[摘要]近年來(lái)隨著黃河三門峽醫(yī)院床位增加、規(guī)模擴(kuò)大，服務(wù)人次增多、業(yè)務(wù)量不斷增長(zhǎng)，形成持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展態(tài)勢(shì)，但一定程度上帶來(lái)了醫(yī)院管理的困難。黃河三門峽醫(yī)院以醫(yī)院質(zhì)量安全為主線、聚焦醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理，形成了縱橫交錯(cuò)、交叉管理、重點(diǎn)突出的網(wǎng)格化管理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，提升了全員質(zhì)量安全意識(shí)與管理理念，充分發(fā)揮了一線職工質(zhì)控工作的主力軍作用，使職工的凝聚力、向心力、執(zhí)行力得到明顯提升，醫(yī)院質(zhì)量安全形勢(shì)明顯好轉(zhuǎn)、精細(xì)化管理程度快速提升，發(fā)揮了較為明顯的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

[關(guān)鍵詞]網(wǎng)格化管理;質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)

一、醫(yī)院簡(jiǎn)介

黃河三門峽醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱黃河醫(yī)院）始建于1956年，隸屬于中國(guó)電力建設(shè)集團(tuán)全資子公司中國(guó)水利水電第十一工程局有限公司。歷經(jīng)64年的發(fā)展已經(jīng)成為一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、急救、康復(fù)及養(yǎng)老為一體的國(guó)家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。是全國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三門峽市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等多項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)院。占地面積3.5萬(wàn)平方米，建筑面積12萬(wàn)平方米。開放床位1800張，年門診量70萬(wàn)人次，年出院病人5.5萬(wàn)人次。

黃河醫(yī)院是三門峽市兩家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院之一，也是中電建系統(tǒng)唯一的一家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，多年以來(lái)在三門峽及周邊地區(qū)創(chuàng)造了良好的口碑和品牌效應(yīng)。2019年實(shí)現(xiàn)營(yíng)業(yè)收入7.6億元?，F(xiàn)有萬(wàn)元以上設(shè)備1979臺(tái)套，在職職工1821人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員1722人。

開放75個(gè)臨床專業(yè)和13個(gè)醫(yī)技專業(yè)，有44個(gè)臨床病區(qū)和7個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室，4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、1所老年護(hù)理醫(yī)院?，F(xiàn)有中國(guó)胸痛中心和中國(guó)卒中中心2個(gè)國(guó)家級(jí)中心、17個(gè)市級(jí)診療中心、14個(gè)市級(jí)質(zhì)控中心、8個(gè)市級(jí)護(hù)理規(guī)范化技能培訓(xùn)基地、22個(gè)市級(jí)臨床重點(diǎn)?？?。開展的冠脈搭橋、血管置換、腫瘤根治、關(guān)節(jié)置換、急診PCI、球囊反搏、腦血管支架植入、ERCP、超聲下腫瘤介入、粒子植入、射頻消融等在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位，部分達(dá)到國(guó)內(nèi)、省內(nèi)先進(jìn)水平。

二、實(shí)施背景

（一）是維持醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展態(tài)勢(shì)與競(jìng)爭(zhēng)力的需要

在三門峽市區(qū)，三門峽市中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱市中心醫(yī)院）是黃河醫(yī)院的主要競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，近些年以來(lái)市中心醫(yī)院在市委市政府的強(qiáng)力支持下，無(wú)論是基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備條件、學(xué)科建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)等方面都發(fā)生了翻天覆地的變化，從診療環(huán)境、就醫(yī)體驗(yàn)、醫(yī)療服務(wù)等方面與黃河醫(yī)院拉開了較大的差距。市中心醫(yī)院在2015年初通過(guò)三甲評(píng)審，三年來(lái)利用“三級(jí)甲等醫(yī)院”的優(yōu)勢(shì)，在醫(yī)院宣傳、市場(chǎng)開拓等方面做了大量的工作，給黃河醫(yī)院造成了較大的沖擊。2018年，黃河醫(yī)院申報(bào)三級(jí)甲等醫(yī)院的條件成熟，啟動(dòng)了三級(jí)甲等醫(yī)院創(chuàng)建工作，充分利用三級(jí)甲等醫(yī)院的創(chuàng)建平臺(tái)實(shí)現(xiàn)從診療環(huán)境、流程再造、患者就醫(yī)體驗(yàn)、制度建設(shè)、醫(yī)院質(zhì)量安全管理的快速提升成為保持醫(yī)院良好發(fā)展態(tài)勢(shì)、維持市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能力、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展的當(dāng)務(wù)之急。

（二）是提升醫(yī)院規(guī)范化科學(xué)化管理水平，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙贏目標(biāo)的需要

2013年至2018年，黃河醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，開放床位數(shù)從1000張?jiān)黾拥搅?800張，門診服務(wù)人次從45萬(wàn)人次增加到了60萬(wàn)人次、住院服務(wù)人次從2.8萬(wàn)人次增加到了4.9萬(wàn)人次、業(yè)務(wù)收入從2.1億元增加到了6.7億元。規(guī)模的擴(kuò)張和業(yè)務(wù)量的不斷增長(zhǎng)，在一定程度上帶來(lái)了服務(wù)質(zhì)量的下滑、醫(yī)療質(zhì)量安全隱患增多、部分工作人員效率低下、交叉部門間的問題得不到解決、服務(wù)成本增加，原有的粗放型的管理模式已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理，實(shí)現(xiàn)更加科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化的管理將更加滿足實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙贏目標(biāo)的需要。

三、內(nèi)涵及主要做法

2018年，黃河醫(yī)院借助利用三級(jí)甲等醫(yī)院創(chuàng)建平臺(tái)，以醫(yī)院質(zhì)量安全為主線，聚焦醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理，建設(shè)全員參與、多層級(jí)、多維度的網(wǎng)格化管理質(zhì)量架構(gòu)，打造了一張涉及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、臨床、醫(yī)技等多部門，覆蓋醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥學(xué)、檢驗(yàn)、影像、消防、后勤等業(yè)務(wù)的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，形成了縱橫交錯(cuò)、交叉管理、重點(diǎn)突出的網(wǎng)格化質(zhì)量安全管控格局，全面提升了全體員工的質(zhì)量安全意識(shí)，醫(yī)院質(zhì)量安全形勢(shì)明顯好轉(zhuǎn)、精細(xì)化管理程度快速提升，創(chuàng)造了較為明顯的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

（一）堅(jiān)持進(jìn)行全員質(zhì)量安全意識(shí)教育，建立全員參與的質(zhì)量管控理念

在傳統(tǒng)理念中，醫(yī)院的質(zhì)量安全管理等同于醫(yī)療質(zhì)量安全管理，是臨床、醫(yī)技科室和分管醫(yī)療、護(hù)理等主要職能部門的事情，是院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、護(hù)士長(zhǎng)的事情，而與其他職能部門和除科主任、護(hù)士長(zhǎng)以外的員工關(guān)系不大。而實(shí)際上，醫(yī)院的質(zhì)量安全除了涉及醫(yī)療、護(hù)理以外，還包括藥學(xué)、醫(yī)學(xué)裝備、醫(yī)療保險(xiǎn)、教學(xué)科研、信息化、行政、后勤等方方面面，覆蓋包括一線醫(yī)務(wù)人員以外的窗口服氖保安、保潔、電梯、空調(diào)、供水、供電、食堂等各個(gè)工作崗位，任何一個(gè)崗位的質(zhì)量安全出現(xiàn)問題都可能影響到醫(yī)院運(yùn)行，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的規(guī)范運(yùn)行必須首先抓全員的質(zhì)量安全意識(shí)、樹立起全員參與的質(zhì)量安全管控理念。因此，醫(yī)院首先通過(guò)集中培訓(xùn)、科室教育等各種形式對(duì)全院職工進(jìn)行質(zhì)量安全教育，同時(shí)借助“心肺復(fù)蘇”“消防設(shè)施”“七步洗手”全員培訓(xùn)等措施培養(yǎng)全員的質(zhì)量安全意識(shí)，通過(guò)努力全院職工的質(zhì)量安全意識(shí)得到了大幅提高、人人參與質(zhì)量管控的理念逐步建立起來(lái)。表現(xiàn)在“消防設(shè)施故障”“電梯故障”“宣傳版面破損”“地面濕滑”等點(diǎn)滴問題都有員工在第一時(shí)間通過(guò)微信群反饋，第一時(shí)間得到處理。

（二）以質(zhì)量安全管理委員會(huì)為縱軸，建立起縱向的質(zhì)量安全管理體系

成立了以醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員會(huì)為首，下設(shè)各主管院長(zhǎng)牽頭的醫(yī)療、護(hù)理、院感、病案、輸血、藥事管理與藥物治療、醫(yī)學(xué)倫理、后勤、消防與保衛(wèi)、信息化、醫(yī)學(xué)裝備的12個(gè)質(zhì)量安全委員會(huì)。按照決策層、控制層、執(zhí)行層的層級(jí)管理形成了醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員會(huì)統(tǒng)攬全局，各質(zhì)量安全委員會(huì)分管各自業(yè)務(wù)范圍的重大問題研究決策、制度制定、新技術(shù)新項(xiàng)目審批、重大缺陷問題督導(dǎo)整改，對(duì)應(yīng)的職能部門負(fù)責(zé)執(zhí)行管理委員會(huì)決定、負(fù)責(zé)監(jiān)督制度落實(shí)、收集分析質(zhì)量管控信息、對(duì)缺陷問題制定整改措施并監(jiān)督執(zhí)行，一線科室負(fù)責(zé)具體落實(shí)的管理格局?？v向的質(zhì)量管理委員會(huì)的建立覆蓋了醫(yī)院工作的方方面面，有利于貫徹執(zhí)行醫(yī)院決策，從上到下傳遞壓力、層層抓落實(shí)，有利于從宏觀上把控醫(yī)院質(zhì)量安全。

（三）以科室質(zhì)控管理小組為橫軸，建立起橫向的質(zhì)量安全管理體系

以每個(gè)臨床、醫(yī)技、職能科室為單元，成立以科主任為首的科室質(zhì)量管理小組，各科室質(zhì)量管理小組人員分工明確、各司其職，分管各自范圍內(nèi)的質(zhì)控工作。各科室依據(jù)本科室特點(diǎn)收集相應(yīng)的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，每月召開一次質(zhì)控小組會(huì)議，分析本科室運(yùn)營(yíng)過(guò)程中存在的問題制定相應(yīng)的整改措施并監(jiān)督落實(shí)。以外科科室為例，每月至少要收集門診服務(wù)人次、住院服務(wù)人次、患者來(lái)源地、患者回頭率、門診人均費(fèi)用、住院人均費(fèi)用、住院總床日、床位使用率等經(jīng)濟(jì)指標(biāo);收集15天/30天再入院人次、手術(shù)人次、三四級(jí)手術(shù)人次、高危操作人次、抗菌素使用率、基本藥物使用率、重大手術(shù)和非計(jì)劃再次手術(shù)人次、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日、術(shù)前平均住院日、治愈率、死亡率、搶救成功、并發(fā)癥、患者投訴、不良事件發(fā)生率、手術(shù)質(zhì)量、輸血質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感質(zhì)量、病歷質(zhì)量、設(shè)備設(shè)施完好率等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù);收集科室本月總收入，藥品、耗材、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)占比，總支出，人力成本、低值易耗、高值耗材、水電支出、設(shè)備設(shè)施維修費(fèi)用結(jié)構(gòu)占比等運(yùn)行數(shù)據(jù);在質(zhì)控分析會(huì)上從市場(chǎng)營(yíng)銷、醫(yī)療質(zhì)量安全、經(jīng)營(yíng)管理三個(gè)方面以頭腦風(fēng)暴的方式進(jìn)行根因分析，制定有針對(duì)性地整改措施加以整改?？剖覚M向的質(zhì)量安全管理有利于充分發(fā)揮科主任的質(zhì)量安全第一人作用，有利于調(diào)動(dòng)一線工作人員主觀能動(dòng)性、充分發(fā)揮基層人員質(zhì)量管控的主力軍作用，有利于提升科室的尤其是科主任市場(chǎng)營(yíng)銷、醫(yī)療質(zhì)量安全、科室經(jīng)營(yíng)意識(shí)，有利于科室的精細(xì)化管理，有利于從微觀上把控醫(yī)院的質(zhì)量安全。

（四）以多部門協(xié)調(diào)為抓手，建立起交叉管理的質(zhì)量安全管理體系

醫(yī)院在運(yùn)行過(guò)程中使用到的各種氣體、毒麻精放藥品、有毒試劑、消防器材、醫(yī)療廢棄物等涉及到采購(gòu)部門、管理部門、使用等多個(gè)部門，單一部門監(jiān)管往往會(huì)出現(xiàn)漏洞、多頭管理出工不出力，造成運(yùn)行過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)和隱患。為切實(shí)解決這一現(xiàn)實(shí)問題，建立了多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，首先由質(zhì)控辦統(tǒng)一篩選出需要多部門協(xié)調(diào)、交叉管理的問題，然后由質(zhì)控辦組織涉及到的職能科室一起討論，就某一問題制訂由某一職能部門主管、其他部門協(xié)助共同管理的管理機(jī)制。以氧氣為例，涉及到采購(gòu)、運(yùn)輸、院內(nèi)儲(chǔ)存和運(yùn)送、臨床科室使用等，從采購(gòu)的角度講、歸口后勤保障，從藥品的角度講、歸口藥品管理，從危險(xiǎn)品的角度講，歸口消防安全管理，從使用的角度講、歸口臨床，經(jīng)質(zhì)控辦召集后勤保障科、藥學(xué)部、保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)科等部門共同協(xié)商，擬定由藥學(xué)部負(fù)責(zé)氧氣供應(yīng)商的資質(zhì)校驗(yàn)、質(zhì)量檢驗(yàn)，保衛(wèi)科負(fù)責(zé)制定運(yùn)輸、存放消防安全標(biāo)準(zhǔn)和操作流程、日常消防巡查，后勤保障科負(fù)責(zé)氧氣的采購(gòu)、院外運(yùn)輸、院內(nèi)儲(chǔ)存和科室派送、日常檢查，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)臨床使用的監(jiān)管，四部門聯(lián)合制定了氧氣的采購(gòu)、運(yùn)輸、驗(yàn)收、存貯、派送、使用的標(biāo)準(zhǔn)化操作文件和流程，由醫(yī)務(wù)科牽頭實(shí)施，四部門交叉共管，堵上了氧氣管理中存在地風(fēng)險(xiǎn)和漏洞。多部門協(xié)調(diào)有利于解決既往存在的沒人管、都管都不管、都管都管不好的現(xiàn)象，有利于厘清相互間職責(zé)、提升職能部門間協(xié)作能力和工作效率，有利于解決管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題。

（五）以關(guān)注重點(diǎn)環(huán)節(jié)為抓手，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院質(zhì)量管控進(jìn)行全程監(jiān)管

醫(yī)院管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括手術(shù)管理、有創(chuàng)操作、用藥安全、輸血管理、危急值管理、冷鏈管理、生命支持設(shè)備、應(yīng)急管理等等，也往往是容易發(fā)生醫(yī)療不良事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，緊盯重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量安全管理相當(dāng)于在網(wǎng)格化醫(yī)院質(zhì)量管控網(wǎng)絡(luò)上打結(jié)固定，使質(zhì)量管控網(wǎng)絡(luò)更加牢固可靠。

1.建立全院醫(yī)務(wù)人員的分級(jí)授權(quán)管理制度并動(dòng)態(tài)考核，保證醫(yī)療安全

既往的管理中只要醫(yī)務(wù)人員取得了相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資質(zhì)、職稱便能夠從事相應(yīng)的工作，但是受年齡、知識(shí)儲(chǔ)備、臨床經(jīng)驗(yàn)等因素的影響，在實(shí)際工作中出現(xiàn)了實(shí)際工作能力與需要進(jìn)行的技術(shù)活動(dòng)不匹配的現(xiàn)象，導(dǎo)致出現(xiàn)潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。在創(chuàng)建過(guò)程中嘗試建立了醫(yī)務(wù)人員分級(jí)授權(quán)、動(dòng)態(tài)考核管理制度，對(duì)醫(yī)務(wù)、護(hù)理、檢驗(yàn)、放射、病理、重癥等各專業(yè)工作人員依據(jù)其從業(yè)年限、職稱、實(shí)際工作能力進(jìn)行培訓(xùn)、考核并授予相應(yīng)的工作權(quán)限，動(dòng)態(tài)考核，形成了“能進(jìn)能出、能上能下”的授權(quán)管理模式。以外科手術(shù)和介入手術(shù)為例，將全院外科、骨科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉、口腔、眼科等的4000余種手術(shù)方式按照1 4級(jí)進(jìn)行劃分，對(duì)上述專業(yè)近400名臨床醫(yī)生按照資質(zhì)、職稱、手術(shù)能力、操作例數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)每一醫(yī)生授予其相應(yīng)的手術(shù)資格;對(duì)心血管、神經(jīng)內(nèi)科、消化、影像等專業(yè)開展的介入手術(shù)也按照1-4級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)從事介入手術(shù)的醫(yī)生按照實(shí)際能力進(jìn)行授權(quán)。上述授權(quán)完成后，將授權(quán)信息輸入手術(shù)麻醉系統(tǒng)，凡手術(shù)級(jí)別與手術(shù)醫(yī)師授權(quán)不匹配，系統(tǒng)將自動(dòng)攔截開臺(tái)進(jìn)行手術(shù)，在線下由臨床科室、麻醉科、醫(yī)務(wù)科等對(duì)分級(jí)授權(quán)共同進(jìn)行監(jiān)督管理，每月監(jiān)管情況進(jìn)行總結(jié)、制定整改措施并落實(shí)。每年對(duì)醫(yī)師的授權(quán)情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)、決定下一年度醫(yī)生的手術(shù)能力授權(quán)，大大降低了因手術(shù)醫(yī)師手術(shù)能力與手術(shù)難度不匹配而導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，有效保證了醫(yī)療安全。

2.完善覆蓋全院的危急值管理系統(tǒng)，形成危急值的閉環(huán)管理，保證患者生命安全

所謂危急值是指某項(xiàng)或某類檢驗(yàn)異常結(jié)果，而當(dāng)這種檢驗(yàn)異常結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效地干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。危急值管理的概念起源于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)，實(shí)際上在臨床其他檢查如CT檢查發(fā)現(xiàn)的腦干出血、心電圖發(fā)現(xiàn)的急性心肌梗死等等同樣可以快速危及患者生命。為充分保證患者生命安全，進(jìn)一步擴(kuò)大危急值的概念范圍，將放射、CT、磁共振、超聲、肺功能、心電圖和檢驗(yàn)等發(fā)現(xiàn)的危及生命的異常結(jié)果一起納入危急值管理的范圍，建立起一套危急值管理的閉環(huán)管理工作流程。當(dāng)醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)危急值，利用信息系統(tǒng)和人工報(bào)告雙通道向臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告，臨床醫(yī)生在接到危急值報(bào)告后在第一時(shí)間處理、觀察并向通過(guò)信息系統(tǒng)向醫(yī)技科室反饋，從而有效保證了危急值處理的及時(shí)性，保證了患者安全，考慮到門診患者、健康體檢者在院時(shí)間短、流動(dòng)性大的特點(diǎn)，在制訂流程的時(shí)候做出了特別的規(guī)定，如登記詳細(xì)地址，同時(shí)登記患者及親屬的電話等等，保證了危急值處理100%。

3.創(chuàng)新藥品院內(nèi)流通和使用管理模式，保證用藥安全

建立了院內(nèi)藥品流通的封閉式運(yùn)輸制度，采取封閉式運(yùn)輸箱實(shí)行藥品院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、藥品轉(zhuǎn)運(yùn)人員全程不接觸藥品;對(duì)聽似、看似、疑似的易混淆藥品實(shí)行分類擺放管理;對(duì)高警示藥品實(shí)施特殊標(biāo)簽管理，對(duì)毒麻精放類藥品實(shí)行保險(xiǎn)柜單獨(dú)儲(chǔ)存、規(guī)范登記清領(lǐng)和使用、雙人雙鎖管理。建立抗菌藥物、血液制品、激素分級(jí)使用管理制度，對(duì)臨床醫(yī)生使用抗菌素、血液制品、激素進(jìn)行權(quán)限限制，避免了抗菌素、血液制品、激素的濫用，有效降低了多重耐藥菌發(fā)生率、藥源性損害等并發(fā)癥的發(fā)生，有效保證了用藥安全。

4.建立覆蓋全院的冷鏈管理系統(tǒng)，保證冷鏈產(chǎn)品性能穩(wěn)定、質(zhì)量可靠

醫(yī)院使用的冷鏈產(chǎn)品主要包括檢驗(yàn)試劑、低溫儲(chǔ)存藥品、血液制品、疫苗等，涉及冷鏈產(chǎn)品運(yùn)輸、儲(chǔ)存、使用等環(huán)節(jié)，覆蓋包括檢驗(yàn)科、輸血科、病理科、藥庫(kù)、藥房、公共衛(wèi)生以及臨床各科室，既往的冷鏈管理主要依靠各部門值班人員統(tǒng)計(jì)、人工管控的方式進(jìn)行、職能部門介入少，不可避免地會(huì)出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤、信息遺漏、整改不力、監(jiān)管不到位等現(xiàn)象發(fā)生，使效期管理、儲(chǔ)存管理、質(zhì)量穩(wěn)定性受到影響。為徹底解決這一問題，首先在全院范圍內(nèi)建立了冷鏈產(chǎn)品分類目錄、按照冷鏈產(chǎn)品的性能、存貯、使用要求建立冷鏈產(chǎn)品運(yùn)輸、驗(yàn)收、存貯、轉(zhuǎn)運(yùn)、使用流程和標(biāo)準(zhǔn)，更換全院冷鏈產(chǎn)品存儲(chǔ)冰箱為醫(yī)用冰箱，建立冷鏈產(chǎn)品管理使用平臺(tái);按照不同的管理權(quán)限由質(zhì)控辦、科主任、科室質(zhì)控員共同參與冷鏈產(chǎn)品管理，對(duì)冷鏈產(chǎn)品實(shí)行24小時(shí)不間斷管控;科室冷鏈產(chǎn)品質(zhì)控情況納入科室質(zhì)量管控，對(duì)存在的問題定期進(jìn)行分析整改;質(zhì)控辦每月對(duì)共性問題及時(shí)發(fā)出預(yù)警信息、對(duì)全院冷鏈產(chǎn)品管理情況進(jìn)行綜合分析、制定整改措施反饋整改，從而有效保證了全院冷鏈產(chǎn)品的質(zhì)量、性能穩(wěn)定。

5.繪制生命支持類、監(jiān)護(hù)類設(shè)備地圖和緊急調(diào)用流程，保證搶救效率

生命支持類、監(jiān)護(hù)類設(shè)備是指在緊急狀態(tài)下?lián)尵然颊呱?、維持患者生命體征所使用到的重要設(shè)備，主要包括無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、有創(chuàng)呼吸機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、多功能除顫儀、床旁血濾機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀等。其特點(diǎn)是價(jià)格昂貴、搶救時(shí)必須使用、日常使用不飽和，如果每個(gè)科室全部配齊將會(huì)造成較大的浪費(fèi)。為保證患者搶救效率，在建立生命支持類、監(jiān)護(hù)類設(shè)備統(tǒng)一調(diào)配制度的基礎(chǔ)上，按照緊急使用科室的所在位置，繪制全院生命支持類、監(jiān)護(hù)類設(shè)備存放地圖，標(biāo)注距離緊急使用科室最近的、所需要的設(shè)備存放的科室名稱、距離、緊急聯(lián)系電話等，生命支持類和監(jiān)護(hù)類設(shè)備日常由存放科室、醫(yī)學(xué)裝備科雙重維護(hù)和管理。實(shí)踐證明，生命支持類、監(jiān)護(hù)類設(shè)備地圖在保障緊急搶救時(shí)發(fā)揮了積極的作用，保證緊急狀態(tài)下設(shè)備調(diào)用時(shí)間最短、發(fā)揮效力最快、設(shè)備完好率100%，有力保障了搶救效率。

6.利用“災(zāi)害脆弱性分析”評(píng)價(jià)醫(yī)院存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)，制訂應(yīng)急預(yù)案、提升醫(yī)院應(yīng)急抗風(fēng)險(xiǎn)能力

醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析是指分析評(píng)價(jià)醫(yī)院受到的某種潛在災(zāi)害影響的可能性及它對(duì)災(zāi)害的承受能力。這里所說(shuō)的災(zāi)害是指某種潛在的或現(xiàn)有的外在力量所帶來(lái)可能引發(fā)事件、災(zāi)害或者演變成災(zāi)難，可直接或間接的造成醫(yī)療環(huán)境的嚴(yán)重破壞，對(duì)醫(yī)療工作造成嚴(yán)重影響，與災(zāi)害的嚴(yán)重程度成正比、與醫(yī)院的抗災(zāi)能力成反比，2020年的新冠肺炎正是災(zāi)害事件的典型表現(xiàn)。進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析有利于預(yù)判醫(yī)院面臨的潛在風(fēng)險(xiǎn)，有針對(duì)性的提前制定應(yīng)急預(yù)案，提升醫(yī)院的應(yīng)急抗風(fēng)險(xiǎn)能力。首先設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，從自然災(zāi)害、技術(shù)類事故、人員類傷害、危險(xiǎn)品傷害四個(gè)維度展開47個(gè)具體的危險(xiǎn)事件，從可能性、人員傷害、財(cái)產(chǎn)影響、服務(wù)影響、應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部反應(yīng)、外部反應(yīng)七個(gè)方面調(diào)查醫(yī)院可能面對(duì)的突發(fā)事件展開事件分析及應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)能力，然后應(yīng)用KAISER模型將各危險(xiǎn)事件的綜合得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，得出醫(yī)院可能面對(duì)突發(fā)事件危險(xiǎn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)值，將相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)值由高到低排序，最后選擇靠前的前20種風(fēng)險(xiǎn)事件作為醫(yī)院最可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)事件，從而有針對(duì)性地制定應(yīng)急預(yù)案、加強(qiáng)應(yīng)急演練，提升應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的能力。

7.升級(jí)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度為醫(yī)院安全（不良）事件報(bào)告制度并實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理

國(guó)家衛(wèi)生行政部門將醫(yī)療安全（不良）事件定義為因醫(yī)療、護(hù)理、輸血、醫(yī)療器械、職業(yè)暴露、輔助檢查等6類事件對(duì)患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。但在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)因失竊、失火、圍攻謾罵毆打工作人員，非預(yù)期內(nèi)的停水、停電，突發(fā)的漏水、漏電，信息泄露等同樣可與危及患者及醫(yī)務(wù)人員的人身及財(cái)物安全。因此主動(dòng)升級(jí)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度》為《醫(yī)院安全（不良）事件報(bào)告制度》，將醫(yī)院安全（不良）事件分為lO類，按照對(duì)患者及醫(yī)務(wù)人員的損害程度分為4級(jí)，一般安全（不良）事件實(shí)行非處罰、鼓勵(lì)性上報(bào)，重大安全（不良）事件實(shí)行強(qiáng)制性上報(bào)，以信息系統(tǒng)為主收集醫(yī)院安全（不良）事件，依據(jù)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門診部、藥學(xué)部、輸血科、醫(yī)學(xué)裝備科、保衛(wèi)科、信息科、后勤保障科、公共衛(wèi)生科等各自職能對(duì)安全（不良）事件進(jìn)行分析、定期不定期向全院發(fā)送安全（不良）事件預(yù)警信息、制定相應(yīng)的整改措施按照PDCA循環(huán)管理狠抓落實(shí)?！夺t(yī)院安全（不良）事件報(bào)告制度》充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)院全體職工對(duì)醫(yī)院安全（不良）事件的關(guān)注度，有利于全面掌握醫(yī)院運(yùn)行安全狀態(tài)，及時(shí)分析和解決醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中的各種安全隱患，降低安全風(fēng)險(xiǎn)。

8.建立醫(yī)院質(zhì)量安全指標(biāo)評(píng)價(jià)體系和數(shù)據(jù)庫(kù)，為醫(yī)院精細(xì)化管理提供強(qiáng)大的數(shù)據(jù)支持

醫(yī)院質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)的結(jié)果源于管理者對(duì)醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)的定義、測(cè)量、考核的要求與努力。建立以醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)為基礎(chǔ)的醫(yī)院質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)體系，充分利用信息系統(tǒng)、挖掘利用數(shù)據(jù)，為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的決策提供強(qiáng)大的支持。為此，以醫(yī)院統(tǒng)計(jì)和財(cái)務(wù)報(bào)表為支撐，建立了“醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)”數(shù)據(jù)庫(kù)，主要涵蓋資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、工作效率、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、科研成果等七個(gè)方面數(shù)據(jù);以醫(yī)院信息化為支撐，建立了“醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)”，主要涵蓋重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)手術(shù)、麻醉、手術(shù)并發(fā)癥與患者安全、單病種質(zhì)量控制、重癥醫(yī)學(xué)、合理用藥、醫(yī)院感染控制等八個(gè)方面的質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的有利于全面掌握醫(yī)院的整體運(yùn)行情況和整體醫(yī)療質(zhì)量與安全狀況，有利于充分研判和分析醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中存在的各種問題，有利于從宏觀和微觀兩個(gè)角度提高醫(yī)院的整體管理水平，有利于促進(jìn)精細(xì)化管理程度的不斷提高。

四、實(shí)施效果

（一）項(xiàng)目的實(shí)施使全員質(zhì)量管理理念深入人心，全員質(zhì)量管控意識(shí)和管控能力明顯提高

黃河醫(yī)院借助創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院的平臺(tái)，一是在全院范圍內(nèi)不斷宣貫全員質(zhì)量安全管理理念，形成了“人人管質(zhì)控”的質(zhì)控氛圍，一線職工充分發(fā)揮了質(zhì)控工作的主力軍作用;二是形成了縱橫交錯(cuò)、交叉管理、重點(diǎn)突出的網(wǎng)格化管理的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，為醫(yī)院質(zhì)量安全管理工作提供了強(qiáng)大保障;三是一線科室和職工在實(shí)際質(zhì)控工作形成了較強(qiáng)的凝聚力、聰明才智得到充分展現(xiàn)、自身質(zhì)控能力得到大幅度提升;四是形成了較為明確的質(zhì)控指標(biāo)體系，能夠充分挖掘和利用數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量安全狀況進(jìn)行分析，醫(yī)院的精細(xì)化管理程度得到明顯提高。

（二）項(xiàng)目的實(shí)施取得了明顯的醫(yī)院管理效果

經(jīng)過(guò)積極努力，醫(yī)院取得了較為明顯的管理效果。在2018年當(dāng)年的全國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效考核中，黃河醫(yī)院在參與考核的237家無(wú)財(cái)務(wù)報(bào)表三級(jí)綜合醫(yī)院中，排名22位，河南省排名第1位，監(jiān)測(cè)指標(biāo)等級(jí)A級(jí);在參與考核的全國(guó)1153家三級(jí)綜合醫(yī)院中，排名第174位，全國(guó)位置前20%，河南省排名前10，監(jiān)測(cè)指標(biāo)等級(jí)A級(jí)。在所有的評(píng)價(jià)指標(biāo)中，均明顯高于競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。

（三）項(xiàng)目的實(shí)施取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益

通過(guò)一系列管理措施的改進(jìn)，醫(yī)院成功創(chuàng)建三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，為今后的發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)，醫(yī)院品牌影響力和社會(huì)影響力進(jìn)一步增強(qiáng)，在2019年度河南省衛(wèi)健委組織第三方進(jìn)行的“出院患者滿意度”調(diào)查中總體滿意度為91.10%，等級(jí)為“優(yōu)秀”，較上年度增長(zhǎng)了六個(gè)百分點(diǎn)。主要業(yè)務(wù)指標(biāo)積極向好，門急診服務(wù)人次增長(zhǎng)15.39%、住院服務(wù)人次增長(zhǎng)8.33%、手術(shù)人次增長(zhǎng)12.14%、住院均次費(fèi)用降低3.4%、實(shí)際開放總床日增長(zhǎng)7.6%、出院患者占用總床日增長(zhǎng)5.6%、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)增長(zhǎng)0.3次。業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)13.81%，實(shí)現(xiàn)了固定資產(chǎn)的保值增值，增長(zhǎng)率7.13%。