李珂, 周娟娟, 任沖

肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae，KP)屬于革蘭陰性菌，是導(dǎo)致呼吸道感染的主要條件致病菌之一[1]?？赡軐?dǎo)致肺炎、支氣管炎等呼吸道感染，還可能導(dǎo)致腦膜炎、泌尿系統(tǒng)感染、傷口感染等其他器官感染[2-3]。近年來(lái)，隨著抗生素在臨床應(yīng)用的廣泛，KP的耐藥性也較為普遍。胡海贇等[4]認(rèn)為其耐藥性的產(chǎn)生與菌株內(nèi)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、頭孢菌素酶的形成有關(guān)。碳青霉烯類抗生素包括美羅培南、亞胺培南以及厄他培南等，通過(guò)抑制細(xì)胞壁青霉素結(jié)合蛋白從而阻止粘肽的合成，破壞細(xì)胞壁的完整性，達(dá)到促進(jìn)細(xì)菌溶解、殺滅細(xì)菌的功效[5]。這類藥物的抗菌譜廣，對(duì)于超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、頭孢菌素酶具有較好的抵御能力，抗菌活性強(qiáng)，因此對(duì)于革蘭陰性多重耐藥菌具有較好的治療效果。耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP)是KP中一種較為少見(jiàn)的耐藥菌株類型[6]。李慧玲等[7]認(rèn)為CRKP的形成機(jī)制在于碳青霉烯酶的形成以及靶點(diǎn)作用部位青霉素結(jié)合蛋白的改變等。近年來(lái)，關(guān)于CRKP的報(bào)道逐漸增多，而兒童由于免疫功能尚未發(fā)育成熟，屬于特殊群體，關(guān)于兒童CRKP的研究比較少[8]。本次研究對(duì)兒童CRKP的臨床分布及其耐藥性特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查分析，為兒童CRKP的臨床治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 菌株來(lái)源 選取2017年12月至2018年12月我院住院患兒作為研究對(duì)象，年齡≤15歲，收集患兒的各類送檢標(biāo)本包括尿液、痰液、咽拭子、膿液、傷口分泌物、血液、引流液以及灌洗液等，排除同一患兒同一部位不同時(shí)間段分離出的重復(fù)菌株，以首次分離菌為準(zhǔn)。

1.2 儀器與試劑 選用法國(guó)梅里埃公司的Vitek 2 Compact型細(xì)胞鑒定儀以及其配套的Vitek 2鑒定卡進(jìn)行鑒定CRKP菌株。頭孢硝噻吩紙片由法國(guó)梅里埃公司提供。血平板、MH瓊脂培養(yǎng)基、巧克力平板等培養(yǎng)基以及藥敏紙片均由Oxoiod公司提供。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603均由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.3 菌株培養(yǎng)及鑒定 對(duì)收集到的送檢標(biāo)本按照《微生物檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)的要求進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。采用接種環(huán)將樣本分別接種于相應(yīng)的平板培養(yǎng)基上，在35～37 ℃的孵化箱進(jìn)行孵育24～28 h。在常規(guī)分類培養(yǎng)后進(jìn)行革蘭染色和氧化酶試驗(yàn)，然后采用全自動(dòng)細(xì)胞鑒定儀以及其配套的鑒定卡根據(jù)相關(guān)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行明確鑒定CRKP。

1.4 藥敏試驗(yàn) 參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(2014版)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀，采用MIC法，選用Vitek 2 Compact型細(xì)胞鑒定儀及其配套的GNS藥敏卡對(duì)于分離出的CRKP進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，隨后進(jìn)行Carba NP實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)過(guò)程參照相關(guān)文獻(xiàn)[9]進(jìn)行。

1.5 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)分析兒童CRKP的樣本種類、樣本來(lái)源科室等臨床分布特點(diǎn)，并對(duì)CRKP對(duì)臨床常用的除了碳青霉烯類抗生素以外的16種抗生素(氨芐西林、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、左氧氟沙星、氨曲南、慶大霉素、阿米卡星、四環(huán)素、復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素)的耐藥性情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.5軟件對(duì)研究的數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童CRKP的檢出及分布情況 本次研究了225例患兒的樣本，共分離出156株CRKP，檢出陽(yáng)性率為69.33%，其中Carba NP實(shí)驗(yàn)檢出陽(yáng)性149例，陽(yáng)性率95.51%。標(biāo)本主要來(lái)自于痰液和尿液，占比分別為51.28%、16.67%。CRKP菌株標(biāo)本來(lái)源的主要科室包括新生兒科(29.49%)、呼吸科(25.64%)以及ICU科(14.10%)，見(jiàn)表1。

表1 兒童CRKP菌株的樣本來(lái)源及科室分布情況

2.2 兒童CRKP對(duì)其他抗生素耐藥性情況分析 在臨床常用的其他16種抗生素中，CRKP對(duì)頭孢類、青霉素類以及喹諾酮類抗生素耐藥性達(dá)到了90%以上，三類抗生素耐藥性兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)氨基糖甙類、四環(huán)素類以及磺胺類抗生素耐藥性較低，三類抗生素耐藥性兩兩比較僅四環(huán)素類與磺胺類抗生素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，此三類抗生素耐藥性分別與頭孢類、青霉素類以及喹諾酮類抗生素耐藥性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兒童CRKP對(duì)其他抗生素耐藥性情況分析

3 討論

KP是常見(jiàn)的腸桿菌屬，同時(shí)也是常見(jiàn)的醫(yī)院感染和社區(qū)感染的條件致病菌之一，其排名僅次于大腸桿菌[10]。隨著超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的出現(xiàn)，β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥菌株增加了革蘭陰性菌感染疾病治療的難度[11]。碳青霉烯類抗生素因此在臨床上的使用量逐漸提高，繼而造成了碳青霉烯類抗生素耐藥菌株的選擇性生長(zhǎng)。有研究統(tǒng)計(jì)顯示，KP對(duì)于碳青霉烯類抗生素的耐藥率在1%～20%[12]。而CRKP的出現(xiàn)，給現(xiàn)有KP的治療帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)。本次研究對(duì)兒童CRKP的臨床分布及其耐藥性特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查分析，共計(jì)分離出156株CRKP，其中Carba NP實(shí)驗(yàn)檢出陽(yáng)性149例，陽(yáng)性率95.51%，與其他國(guó)內(nèi)的相關(guān)報(bào)告陽(yáng)性率相符[13-14]。而CRKP菌株的主要標(biāo)本來(lái)自于痰液和尿液，占比分別為51.28%、16.67%，說(shuō)明呼吸道和尿道仍是CRKP感染的主要部位，符合阮永春等[15]的調(diào)查結(jié)論。而CRKP菌株標(biāo)本來(lái)源的主要科室包括新生兒科(29.49%)、呼吸科(25.64%)以及ICU科(14.10%)。新生兒科是CRKP菌株來(lái)源的主要科室，分析這是由于新生兒科收治的患兒多是低胎齡的早產(chǎn)兒，長(zhǎng)期住院和使用抗生素以及侵襲性醫(yī)療設(shè)備的使用增加了CRKP感染的概率[16-17]。而呼吸道是KP感染的主要部位，因此CRKP感染的概率相對(duì)也較高。本研究顯示，在兒童CRKP的耐藥性方面，CRKP對(duì)頭孢類、青霉素類以及喹諾酮類抗生素耐藥性達(dá)到了90%以上，對(duì)氨基糖甙類、四環(huán)素類以及磺胺類抗生素耐藥性較低，均在40%以下。CRKP對(duì)于氨基糖甙類、四環(huán)素類以及磺胺類抗生素耐藥性均顯著低于頭孢類、青霉素類以及喹諾酮類抗生素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果與曾宗躍等[18]的研究一致，顯示CRKP的耐藥情況嚴(yán)重，對(duì)絕大多數(shù)的頭孢類、青霉素類以及喹諾酮類抗生素均有較高的耐藥性。分析可能是由于CRKP能產(chǎn)碳青霉烯酶，后者除了能水解碳青霉烯類抗生素，對(duì)于頭孢類、青霉素類等其他β-內(nèi)酰胺類抗生素也有一定的水解作用，此外CRKP中β-內(nèi)酰胺類抗生素作用靶點(diǎn)蛋白-青霉素結(jié)合蛋白位點(diǎn)發(fā)生了改變，因此產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺類耐藥性。CRKP對(duì)于喹諾酮類主要通過(guò)外排泵機(jī)制和降低外膜滲透性產(chǎn)生喹諾酮類耐藥。而氨基糖甙類、四環(huán)素類以及磺胺類抗生素等由于抗菌機(jī)制與β-內(nèi)酰胺類抗生素不同，因此耐藥性較低。故而臨床要根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物，條件限制時(shí)，氨基糖甙類、四環(huán)素類以及磺胺類抗生素可考慮作為經(jīng)驗(yàn)性用藥，以有效控制感染[19-21]。不過(guò)CRKP的耐藥機(jī)制復(fù)雜，還需進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上，兒童的CRKP感染情況較為廣泛，尤其新生兒科最為嚴(yán)重。且CRKP的耐藥情況嚴(yán)重，對(duì)絕大多數(shù)的抗生素均有較高的耐藥性，因此臨床要根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物，以有效控制感染。