杜娟，朱學(xué)芳，張朝進(jìn)，孫林森，盛思玉，毛晶晶，姚盛來(lái)

（淮安市淮陰醫(yī)院麻醉科，江蘇 淮安 22300）

應(yīng)用光棒（light wand）引導(dǎo)氣管插管技術(shù)操作簡(jiǎn)單、簡(jiǎn)便實(shí)用、并發(fā)癥少、成功率高，效果較為理想，已廣泛用于臨床麻醉[1-2]，可作為麻醉科、急診科常規(guī)插管技術(shù)[3]，劉義鑫等[4]研究認(rèn)為，光棒引導(dǎo)氣管插管可代替?zhèn)鹘y(tǒng)的麻醉咽喉鏡。在困難氣道或在血液和分泌物增多的情況下更具有優(yōu)勢(shì)[5]。普通硬質(zhì)光棒結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉，易于操作，但明顯非可視或直視聲門(mén)，主要依據(jù)光斑在頸部的位置判斷是否通過(guò)聲門(mén)進(jìn)入氣管，具有盲探性質(zhì)。本研究將PetCO2檢測(cè)結(jié)合胸部數(shù)次輕度按壓輔助硬質(zhì)光棒用于快誘導(dǎo)經(jīng)口氣管插管，增加了判斷導(dǎo)管進(jìn)入氣管的客觀指標(biāo)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月至2020年10月于本院擇期手術(shù)并接受氣管內(nèi)插管全身麻醉的60例患者作為研究對(duì)象，按是否應(yīng)用PetCO2檢測(cè)，分為A、B兩組，每組30例。A組男12例，女18例；年齡35～60歲，平均（48.83±9.58）歲；體重指數(shù) 21～26 kg/m2，平均（24.13±2.08）kg/m2。B 組男 11例，女19例；年齡32～65歲，平均（48.10±10.05）歲；體重指數(shù)22～27 kg/m2，平均（23.93±2.18）kg/m2。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為腹腔鏡膽囊手術(shù)者；ASA為Ⅰ～Ⅱ者。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸部腫塊或瘢痕者；術(shù)前肺功能欠佳者；慢阻肺者。

1.2 方法 術(shù)前禁食、禁飲，尤其禁飲碳酸飲料，術(shù)前肌注1 mg 鹽酸戊乙奎醚(成都力思特制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606，規(guī)格：1 mg)，入室后開(kāi)放上肢靜脈，輸入乳酸鈉林格氏液(浙江天瑞藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033783，規(guī)格：500 mL)，Bene View T5監(jiān)測(cè)儀無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)BP、ECG、HR、SpO2。設(shè)置PetCO2檢測(cè)采樣抽氣率為100 mL/min。麻醉誘導(dǎo),隨機(jī)選擇麻醉者實(shí)施插管操作?；颊呷フ砥脚P，依次靜脈緩慢注射1.5～2.0 mg咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：10 mg）,0.3～0.4 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：50 μg），1.5 mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：100 mg）,0.15 mg/kg順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）,肌松起效后經(jīng)口放入已準(zhǔn)備好套有氣管導(dǎo)管的光棒，必要時(shí)調(diào)暗室內(nèi)光線。操作過(guò)程中有分泌物進(jìn)入PetCO2檢測(cè)采樣管內(nèi)，用前檢查光棒、燈泡是否松動(dòng)，燈光是否明亮，光棒上的導(dǎo)管固定器是否良好。A 組應(yīng)用普通硬質(zhì)光棒，B 組光棒同A組，需添加PetCO2檢測(cè)的采樣管，選擇一根注射泵輸液用的延長(zhǎng)管，保留原連接針頭一端的接頭，并將此接頭PetCO2檢測(cè)的采樣抽氣接頭相連接。剪掉另一端接頭，并隨光棒將延長(zhǎng)管一同插入氣管導(dǎo)管（7.0～7.5 mm），至氣管導(dǎo)管側(cè)方開(kāi)口處。兩組光棒均涂擦潤(rùn)滑劑,并套以氣管導(dǎo)管待用。A組操作者左手分開(kāi)患者口唇及牙齒，提起下頜，右手在管身與固定器連接部持握光棒，從患者口腔中央插入，經(jīng)舌正中位進(jìn)入口腔，緊貼舌根下行，使光斑在中線位置，并沿中央線向前推進(jìn)，觀察頸部光斑，調(diào)整光棒前端位置，光斑最亮處位于喉結(jié)正中時(shí)表示光棒已對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)，再將光棒少許進(jìn)入聲門(mén)，光斑在喉結(jié)下2 cm 左右，右手保持不動(dòng)，左手將導(dǎo)管送入氣管，接麻醉機(jī)。B 組操作同A 組，但在送入氣管導(dǎo)管前，左手輕輕按壓患者胸部數(shù)次，3～5 s 后，觀察PetCO2檢測(cè)波形。參考PetCO2數(shù)值，若出現(xiàn)相應(yīng)波形且數(shù)值明顯升高，表示進(jìn)入氣管。否則表示進(jìn)入食管，須退出少許并調(diào)整方位重新插入，直至出現(xiàn)相應(yīng)波形及較高數(shù)值。再將導(dǎo)管送入氣管，接麻醉機(jī)。兩組在接麻醉機(jī)后均立即手控呼吸囊，觀察PetCO2波形，以確診是否進(jìn)入氣管內(nèi)。若證實(shí)未進(jìn)入氣管，則退出重新操作一次。若再次失敗，則改用其他方法，視頻喉鏡或麻醉咽喉鏡明視插管。麻醉維持：靜脈持續(xù)泵注0.1 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg），吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL），調(diào)節(jié)蒸發(fā)罐濃度2%～3%，間斷靜注順阿曲庫(kù)銨保持肌松。需要時(shí)追加靜注舒芬太尼5～10 μg。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組插管操作前BP、HR、SPO2指標(biāo)水平；比較兩組一次插管成功率，即首次插管后手控呼吸并經(jīng)PetCO2檢測(cè)證實(shí)確診進(jìn)入氣管的例數(shù)百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組插管前MAP、HR、SPO2指標(biāo)及一次插管成功率比較兩組插管操作前MAP、HR、SPO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組一次插管成功率為100.00%，高于A組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組插管前MAP、HR、SPO2指標(biāo)及一次插管成功率比較

3 討論

光棒已普遍用于氣管插管，操作時(shí)對(duì)頭、頸位置及張口度的要求相對(duì)較低[6]。對(duì)于牙齒松動(dòng)患者易于操作，對(duì)頸部活動(dòng)受限及困難氣道患者也具有一定實(shí)用價(jià)值[7-8]。有研究[9]顯示，光棒可安全有效地用于側(cè)臥位患者的氣管插管。臨床麻醉實(shí)踐中已將光棒用于快速誘導(dǎo)全麻下氣管插管[10]。

應(yīng)用普通硬質(zhì)光棒插管，主要通過(guò)前端的光斑透過(guò)皮膚在體表的位置，判斷光棒是否進(jìn)入氣管，進(jìn)入氣管時(shí)光斑明亮、邊界清晰。若進(jìn)入食管則光斑亮度相對(duì)偏暗而光點(diǎn)模糊[11]。常通過(guò)觀察頸部的光斑最亮處位于喉結(jié)下2 cm左右時(shí)送入氣管導(dǎo)管，如遇有阻力不應(yīng)強(qiáng)行插入，以防推送氣管導(dǎo)管時(shí)由于光棒移位而滑入食管，插管后仍需采用適當(dāng)方法確定導(dǎo)管位置，包括PetCO2檢測(cè)，確定是否進(jìn)入氣管。

由于光斑光亮度無(wú)量化指標(biāo)，且易受室內(nèi)光線干擾，在用于肥胖、頸前肥厚或瘢痕患者時(shí)，不易透過(guò)光線，增加判斷難度，僅憑位置判斷，缺乏客觀指標(biāo)，操作過(guò)程難免帶有盲探性。

PetCO2監(jiān)測(cè)已廣泛應(yīng)用于臨床，臨床麻醉在插管的操作中已將PetCO2監(jiān)測(cè)作為金標(biāo)準(zhǔn)用以評(píng)定是否成功進(jìn)入氣管的可靠指標(biāo)。有學(xué)者[12-13]在困難氣道用光棒插管時(shí)，保留患者呼吸，并觀察PetCO2監(jiān)測(cè)波形，以提高成功率。由于全麻快速誘導(dǎo)行氣管插管過(guò)程中通常應(yīng)用肌松劑，患者自主呼吸消失，在無(wú)通氣情況下進(jìn)行插管操作，雖無(wú)通氣，但肺和整個(gè)氣道內(nèi)均充滿呼出氣，為PetCO2檢測(cè)提供基礎(chǔ)條件，但由于無(wú)呼吸周期變化，PetCO2監(jiān)測(cè)波形消失，呈平臺(tái)直線狀態(tài)。在平臺(tái)期呈直線延續(xù)，常呈現(xiàn)逐漸向下的斜線，但仍有數(shù)值顯示，由于PetCO2監(jiān)測(cè)的波形對(duì)胸腔壓力的變化較為敏感，稍有改變即可引起相應(yīng)變化，如由于心跳搏動(dòng)而出現(xiàn)的PetCO2監(jiān)測(cè)平臺(tái)水平較快的鋸齒樣的震蕩波形。

在快速誘導(dǎo)無(wú)呼吸狀態(tài)下，為便于觀察，在操作時(shí)輕輕按壓胸部2～3 次，隨后PetCO2檢測(cè)即出現(xiàn)相應(yīng)的波形曲線，不再呈平臺(tái)直線狀態(tài)。將PetCO2檢測(cè)的抽氣率設(shè)定為100 mL/min，在按壓后3 s 左右熒屏即可顯現(xiàn)相應(yīng)波形，短暫的暫停對(duì)整個(gè)操作時(shí)間影響有限。操作中也可參考Pet-CO2檢測(cè)數(shù)值，進(jìn)入口腔向前推進(jìn)，若數(shù)值明顯升高，表示接近聲門(mén)，若數(shù)值明顯減低，則進(jìn)入食管。本研究結(jié)果顯示，插管操作前，兩組MAP、HR、SPO2指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基本避免了因肺除循環(huán)對(duì)PetCO2檢測(cè)的干擾，且B 組一次插管成功率明顯高于A 組（P＜0.05）。提示PetCO2檢測(cè)在輔助硬質(zhì)光棒插管可提供較可靠的客觀指標(biāo)。為避免碳酸飲料中的CO2對(duì)PetCO2檢測(cè)的干擾，強(qiáng)調(diào)患者術(shù)前禁飲碳酸飲料。

綜上所述，PetCO2結(jié)合胸部輕按輔助光棒有效引導(dǎo)全身麻醉患者快速誘導(dǎo)經(jīng)口氣管插管。操作中依據(jù)波形并參考具體數(shù)值，提供導(dǎo)管進(jìn)入氣管的客觀指標(biāo)，無(wú)需插管后即可證實(shí)進(jìn)入氣管，值得臨床推廣應(yīng)用。