秦坤,金翔鳳,衣騰飛,李爍,孫昭赟2,劉玉洪

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科,山東 青島 266003； 2 復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺癌是所有癌癥類型中發(fā)病率和致死率最高的惡性腫瘤[1]，其中占比最高的是非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)。有研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ期肺癌病人接受手術(shù)治療5年生存率為58%～73%，遠(yuǎn)高于肺癌總體5年生存率15%[2]。對(duì)肺癌高危人群進(jìn)行低劑量螺旋CT(LD-CT)篩查，對(duì)高度懷疑肺癌的病人進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后組織病理學(xué)檢查顯示有21.4%為良性病變[3]。組織病理學(xué)和細(xì)胞病理學(xué)為肺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然其準(zhǔn)確度高，但因?yàn)槠鋭?chuàng)傷性和花費(fèi)巨大，不適合作為門診篩查的常規(guī)手段。血清腫瘤標(biāo)志物可用于肺癌病人的診斷和預(yù)后監(jiān)測(cè)[4]，但不同腫瘤標(biāo)志物在不同病理類型肺癌病人中表達(dá)的靈敏度和特異度不同[5]，且在早期肺癌病人中呈低表達(dá)，因此在早期肺癌的診斷中陽性率低。已有研究結(jié)果表明，循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTCs)在肺癌的診斷中具有較高的靈敏度[6]，在肺癌早期就可檢測(cè)到，但特異度較低。本文探討葉酸受體陽性循環(huán)腫瘤細(xì)胞(FR+-CTCs)聯(lián)合癌胚抗原 (CEA)、細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)在早期NSCLC診斷中的作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集青島大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科2018年6月15日—2019年8月15日收治肺癌病人146例(肺癌組，C組)、肺良性疾病病人25例(肺良性病變組，B組)的臨床資料，肺癌組146例均為NSCLC；肺良性病變組病人中肺炎11例，肺結(jié)核7例，支氣管擴(kuò)張2例，錯(cuò)構(gòu)瘤5例。肺癌、肺良性疾病病人術(shù)前經(jīng)胸部CT檢查證實(shí)肺部結(jié)節(jié)，術(shù)后經(jīng)組織病理學(xué)或者細(xì)胞病理學(xué)檢查確診。按照國際肺癌研究協(xié)會(huì)第8版TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行臨床疾病分期。排除標(biāo)準(zhǔn):①重要臟器功能嚴(yán)重不全病人；②合并其他臟器惡性腫瘤病人;③合并嚴(yán)重感染性疾病病人；④合并造血系統(tǒng)疾病者;⑤精神異常、依從性較差者；⑥臨床資料不完善者。選取同期健康體檢者20例為健康對(duì)照組(A組)，均接受了低劑量螺旋CT掃描，以排除潛在的胸部疾病。本文研究獲得青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意。

1.2 FR+-CTCs及腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)

采集受檢者肘靜脈血3 mL,應(yīng)用配體靶向聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(LT-PCR)方法檢測(cè)FR+-CTCs，在3 mL血液中檢測(cè)到1個(gè)葉酸受體(FR)陽性細(xì)胞定義1個(gè)葉酸單位(FU)[7]，以FR+-CTCs≥8.70 FU作為FR+-CTCs陽性標(biāo)準(zhǔn)。采集肘靜脈血5 mL，以2 500 r/min離心10 min，使用羅氏免疫學(xué)分析儀(德國)檢測(cè)CEA及CYFRA21-1，CEA>3.4 μg/L定義為陽性，CYFRA21-1>3.3 μg/L定義為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。非正態(tài)分布計(jì)量資料以M(P25,P75)形式表示，兩組數(shù)據(jù)間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。應(yīng)用GraphPad Prism 8軟件繪制受試者工作曲線(ROC曲線)，計(jì)算曲線下面積(AUC)。應(yīng)用Logistic回歸分析比較聯(lián)合腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)和單獨(dú)腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)的靈敏度和特異度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組 FR+-CTCs及腫瘤標(biāo)志物表達(dá)比較

肺癌組FR+-CTCs陽性病人占比高于肺良性病變組及健康對(duì)照組(χ2=11.412，P<0.01)；肺癌組CEA和CYFRA21-1陽性率與肺良性病變組及健康對(duì)照組比較差異無顯著性(P>0.05)。隨著肺癌分期的進(jìn)展，F(xiàn)R+-CTCs、CEA和CYFRA21-1表達(dá)明顯升高，差異有顯著性(χ2=11.345～13.632，P<0.01)。見表1～2。

表1 各組FR+-CTCs及腫瘤標(biāo)志物表達(dá)的陽性率比較(例(χ/%))

表2 不同TNM分期肺癌病人FR+-CTCs及腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果比較(例(χ/%))

2.2 肺癌病人FR+-CTCs影響因素

不同年齡、性別以及有無吸煙史肺癌病人的FR+-CTCs檢測(cè)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而最大腫瘤直徑<3 cm與≥3 cm、不同TNM分期肺癌病人FR+-CTCs檢測(cè)結(jié)果比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.354,P<0.01;H=9.924,P<0.01)。見表3。

表3 NSCLC病人FR+-CTCs表達(dá)影響因素

2.3 CEA、CYFRA21-1及FR+-CTCs單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)NSCLC的診斷價(jià)值

Logistic回歸及ROC曲線分析顯示，血清腫瘤標(biāo)志物CEA和CYFRA21-1聯(lián)合檢測(cè)診斷NSCLC的AUC=0.707(95%CI=0.660～0.756)，診斷靈敏度為66.53%，特異度為71.95%，均低于FR+-CTCs、CEA、CYFRA21-1聯(lián)合檢測(cè)組(AUC=0.778，95%CI=0.720～0.816，診斷靈敏度為77.50%，特異度為78.08%)，但AUC值和診斷靈敏度及特異度均高于FR+-CTCs、CEA、CYFRA21-1單獨(dú)檢測(cè)。見圖1、表4。

圖1 CEA、CYFRA21-1和FR+-CTCs診斷NSCLC的ROC曲線

表4 CEA、CYFRA21-1及FR+-CTCs不同組合檢測(cè)對(duì)NSCLC的診斷價(jià)值

3 討 論

ASHWORTH教授在19世紀(jì)60年代提出了CTCs概念[8]，CTCs常見于惡性腫瘤病人的血液中,在良性疾病病人和健康者的血液中較少表達(dá)或者不表達(dá)[9]。細(xì)胞搜索(Cell Search)系統(tǒng)是第一個(gè)也是唯一一個(gè)獲得美國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)，用于除肺癌以外的乳癌、結(jié)直腸癌和前列腺癌的CTCs檢測(cè)，但其應(yīng)用于NSCLC病人檢測(cè)陰性比例升高[10-11]，需要改進(jìn)檢測(cè)方法來提高檢測(cè)的準(zhǔn)確度和靈敏度。

近年來，出現(xiàn)了一種新的檢測(cè)方法，即FR+-CTCs方法。葉酸是人體必需的維生素，但人自身不能合成，需要由外界攝取。葉酸通過與細(xì)胞表面葉酸受體(FR)結(jié)合后被內(nèi)吞進(jìn)入細(xì)胞，在正常人的血液中，除FR活化的巨噬細(xì)胞外幾乎檢測(cè)不到FR的表達(dá)[12]。相反，F(xiàn)R在各種腫瘤細(xì)胞表面過度表達(dá)，NSCLC病人FR在CTCs表面的表達(dá)也明顯升高[13-14]。在NSCLC病人中有72%～83%檢測(cè)到FR陽性[15]。采用新型的LT-PCR方法檢測(cè)FR+-CTCs在NSCLC病人中表達(dá)具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

腫瘤標(biāo)志物是由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生、正常細(xì)胞缺乏或含量極微的抗原性物質(zhì)，可以用于臨床腫瘤篩查、預(yù)后監(jiān)測(cè)及治療效果監(jiān)測(cè)等。CEA和CYFRA21-1是最早應(yīng)用于NSCLC檢測(cè)的腫瘤標(biāo)志物[16-17]，常被用來輔助診斷NSCLC病人，但其靈敏度較低，僅為20%～70%[18-19]。與CEA和CYFRA21-1相比，基于LT-PCR方法檢測(cè)到的FR+-CTCs水平在診斷NSCLC時(shí)顯示出較高的靈敏度[20-21]，但特異度較低。因此，F(xiàn)R+-CTCs水平可以作為NSCLC有效的輔助診斷指標(biāo)。

本文研究探討FR+-CTCs聯(lián)合腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)對(duì)NSCLC診斷的靈敏度和特異度。研究結(jié)果顯示，F(xiàn)R+-CTCs對(duì)NSCLC病人診斷的靈敏度和特異度均高于血清腫瘤標(biāo)志物CEA、CYFRA21-1，且FR+-CTCs聯(lián)合CEA、CYFRA21-1對(duì)NSCLC診斷的靈敏度和特異度高于CEA與CYFRA21-1聯(lián)合診斷及FR+-CTCs檢測(cè)單獨(dú)診斷。WANG等[19]的一項(xiàng)研究納入197例肺癌病人、119例肺良性疾病病人以及52例健康對(duì)照組，應(yīng)用ROC曲線對(duì)診斷的特異度以及靈敏度進(jìn)行分析，其研究結(jié)果顯示AUCCEA+CYFRA21-1+NSE(0.649 5)

綜上所述，F(xiàn)R+-CTCs聯(lián)合CEA、CYFRA21-1檢測(cè)對(duì)NSCLC診斷的特異度和靈敏度較單純FR+-CTCs檢測(cè)或CEA、CYFRA21-1聯(lián)合檢測(cè)均有明顯提高。但由于本次納入研究的肺癌病人絕大多數(shù)屬于早期肺癌，導(dǎo)致本文聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度和特異度較低。FR+-CTCs與CEA、CYFRA21-1聯(lián)合檢測(cè)在NSCLC病人的早期診斷中的作用需要進(jìn)一步研究。