣體厚度與判斷腺樣體肥大程度及鼻咽腔阻塞程度，為臨床選擇AH治療方法及判斷預(yù)后提供依據(jù)。

Shen等[7]認(rèn)為鼻咽側(cè)位片測(cè)量過(guò)程繁瑣，提出“垂直正則化損失項(xiàng)”這一概念，并應(yīng)用于計(jì)算機(jī)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)圖像處理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)腺樣體肥大自動(dòng)分類算法，從而減輕了臨床醫(yī)生的工作量，同時(shí)在小樣本量時(shí)具有更好的泛化能力。

1.2AH的中醫(yī)診斷 目前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的兒童腺樣體肥大的中醫(yī)診療指南，多將一類癥狀或病機(jī)特點(diǎn)作為該病的主要診斷依據(jù)。參照2014年孫書臣等[18]編寫的《兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家共識(shí)》及歷代文獻(xiàn)，將AH的中醫(yī)臨床表現(xiàn)及辨證分型總結(jié)如下。

1.2.1臨床表現(xiàn) AH以鼻塞或打鼾為主要癥狀。鼻塞的描述最早見(jiàn)于《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》：“鼻窒，窒，塞也?！盵19]也有文獻(xiàn)以嗓音異常命名為“頏顙”，《太素》記載：“喉嚨之上孔名為頏顙”?！鹅`樞·憂患無(wú)言》記載：“頏顙者，分氣之所泄也。”又張志聰在《靈樞集注》中說(shuō)明了頏顙的部位及作用，認(rèn)為鼻涕頻出不止者，乃因頏顙不開(kāi)，分氣出入不調(diào)所致[20]?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》最早對(duì)鼾眠進(jìn)行了記載：“不得臥而息有聲者。”

1.2.2辨證分型[18]①肺脾氣虛證：間斷性鼻塞，鼻流清涕或黏白涕，無(wú)痰或少量白痰，睡眠時(shí)有鼾聲，可見(jiàn)張口呼吸，腺樣體腫大色淡，多伴鼻黏膜蒼白，氣短懶言，自汗，聲低氣怯，納少腹脹，便溏，舌淡胖有齒痕，苔白，脈緩弱。②肺腎陰虛證：間斷性鼻塞，涕黃白，量少，頏顙不適，睡眠時(shí)有鼾聲，可見(jiàn)張口呼吸，夜臥不寧，腺樣體腫大色紅或暗紅，口咽干燥，咳嗽，少量黃黏痰，體弱多病，形體消瘦，學(xué)習(xí)能力差，舌紅少苔，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。③氣血瘀阻證：鼻塞日久，少量白黏涕，耳內(nèi)悶脹，聽(tīng)力下降，睡眠中鼾聲時(shí)作，張口呼吸腺樣體腫大暗紅，上布血絲，咳嗽，少量白黏痰，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，脈澀。④痰凝血瘀證：鼻塞日久，痰涕黏稠，色黃，聽(tīng)力下降，睡眠中鼾聲時(shí)作，張口呼吸，腺樣體肥大，表面凹凸不平，呈明顯分葉狀，色紅或暗紅，表面可附有分泌物，咳嗽，咳痰，痰白黏，量不多，咽痛，尿床，舌紅或紫暗，苔膩，脈滑或澀。

2 AH的治療

2.1西醫(yī)治療

2.1.1藥物治療 主要包括激素和白三烯受體拮抗劑兩大類。其中，鼻噴激素可有效治療AH。研究證實(shí)，肥大的腺樣體中存在大量的糖皮質(zhì)激素受體[21]，故鼻噴激素與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)作用，在早期鼻腔炎癥反應(yīng)中拮抗組胺水平，緩激肽，前列腺素和其他炎癥介質(zhì)，控制鼻腔和鼻咽的炎癥反應(yīng)，減少鼻塞，打噴嚏，流鼻涕等癥狀[22]。此研究同樣證實(shí)，肥大的腺樣體存在高表達(dá)的白三烯受體，故白三烯受體拮抗劑可降低氣道反應(yīng)性，緩解鼻塞癥狀，改善肺功能和上呼吸道通氣[23]。

劉煒等[5]將138例AH患兒隨機(jī)分為2組，對(duì)照組使用糠酸莫米松鼻噴劑治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)用孟魯司特鈉口服治療，結(jié)果觀察組與對(duì)照組相比，可有效降低A/N，改善患兒打鼾、鼻塞、張口呼吸癥狀，說(shuō)明糠酸莫米松鼻噴劑聯(lián)合孟魯司特鈉治療AH效果顯著。荊志茵[24]將78例AH患兒按治療方法不同分為糠酸莫米松鼻噴組(對(duì)照組)和糠酸莫米松鼻噴聯(lián)合孟魯司特鈉組(觀察組)，2個(gè)月后，對(duì)照組總有效率為71.8%，觀察組為94.9%；對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為23.1%，觀察組為2.6%；觀察組IL-17、TGF-β1和癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明糠酸莫米松鼻噴劑聯(lián)合孟魯司特鈉治療AH患兒效果明顯，安全性高，可降低患者血清炎癥因子水平。

高滲海水作為AH的一種輔助療法，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床。高滲海水通過(guò)清除鼻腔，可增強(qiáng)鼻腔及腺樣體黏膜的滲透作用，從而降低黏膜水腫，改善癥狀[25]。樓響瑜等[26]將113例AH患兒隨機(jī)分為3組，單純鼻用激素42例，高滲海水聯(lián)合鼻用激素治療39例，單純高滲海水治療39例，治療8周后，高滲海水+鼻用激素組與單純鼻用激素組在治療前后癥狀改善明顯(P<0.05)，單純高滲海水組治療前后癥狀無(wú)明顯改善(P>0.05)；在A/N改變方面，2組與單純高滲海水組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且高滲海水+鼻用激素組與單純鼻用激素組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從不良反應(yīng)發(fā)生情況來(lái)看，高滲海水+鼻用激素組不良反應(yīng)發(fā)生情況最少，患兒依從性高，說(shuō)明高滲海水聯(lián)合鼻用激素治療AH效果明顯，不良反應(yīng)更少，患者舒適度及接受度更高。

2.1.2手術(shù)治療 目前，腺樣體切除術(shù)最常見(jiàn)的適應(yīng)證是睡眠呼吸困難，包括阻塞性睡眠呼吸暫停和上氣道阻力綜合征[27]。就手術(shù)方式而言，已經(jīng)從腺樣體刮除、切割吸引刀轉(zhuǎn)移到低溫等離子技術(shù)[28]。低溫等離子射頻消融技術(shù)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)刮除術(shù)及切割吸引術(shù)在手術(shù)微創(chuàng)性和有效性方面的不足。吳斌等[29]回顧性分析137例AH引起OSAHS的患兒，A組采用鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體刮除術(shù)+經(jīng)鼻動(dòng)力系統(tǒng)切除腺樣體，B組采用鼻內(nèi)窺鏡下等離子輔助下行腺樣體融切術(shù)，C組采用鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體刮除術(shù)+經(jīng)鼻咬除腺樣體手術(shù)。治療結(jié)束后，B組在療效及安全性方面均優(yōu)于其余兩組，且B組在術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后第1天咽痛情況方面均優(yōu)于A、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明鼻內(nèi)鏡下低溫等離子融切術(shù)治療AH，具有臨床療效理想、出血量少、更加安全可靠的優(yōu)勢(shì)。

2.2中醫(yī)治療

2.2.1中藥口服 張騰等[30]認(rèn)為AH病程長(zhǎng)，日久成肺脾氣虛之證，以“固本培元”為指導(dǎo)，將60例AH患兒隨機(jī)分為對(duì)照組(予通竅鼻炎顆粒、銀離子鼻炎抗菌噴劑)和治療組(予固本收澀經(jīng)驗(yàn)方)，1個(gè)月后，治療組臨床有效率優(yōu)于對(duì)照組(100% vs 86.7%)；治療結(jié)束后3個(gè)月隨訪，治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(20% vs 63.3%)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明固本收澀法治療AH臨床療效及遠(yuǎn)期療效優(yōu)于通竅鼻炎顆粒、銀離子鼻炎抗菌噴劑。多鵬等[31]認(rèn)為本病由肺脾氣虛、痰濁凝結(jié)而成，將80例AH患兒按照患者及家屬意愿分為觀察組(予六君消瘰湯加減治療)和對(duì)照組(鹽酸賽洛唑啉鼻用噴霧劑治療)，3個(gè)療程后，2組治療前后癥狀評(píng)分比較均有明顯改善(P<0.05)，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P=0.00)，2組治療后A/N值均下降(P<0.01)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，提示六君消瘰湯可提高患兒免疫功能，改善臨床癥狀。朱晶[32]認(rèn)為痰熱互結(jié)是造成AH的主要病機(jī)，采用自擬化腺湯治療本病。將60例患兒隨機(jī)分為對(duì)照組(鼻噴糠酸莫米松+口服孟魯司特鈉)，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上口服化腺湯。2個(gè)療程后，治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明化腺湯治療AH療效顯著。

2.2.2中藥滴鼻 陳雯[33]將64例AH患兒隨機(jī)分為對(duì)照組(予糠酸莫米松鼻噴劑治療)，治療組(予鼻腺方治療)，1個(gè)療程后，治療組臨床總有效率(75.00%)與對(duì)照組(31.25%)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組癥候評(píng)分、A/N比值與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.3針灸 周璇等[34]對(duì)30例AH患兒采用刮痧點(diǎn)刺治療，刮痧部位主要為督脈、膀胱經(jīng)、肺經(jīng)、膈腧、脾俞、膈俞等，在耳尖處進(jìn)行點(diǎn)刺治療，8周后總有效率為93.33%。趙瑞國(guó)[35]對(duì)32例AH患兒采用艾灸“印堂穴”“身柱穴”“太溪穴”為主進(jìn)行治療，1個(gè)月后，總有效率為90.6%。

2.2.4推拿 王賽娜等[36]將60例AH患兒隨機(jī)分為對(duì)照組(單純內(nèi)舒拿治療)和治療組(推拿配合內(nèi)舒拿治療)，2個(gè)療程后，治療組總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，治療前后治療組的鼻塞程度、生活質(zhì)量及總積分差值顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。

2.2.5聯(lián)合治療 邱立志等[37]將68例AH患兒根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組(輔舒良鼻噴劑治療)和治療組(清腺方聯(lián)合輔舒良鼻噴劑治療)。觀察2組患兒臨床癥狀積分、睡眠障礙評(píng)分、A/N比值及LTC4、LTD4、sIgE、ECP 水平，治療組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明清腺方聯(lián)合輔舒良鼻噴劑治療AH可改善患兒睡眠質(zhì)量、呼吸功能，其機(jī)制可能與降低 LTC4、LTD4、s IgE、ECP水平有關(guān)。

3 討 論

腺樣體肥大是兒童常見(jiàn)病之一，Pereira等[38]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，兒童和青少年 AH的臨床患病率，在隨機(jī)代表性樣本中為34.46%，在便利樣本中，患病率為42%～70%?；純憾嘁蚣覍侔l(fā)現(xiàn)小兒打鼾、聽(tīng)力下降、慢性鼻竇炎就診。本病發(fā)病機(jī)制尚未闡明，臨床多認(rèn)為患兒免疫機(jī)制未發(fā)育完善，反復(fù)的炎癥刺激導(dǎo)致腺樣體過(guò)度增大。如治療不及時(shí)可導(dǎo)致肥大的腺樣體擠壓周圍組織，致聽(tīng)力下降，中耳炎；阻塞鼻腔，鼻通氣不暢，出現(xiàn)打鼾、睡眠不安穩(wěn)、甚則睡眠呼吸暫停，進(jìn)而誘發(fā)心血管疾?。槐峭庹系K，患兒采用口呼吸代償，早期造成上下頜骨發(fā)育異常，長(zhǎng)此以往導(dǎo)致牙頜面畸形，對(duì)患兒的生理、心理及家庭產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。

AH的治療包括手術(shù)治療和保守治療兩部分。是否選擇手術(shù)治療不僅取決于患兒的病情，還需考慮家屬的意愿。腺扁桃體切除術(shù)占15歲以下兒童所有外科手術(shù)的15%以上[27]。腺樣體切除后可明顯改善患兒睡眠呼吸障礙癥狀，有研究指出術(shù)后會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)及下呼吸道感染增多等情況，就其概率還未有明確的統(tǒng)計(jì)。在AH早中期多選擇保守治療，包括中西醫(yī)兩方面。西醫(yī)常單純用鼻噴激素或聯(lián)合白三烯受體拮抗劑?？匪崮姿稍贏H的治療中已得到臨床共識(shí)，其不良反應(yīng)為刺激鼻部和咽喉部產(chǎn)生不適感，如鼻干、結(jié)痂、鼻出血等。孟魯司特鈉是變態(tài)反應(yīng)性疾病的一線用藥，與白三烯受體結(jié)合，抑制白三烯產(chǎn)生的致炎效應(yīng)[9]。鼻用糖皮質(zhì)激素多為6周，白三烯受體拮抗劑的治療周期為8～12周[23]。但尚未有文獻(xiàn)研究AH患兒使用激素及白三烯受體拮抗劑的遠(yuǎn)期療效。

近年來(lái)，中醫(yī)藥在治療AH方面比較活躍。中醫(yī)以整體觀念為核心，近以化痰降濁或軟堅(jiān)散結(jié)，解除局部癥狀，遠(yuǎn)以調(diào)節(jié)臟腑，增強(qiáng)患兒免疫功能。歷代醫(yī)家認(rèn)為，腺樣體肥大病位在肺，病機(jī)多為痰濕、瘀熱，小兒肺脾腎常不足，衛(wèi)外不固，內(nèi)傷飲食，脾運(yùn)失健，易生痰濕，留阻于肺，小兒純陽(yáng)之體，病久不除，郁而化熱，終致腺樣體肥大。治以補(bǔ)肺健脾、清肺熱、軟堅(jiān)散結(jié)、化痰降濁為主。而針灸推拿則以經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)為主導(dǎo)，通過(guò)刺激相應(yīng)經(jīng)絡(luò)達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑，調(diào)整體質(zhì)的目的。但中醫(yī)藥研究存在以下問(wèn)題：①尚無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②尚無(wú)文獻(xiàn)研究中醫(yī)藥在AH患兒免疫功能方面的影響；③文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較低。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。