張連陽

(陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院·戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學中心·創(chuàng)傷燒傷與復合傷國家重點實驗室，重慶400042)

創(chuàng)傷是非產科因素導致孕產婦死亡的首要原因，并伴隨較高的孕產婦和胎兒死亡率[1-2]。孕產婦因重心前移，體型笨重，骨盆韌帶松弛，步態(tài)不穩(wěn)；因腹部不適、顧忌傷害胎兒或缺乏安全考慮等，駕車或乘車時未系安全帶，交通事故時易受傷害[1]。在一組95949例孕產婦創(chuàng)傷患者的meta分析中，鈍性傷占69%，而穿透傷僅占1.5%[1]。另外一組102例孕婦創(chuàng)傷中，鈍性傷占68%，穿透傷占32%[3]。交通事故傷占50%，跌倒占22%。創(chuàng)傷大約影響7%的孕婦，4‰孕產婦需要住院，0.5%～1%孕期需非產科手術干預，產婦總死亡率6%～7%。孕產婦如果發(fā)生嚴重創(chuàng)傷，救治時面對兩名患者：孕婦和胎兒。此時，需要考慮胎兒,但首先評估和救治孕婦，并遵循與其他成人一致的創(chuàng)傷評估處理的流程。啟動創(chuàng)傷小組時應包括產科醫(yī)師、新生兒科醫(yī)師。但在診療過程中，因臨床表現(xiàn)不一，傷情評估、復蘇方式和效果不一，擔心各種診療措施對胎兒的影響，患方和醫(yī)師均出現(xiàn)不同程度的猶豫，導致救治不規(guī)范，或錯過救治時機。本文就孕產婦嚴重創(chuàng)傷救治策略做一述評，以供臨床借鑒。

1 孕產婦與創(chuàng)傷相關的解剖生理變化

1.1 解剖改變 中晚期妊娠，子宮逐漸增大，孕12周出盆，孕20周平臍，孕34～周達肋緣，孕38周因胎頭入盆下降。妊娠12周后子宮成為腹腔臟器，易受傷害，腹部穿透傷常傷及子宮、胎兒及胎盤[2]。另外，子宮增大壓迫下腔靜脈減少靜脈回流，產生仰臥低血壓綜合征，此時取左側臥位或向左側傾斜，可減輕腔靜脈受壓，增加回心血量。因腔靜脈受壓導致下肢靜脈血積聚，下肢受傷時將會丟失更多血液。而在妊娠4～6月后羊水大量產生，腹部鈍性傷可引發(fā)羊水栓塞及彌漫性血管內凝血。

1.2 生理改變 中晚期妊娠孕婦多個系統(tǒng)可發(fā)生明顯改變，影響創(chuàng)傷病理生理和救治[4]。①血液系統(tǒng)，出現(xiàn)生理性貧血，白細胞增多癥，血液高凝。Hct相對降低，孕晚期31%～35%，嚴重創(chuàng)傷后失血1200～1500 mL才有表現(xiàn),但已可致胎兒窘迫、胎心異常。孕期外周血白細胞在12000～25000 /mm3，應注意解讀檢驗結果。孕婦呈高凝狀態(tài)，纖維蛋白及凝血因子增加，凝血時間和部分凝血酶原時間縮短，利于減少失血，但增加血栓風險。②心血管系統(tǒng)。孕10周后血容量增加、血管阻力降低，心輸出量增加1.0～1.5 L/min?；A代謝率增加，心輸出量增加，心率增加10～15 次/min，孕4～6月血壓可降低5～15 mmHg。孕7～9月時20%心輸出量供應子宮，仰臥位心輸出量減少30%。孕期中心靜脈壓變化大，動態(tài)變化與非孕期相同。③呼吸系統(tǒng)。存在過度通氣，氧代謝需求，潮氣量增加20%，常合并呼吸性堿中毒，故孕婦承受肺損害能力下降。膈肌上抬4 cm，胸腔直徑增加2 cm，肺總容積減少200 mL。孕晚期易發(fā)生低碳酸血癥(PaCO230 mmHg)，此時PaCO235～40 mmHg時，則提示已存在潛在的呼吸衰竭。④其他系統(tǒng)。孕激素增加胃排空延遲，食管下端張力下降，膽汁淤積，易誤吸和發(fā)生腹腔間隙綜合征，應早期胃腸減壓。孕期腎小球濾過率及腎血流量增加，血漿肌酐及尿素氮可降至50%正常值，尿量增多，創(chuàng)傷后一旦血漿肌酐及尿素氮升高，則提示已發(fā)生急性腎損害。

關于上述解剖、生理學改變對孕產婦發(fā)生創(chuàng)傷后結局的研究結果不一。據(jù)2001～2005年美國國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫資料，12～49歲女性中，非孕婦受傷214394例，孕婦受傷3763例；孕婦的死亡率比未懷孕者低40%，結果在同等受傷的類似年齡組婦女中，懷孕婦女的死亡率較低。認為相關因素可能包括孕產婦血漿量和紅細胞量增加，心輸出量增加，改善器官灌注，從而提高了母體對出血的耐受性，增加孕婦對“休克”狀態(tài)的抵抗力。但ISS>15，嚴重頭傷、腹傷，或休克患者孕婦并沒有生存獲益；另外嚴重腹傷孕婦死亡有增加趨勢，可能與胎盤早剝所致出血有關[5]。但也有研究對比43608例非孕產婦和1148例孕產婦發(fā)生創(chuàng)傷的預后，發(fā)現(xiàn)孕婦創(chuàng)傷ISS常較低，暴力致傷更常見(15.9%vs9.8%)，死亡率增加1.6倍，另外存在妊娠創(chuàng)傷手術救治較少、院間轉運常見的情況[6]。

2 孕產婦創(chuàng)傷急救策略

嚴重創(chuàng)傷救治爭分奪秒，應重視孕產婦創(chuàng)傷后送達的首診科室。筆者曾經參加過一例17歲女性創(chuàng)傷后死亡的醫(yī)療糾紛鑒定，該傷員因乘坐摩托車發(fā)生交通事故受傷，傷后1 h被送到醫(yī)院，在車上她告訴出診醫(yī)師有懷孕，受傷后有少量陰道流血，故被送至婦科門診，最終不治死亡[7]。妊娠不足23周或無存活者應送至急診室，輕傷或妊娠超過23周的存活者應送至產科，重傷時不論妊娠時間均送至復蘇單元。

2.1 孕產婦評估 孕產婦嚴重創(chuàng)傷時需啟動多學科醫(yī)師快速評估，擇期手術通常應等到分娩后。對于育齡期女性受傷后均應懷疑有孕，直到妊娠試驗或超聲排除?；杳哉邞糁梦腹埽苑勒`吸。應常規(guī)吸氧，維持SpO2>95%，確保胎兒氧合。中晚期妊娠仰臥下腔靜脈受壓風險增加，應取左側臥位，避免腔靜脈受壓。放置胸管位置要高出1～2個肋間隙。如需行診斷性腹腔穿刺，應在臍上采用半開放技術。僅當難治性低血壓、液體復蘇無反應時才使用升壓藥，以避免其加重胎兒缺氧。注意全身麻醉可增加流產風險。

關于孕產婦評估時的影像學策略，對于不穩(wěn)定者應首選創(chuàng)傷后重點超聲評估(Focused Assessment With Sonography For Trauma，F(xiàn)AST)檢查腹腔和胸腔，有液體視為出血[2]。但爭議較大的是X線檢查，總體而言，孕期都應盡量選擇非輻射的檢查。妊娠前3月胎兒對輻射敏感時期，若行X線檢查或CT可增加畸形風險[8]；而中晚期后，胎兒中樞神經系統(tǒng)具有較強的抗輻射能力，一般認為5 rad的輻射不導致胎兒畸形或早產。胸部、肢體、頸椎和胸椎等X線片檢查，以及頭部和胸部CT等檢查，胎兒受到的輻射劑量常不超過0.1 rad。但髖部、腹部或腰椎X線片檢查時，胎兒受到的輻射劑量常達0.2～0.3 rad，腹部和腰椎CT檢查時輻射劑量更可達2.6～3.5 rad[8]。故不應因擔心胎兒輻射而推遲有指征的影像學檢查(如腹部CT)，疑腹腔出血時，應選擇腹部增強CT。另一方面，應避免不必要的放射學檢查，特別是在懷孕的前16周，必要時保護腹部，或咨詢放射學專家。

正常情況下胎兒血液不能通過胎盤屏障入母血，胎盤早剝、子宮挫傷或妊娠早期宮縮時，胎兒血液則可能通過受損的胎盤進入母體發(fā)生胎母輸血(Fetomaternal Hemorrhage，F(xiàn)MH)，此時檢查母體血酸洗脫試驗(Kleihauer-Betke試驗，K-B試驗)可發(fā)生增多的胎兒血紅蛋白。如果母體是Rh陰性，則應使用Rh免疫球蛋白，以免發(fā)生新生兒溶血導致死胎、早產等。雖然國人Rh陰性所占比例較低，約0.34%，但妊娠12周后孕產婦創(chuàng)傷時應行酸洗脫試驗[9]。

2.2 胎兒評估 孕產婦休克或發(fā)生胎盤早剝，可導致8%的胎兒丟失；而孕產婦重傷時，胎兒死亡率達61%，休克時則高達80%。母體血容量減少30%～50%，雖然平均動脈壓可正常，但子宮血流已明顯減少。故應重視并盡早開始中晚孕后存活胎兒的監(jiān)測和評估[2]。孕齡不確定、可能分娩者，行緊急產科超聲。陰道出血者，首選超聲排除前置胎盤。孕產婦受傷后若胎兒存活(≥23周)應請產科急會診，應行至少6 h心電監(jiān)護，評估是否胎盤早剝、胎膜早破、子宮損傷，有無胎兒損傷、胎兒窘迫甚至胎兒死亡等，應注意胎心、胎動、下腹疼痛、陰道出血、胎盤影像等，并協(xié)助外科處置[9]。應盡早保胎，使用抑制子宮平滑肌收縮藥物預防早產；在妊娠24～34周產前可使用倍他米松以加速胎兒肺成熟。

2.3 孕產婦創(chuàng)傷緊急手術 救治胎兒最關鍵是最佳地復蘇母親[9]。孕產婦創(chuàng)傷緊急手術干預不應擔心胎兒而被推遲，除非推遲手術干預是安全的。

孕婦因喉頭水腫、上胸部和頸部軟組織增加及胸壁直徑增加等，導致經面罩、喉罩或插管氣道管理難度增加；行氣管內麻醉風險主要由于誤吸和呼吸道充血；孕激素可使食管下段括約肌松弛，孕產婦麻醉應視為飽胃；另外，麻醉可影響中晚孕因仰臥位腔靜脈壓迫的代償。

孕產婦對創(chuàng)傷急救手術的影響以剖腹手術明顯。剖腹手術的時機和方式依據(jù)創(chuàng)傷和母胎狀況決定。有剖腹探查指征者，須在婦產科醫(yī)師在場指導下立即行剖腹探查術。有子宮損傷、胎盤早剝或疑胎兒創(chuàng)傷，或因妊娠子宮干擾暴露，均可先行剖宮產，再進行子宮及其他臟器傷的探查與處理。妊娠超過37周時，可先剖宮產，再探查腹內其他臟器。

孕產婦本身處于高凝狀態(tài)，與非妊娠者相比，靜脈血栓栓塞的風險增加5倍，因骨傷等需長期制動者應重視預防血栓。推薦使用不透過胎盤的低分子肝素，不需要監(jiān)測抗凝血活性，誘導血小板減少和骨質疏松風險較低[8]。

妊娠和非妊娠患者的抗生素使用指征和時機相同，孕期最安全的抗生素是頭孢菌素、青霉素和大環(huán)內酯。無?-內酰胺過敏者，建議術前和術后24 h預防性使用頭孢唑林。疑?-內酰胺過敏者，克林霉素或萬古霉素可作為治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的替代藥物[1]。

早、中孕先兆流產者可保胎，難免流產者應及時清宮或引產。剖宮產指征包括胎兒存活但胎兒窘迫(24周以上)；子癇、DIC、羊水栓塞；子宮增大影響腹腔探查和損傷處理；創(chuàng)傷性心跳驟?；蛑旅源蟪鲅?；嚴重子宮破裂；不穩(wěn)定胸腰椎骨折等。瀕死剖宮產適用于妊娠超過24周的嚴重創(chuàng)傷所致的瀕死孕婦，孕婦死亡4～5 min內剖出效果最好[2]。孕婦死亡15～20 min 剖出，胎兒雖然有可能存活，但缺氧性腦病發(fā)生率很高。

一組139例孕產婦創(chuàng)傷(26.72±6.29)歲，43.9%為跌倒，20.8%為交通事故所致。64.46%發(fā)生在妊娠前三個月，多數(shù)創(chuàng)傷輕微，56.1%沒有臟器損傷，30.9%為軟組織損傷。產婦死亡3例，胎兒死亡9例[10]。

3 小結

綜上所述，首先應重視孕產婦的創(chuàng)傷預防，以降低非產科原因所致的孕產婦死亡。其次，孕產婦發(fā)生嚴重創(chuàng)傷時，應遵循ABCs法則處理并請產科會診；嚴重者不因擔心胎兒而影響母親的救治，避免延遲必要的影像學檢查；如果不穩(wěn)定、懷疑腹腔出血則緊急剖腹，必要時行剖宮產；不穩(wěn)定而沒有腹腔出血的證據(jù)則進一步評估母體和胎兒；如果穩(wěn)定則進行二次評估，包括必要的放射學檢查和胎兒評估；如果是成熟期妊娠則進一步評估，有宮縮則可能需要考慮保胎或剖宮產。既要避免低估輕傷喪失胎兒的風險，也切忌以犧牲母親為代價拯救胎兒。但孕產婦發(fā)生嚴重創(chuàng)傷時救治矛盾突出，未來需要更多的研究和證據(jù)，以提供更安全和更具成本效益的救治流程和策略。