程慶

關(guān)鍵詞：乳腺癌;PICC; ?纖維蛋白鞘;研究進(jìn)展

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，化療是乳腺癌最主要的治療方法，一般根據(jù)病情需要采取6～8個(gè)療程的化療[1]，化療所需時(shí)間較長(zhǎng)，一般為了完成多療程的化療，目前對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行化療時(shí)多采取經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（ PICC） 方法，以保持靜脈輸液裝置能長(zhǎng)時(shí)間留置在靜脈內(nèi)[2]，減少反復(fù)穿刺，保護(hù)血管。因置入簡(jiǎn)單、安全、成本效益好，使PICC使用率大大增加[3-5]?，F(xiàn)將乳腺癌患者PICC纖維蛋白鞘形成的原因及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以探討PICC纖維蛋白鞘形成的防治措施相關(guān)研究綜述如下。

1. ?乳腺癌患者PICC纖維蛋白鞘的形成原因及危險(xiǎn)因素分析

1.1乳腺癌患者 PICC纖維蛋白鞘形成的原因

PICC是惡性腫瘤化療常用的輸液方式，可減少對(duì)血管的反復(fù)穿刺，同時(shí)通過輸液港輸注化療藥物可直達(dá)大靜脈血管，減少對(duì)外周小血管的刺激，正常情況下導(dǎo)管是通暢的，如出現(xiàn)纖維蛋白鞘形成，可影響輸液通暢性，導(dǎo)管表現(xiàn)為閥門式，在輸液時(shí)通過輸液沖開纖維蛋白鞘，但回抽時(shí)纖維蛋白鞘形成閉鎖，出現(xiàn)回抽困難，一旦纖維蛋白鞘形成，可引發(fā)一系列的嚴(yán)重并發(fā)癥，影響PICC的持續(xù)使用。纖維蛋白鞘包含膠原纖維、血栓、纖維素、紅細(xì)胞和某些細(xì)胞成分[9]。主要與血管內(nèi)部受損、藥物刺激、患者高凝狀態(tài)，輸入液體的性質(zhì)、沖封管的手法及頻次、輸液速度及輸液過濾裝置等均與PICC導(dǎo)管纖維蛋白鞘的形成有關(guān)[10]但具體機(jī)制仍然尚不完全清楚，普遍認(rèn)為血栓形成與纖維蛋白鞘形成關(guān)系最為密切，纖維蛋白鞘形成的過程主要是血液中蛋白沉積繼發(fā)血栓、血栓機(jī)化所致。還有觀點(diǎn)認(rèn)為，纖維蛋白鞘的形成是置入的導(dǎo)管為異物，因此血管壁會(huì)出現(xiàn)刺激產(chǎn)生了一系列生物學(xué)反應(yīng)，在此過程中靜脈壁中的內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞起決定性作用。纖維蛋白鞘的形成過程是動(dòng)態(tài)的，導(dǎo)管置入6h內(nèi)，無纖維蛋白鞘形成，當(dāng)留置到12h，才開始形成纖維蛋白鞘。我們要引起重視，防患于未然。

1.2 乳腺癌患者PICC纖維蛋白鞘形成的危險(xiǎn)因素

引起乳腺癌患者PICC纖維蛋白鞘形成的主要原因與藥物殘留等有關(guān)。乳腺癌患者PICC纖維蛋白鞘形成的危險(xiǎn)因素多因素分析結(jié)果顯示[11]，患者年齡≥60歲、合并糖尿病、TEC（TAC）化療方案、FIB及 D-D水平高是輸液港纖維蛋白鞘形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡患者自身血液粘稠度相對(duì)較高，易發(fā)生血栓，可能與發(fā)生纖維蛋白鞘形成有關(guān)。糖尿病患者，微血管無菌性炎癥及障礙是其主要病理變化之一，以上病理變化均可引起血管內(nèi)皮損傷[12]，增加了纖維蛋白沉積的幾率，因此置入PICC后更容易發(fā)生纖維蛋白鞘形成。TEC（TAC）化療方案是乳腺癌的常用化療方案，化療藥物由多西紫杉醇、表阿霉素和環(huán)磷酰胺組成，化療藥物對(duì)血管壁的刺激性較大，可能是導(dǎo)致纖維蛋白鞘形成的主要原因。臨床大量研究證實(shí)[13]，高凝是纖維蛋白鞘形成的主要原因之一，F(xiàn)IB及 D-D水平高的患者，在導(dǎo)管異物刺激下更容易形成血栓。有研究顯示[14]，當(dāng) FIB>4g/L時(shí)，纖維蛋白鞘形成的風(fēng)險(xiǎn)性會(huì)成倍數(shù)升高，因此在行置入PICC前常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常進(jìn)行干預(yù)。

2.PICC纖維蛋白鞘診斷

2.1 臨床診斷 關(guān)于透析管路的研究指出，如能夠順利地把生理鹽水推送進(jìn)導(dǎo)管，卻不能輕易回抽出血液時(shí)即提示透析導(dǎo)管中已有纖維蛋白鞘的生成[15]。另外，攜帶PICC導(dǎo)管的患者檢測(cè)纖維蛋白鞘是否存在時(shí)，可以通過計(jì)數(shù)每分鐘液體滴數(shù)進(jìn)行判斷。

2.3彩色多普勒超聲診斷 段青青等[19]選取 28 例使用深靜脈導(dǎo)管進(jìn)行血液透析的患者作為研究對(duì)象，為了觀察導(dǎo)管纖維蛋白鞘的形成情況，所有患者在拔管前均采取彩色多普勒超聲進(jìn)行檢查，拔管后 1 個(gè)月再次進(jìn)行彩色多普勒檢查，研究發(fā)現(xiàn)纖維蛋白鞘的呈現(xiàn)出導(dǎo)管壁增厚的現(xiàn)象，分為單層膜狀或雙層膜狀回聲; 彩色多普勒超聲安全無創(chuàng)，經(jīng)濟(jì)方便，是檢測(cè)和診斷纖維蛋白鞘理想的方法，但也有其弊端，部分血管因骨骼遮擋而無法檢測(cè)。

3 小結(jié)

纖維蛋白鞘是導(dǎo)致乳腺癌患者PICC失功堵管的常見原因，不僅延誤治療，而且對(duì)病人機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。就其形成機(jī)制而言尚無定論，仍需進(jìn)一步探索。就現(xiàn)階段研究證明，PICC導(dǎo)管的置入會(huì)造成血管壁損傷、占位和血流速度改變，加之PICC導(dǎo)管這一異物的置入，機(jī)體對(duì)其產(chǎn)生保護(hù)性反應(yīng)和自身調(diào)整修復(fù)，這一過程勢(shì)必會(huì)引起纖維蛋白鞘的形成。積極探索其形成機(jī)制是對(duì)臨床預(yù)防和治療纖維蛋白鞘所致堵管失功的前提和根本，對(duì)臨床工作具有重要的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)階段對(duì)于纖維蛋白鞘所致的失功以藥物溶解治療為主，手術(shù)治療為輔。雖然大多數(shù)導(dǎo)管可以在治療干預(yù)下不同程度地恢復(fù)其功能，但仍有少數(shù)導(dǎo)管因失功后治療無效而拔除。在目前不能改變PICC置管技術(shù)和材料對(duì)機(jī)體刺激的前提下，有效的早期藥物預(yù)防，正確的管路維護(hù)，發(fā)生纖維蛋白鞘堵管后，根據(jù)不同情況使用不同藥物、手法以及規(guī)范的藥物溶解治療是實(shí)現(xiàn)堵管再通、延長(zhǎng)PICC導(dǎo)管使用壽命的有效方法。

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