陸瑩，劉毅梅，張娜

腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱)是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限證候群，這種證候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致[1]。腦癱嚴(yán)重影響患兒的生存質(zhì)量，給家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)、精神負(fù)擔(dān)[2]。國(guó)際衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)顯示我國(guó)腦癱的發(fā)病率為1.8‰～4‰[3]。無(wú)錫雖為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療資源豐富，但腦癱的發(fā)病率仍然不低。為了預(yù)防腦癱的發(fā)生，降低發(fā)病率，我們就無(wú)錫地區(qū)腦癱患兒發(fā)病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查研究。對(duì)2017～2019年在無(wú)錫市兒童醫(yī)院兒童保健康復(fù)科就診的腦癱患兒進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月至2019年12月在無(wú)錫市兒童醫(yī)院兒童保健康復(fù)科就診的腦癱患兒50例作為觀察組，按1∶2的比例選取同期在我科體檢的健康兒童100例作為對(duì)照組。觀察組中男37例，女13例；年齡2～7歲，平均(50.64±18.60)個(gè)月。對(duì)照組中男52例，女48例；年齡2～7歲，平均(64.56±18.60)個(gè)月。兩組研究對(duì)象在性別、年齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)神經(jīng)學(xué)組制定的《小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型》中腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合小兒腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡2～7歲；(3)腦癱患兒家長(zhǎng)知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不具有明顯危險(xiǎn)因素的腦癱患兒；(2)有遺傳代謝性疾病者。

1.5 研究方法 在查閱相關(guān)文獻(xiàn)及臨床問(wèn)診的基礎(chǔ)上，制作高危因素調(diào)查問(wèn)卷表。問(wèn)題涉及兒童性別、母親生育年齡、孕期是否接觸射線、孕期是否用藥、孕期是否住新房坐新車、是否工作、吸煙史、飲酒史、流產(chǎn)史、是否保胎、是否服用葉酸、分娩方式、是否有不良情緒、孕期并發(fā)癥、是否定期產(chǎn)檢、胎次、新生兒早產(chǎn)、出生體質(zhì)量、新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、病理性黃疸等。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)師向患兒家屬詢問(wèn)并完成調(diào)查表。對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析和多因素Logistic回歸分析，從而確定小兒腦癱的危險(xiǎn)因素。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，單因素采用χ2檢驗(yàn)，多因素采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 小兒腦癱危險(xiǎn)因素的單因素分析 母親生育年齡、是否工作、吸煙史、流產(chǎn)史、是否有不良情緒、胎次、低體質(zhì)量、新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、病理性黃疸是發(fā)生小兒腦癱的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析篩選出的變量作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。最終進(jìn)入模型的變量是母親生育年齡、吸煙史、流產(chǎn)史、不良情緒、胎次、早產(chǎn)、低體質(zhì)量、新生兒窒息、缺血缺氧性腦病，見(jiàn)表2。

表1 單因素分析[n(%)]

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

腦癱是影響運(yùn)動(dòng)發(fā)育并導(dǎo)致活動(dòng)受限的一組永久性疾病，是兒童殘疾的最常見(jiàn)原因，常引起多種并發(fā)癥，如癲癇、智力障礙、知覺(jué)認(rèn)知障礙、學(xué)習(xí)障礙、骨骼肌肉問(wèn)題、消化系統(tǒng)異常等。歐美國(guó)家每年為腦癱患兒康復(fù)所花費(fèi)用是普通兒童的15倍[5]。高昂的治療費(fèi)用對(duì)患兒家庭是沉重的負(fù)擔(dān)，對(duì)社會(huì)醫(yī)療承載力也是巨大的考驗(yàn)。因此研究小兒腦癱的危險(xiǎn)因素，及時(shí)止損，顯得尤為重要。本次研究因素的選取是結(jié)合以往相關(guān)文獻(xiàn)敘述的危險(xiǎn)因素及臨床病例采集時(shí)出現(xiàn)概率較高的因素來(lái)開(kāi)展的。經(jīng)過(guò)單因素與多因素Logistic回歸分析顯示母親生育年齡、吸煙史、流產(chǎn)史、不良情緒、胎次、早產(chǎn)、低體質(zhì)量、新生兒窒息、缺血缺氧性腦病是小兒腦癱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中早產(chǎn)雖然在單因素分析中沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但相關(guān)文獻(xiàn)顯示早產(chǎn)和低出生體質(zhì)量是重要的危險(xiǎn)因素[6]，因此也被納入多因素Logistic回歸分析，并顯示為重要的危險(xiǎn)因素之一。

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，女性的受教育程度越來(lái)越高，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的參與度也越來(lái)越高，隨之而來(lái)的就是生育年齡的推遲，加之二胎政策的實(shí)施，高齡產(chǎn)婦成為生育軍團(tuán)中不可忽視的部分。但隨著年齡的增長(zhǎng)，普遍來(lái)說(shuō)女性的生理功能是呈下降趨勢(shì)的，子宮的孕育狀態(tài)、肌肉纖維的彈性、韌帶的延伸力、產(chǎn)道的擴(kuò)張力都大不如前。辛桂艷[7]研究發(fā)現(xiàn)高齡產(chǎn)婦在孕期罹患糖尿病、高血壓的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于適齡孕婦，在分娩時(shí)損傷出血的概率也大大增加，同時(shí)新生兒早產(chǎn)與致畸風(fēng)險(xiǎn)明顯。樊秋民等[8]對(duì)高齡二胎生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)能力、語(yǔ)言、社會(huì)行為等方面要落后于非高齡胎兒。女性每生一個(gè)孩子都要忍受常人無(wú)法想象的體能消耗、身體痛苦與精神忍耐，因此生育完之后整體功能不可能完全恢復(fù)到生育之前的狀態(tài)，在這種狀態(tài)下再生育二胎，胎兒所獲得的母體營(yíng)養(yǎng)自然沒(méi)有第一胎那么充足，隨之帶來(lái)的問(wèn)題可能就會(huì)表現(xiàn)為發(fā)育不良。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組中生育年齡≥35歲的女性占20.0%，二胎占38.0%，對(duì)照組中生育年齡≥35歲的女性僅占6.0%，二胎占12.0%，Logistic回歸分析中顯示母親生育年齡、胎次也是生育腦癱患兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(母親生育年齡OR=1.126，胎次OR=3.302)，直觀說(shuō)明了高齡產(chǎn)婦的胎兒及二胎罹患腦癱的風(fēng)險(xiǎn)較大。

香煙被公認(rèn)為是有害物質(zhì)，不僅對(duì)成人的呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等有害，對(duì)嬰幼兒的危害更大。香煙在燃燒中會(huì)產(chǎn)生很多對(duì)人體有害物質(zhì)，如尼古丁、一氧化碳、煤焦油、乙醛、酚類、氫氰酸等。煙霧中的一氧化碳與血液中的血紅蛋白結(jié)合，使其失去攜氧能力，不能給胎兒運(yùn)送足夠的氧氣，胎兒供氧不足，導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育受限。Gutvirtz等[9]做了一個(gè)長(zhǎng)期跟蹤發(fā)現(xiàn)，那些孕期吸煙的母親所生的孩子在今后罹患神經(jīng)系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于未吸煙母親的孩子。從調(diào)查數(shù)據(jù)來(lái)看，觀察組中主被動(dòng)吸煙的占比是58.0%，對(duì)照組是28.0%，Logistic回歸分析中顯示主被動(dòng)吸煙也是生育腦癱患兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=0.306)。因此，在孕期吸煙或是長(zhǎng)期處于“二手煙”狀態(tài)下，對(duì)胎兒造成的危害不可估量。

懷孕期間，女性通常要面臨突然的角色轉(zhuǎn)變、身材的巨大考驗(yàn)、工作中的體力精力不濟(jì)等問(wèn)題，隨之帶來(lái)的就是各種心理上的不適，如焦慮、不安、煩躁、抑郁等[10]。孕期不良情緒的產(chǎn)生會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。如孕期壓力過(guò)大會(huì)促進(jìn)皮質(zhì)醇的分泌，皮質(zhì)醇會(huì)抑制黃體酮，而黃體酮對(duì)維持健康的懷孕過(guò)程至關(guān)重要。黃華等[11]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)妊娠期的大鼠當(dāng)承受過(guò)大的壓力時(shí)，它的子代大鼠神經(jīng)系統(tǒng)受損明顯。產(chǎn)婦焦慮會(huì)導(dǎo)致催產(chǎn)素、五羥色胺分泌減少，去甲腎上腺素分泌增加，使子宮收縮困難，增加生產(chǎn)難度，可能導(dǎo)致出血、難產(chǎn)等，對(duì)孕婦與胎兒的生命安全都是一種威脅[12]。本次研究中，觀察組中孕期有不良情緒的孕婦占64.0%，對(duì)照組中占39.0%，Logistic回歸分析中顯示孕期不良情緒是導(dǎo)致小兒腦癱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=0.288)。

低體質(zhì)量與早產(chǎn)已是公認(rèn)的小兒腦癱的危險(xiǎn)因素，且出生體質(zhì)量、胎齡與腦癱罹患風(fēng)險(xiǎn)成反比[13]。流產(chǎn)是導(dǎo)致低體質(zhì)量、早產(chǎn)的重要因素之一。流產(chǎn)引起的早產(chǎn)一般與感染、機(jī)械損傷有關(guān)。行流產(chǎn)手術(shù)時(shí)所用的器械會(huì)造成宮頸口的損傷，宮頸口的松弛與功能不全會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)[14]。子宮內(nèi)膜恢復(fù)過(guò)程中的局部感染易導(dǎo)致生殖道上行感染，感染增加了早產(chǎn)的發(fā)生率[15]。Zafran等[16]研究發(fā)現(xiàn)既往有流產(chǎn)史的女性生育出低體重兒的風(fēng)險(xiǎn)是沒(méi)有流產(chǎn)史女性的7倍。流產(chǎn)帶來(lái)的早產(chǎn)、低體質(zhì)量直接影響到胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，大大增加了腦癱的患病率。本次研究中也發(fā)現(xiàn)這三個(gè)因素是導(dǎo)致小兒腦癱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(早產(chǎn)OR=3.874，低體質(zhì)量OR=4.008，流產(chǎn)OR=0.331)，與以往的研究結(jié)果相一致。

新生兒窒息與缺血缺氧性腦病是緊密相聯(lián)的兩大危險(xiǎn)因素。窒息是新生兒早期死亡的主要原因之一。在幸存者中，它可能發(fā)展為缺氧缺血性腦病及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重的窒息將導(dǎo)致組織完全依賴有氧代謝(例如中樞神經(jīng)系統(tǒng))消耗能量。能量的不足導(dǎo)致ATP依賴性泵的阻塞，繼而喪失神經(jīng)元跨膜電位，大腦最敏感的區(qū)域因此死亡[17]。缺血缺氧性腦損傷會(huì)導(dǎo)致永久性運(yùn)動(dòng)障礙性腦癱。大腦在缺血時(shí)，興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸會(huì)過(guò)量積累，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，引起不可逆的神經(jīng)元細(xì)胞損傷[18]。本次研究中，Logistic回歸分析也顯示了新生兒窒息、缺血缺氧性腦病是導(dǎo)致小兒腦癱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(新生兒窒息OR=2.714，缺血缺氧性腦病OR=3.162)。

腦癱的危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣，本次研究就產(chǎn)前中后部分因素進(jìn)行了分析，涉及面具有一定局限性，參與問(wèn)卷例數(shù)有限。因此，在今后的研究中會(huì)繼續(xù)積累病例，拓寬研究范圍，臨床積極宣教預(yù)防，為進(jìn)一步降低腦癱患兒的出生率而努力。