陳思瑤,田靜巖，鄒穎剛,路英麗，郭鳳軍* 審校

靜脈導(dǎo)管在調(diào)節(jié)胎兒血流分配方面具有重要作用，任何影響心臟后負(fù)荷，心臟收縮順應(yīng)性，血管內(nèi)容積狀態(tài)和心率的因素均可能會影響靜脈導(dǎo)管中的血流速度，因此靜脈導(dǎo)管多普勒在產(chǎn)前超聲診斷中的應(yīng)用日益廣泛，本文對靜脈導(dǎo)管解剖生理及血流頻譜進(jìn)行總結(jié)，討論了靜脈導(dǎo)管多普勒與胎兒染色體異常的關(guān)系，并對靜脈導(dǎo)管多普勒在雙胎輸血綜合征(twin to twin transfusion syndrome，TTTS)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)、胎兒心律失常、胎兒水腫診斷中的應(yīng)用做一綜述。

1 靜脈導(dǎo)管的解剖及血流頻譜

靜脈導(dǎo)管是胎兒血液循環(huán)特有的生理分流，它的作用是將含氧量較高的血液輸送至重要的組織和器官，特別是大腦和心臟[1]。臍靜脈在胎兒體內(nèi)分支成靜脈導(dǎo)管和門靜脈竇，門靜脈竇將血液直接注入肝臟，再通過肝靜脈將血液注入下腔靜脈，而靜脈導(dǎo)管則攜帶含氧量較高的血液直接匯入下腔靜脈，然后進(jìn)入右心房通過卵圓孔流入左心房[2-5]，從而使體循環(huán)得到含氧量較高血液的灌注，靜脈導(dǎo)管的解剖是其在產(chǎn)前超聲診斷中的應(yīng)用基礎(chǔ)。

研究表明靜脈導(dǎo)管的血流速度波形主要受心率和中心靜脈壓控制[6]。 胎兒靜脈導(dǎo)管的血流速度波形為三相波:S波代表心室收縮，D波代表心室舒張,a波代表心房收縮[7](見圖1)，正常情況下靜脈導(dǎo)管中的血流均為前向，而當(dāng)a波出現(xiàn)缺失或反向時[8](見圖2)，提示了血流的重新分布，可在中晚孕期協(xié)助診斷胎兒宮內(nèi)窘迫，指導(dǎo)臨床選擇終止妊娠的時機(jī)，但這是否能真正改變新生兒的預(yù)后，目前還有待臨床雙盲實驗的結(jié)果[7]。

圖1 胎兒靜脈導(dǎo)管正常頻譜[7]

圖2 靜脈導(dǎo)管a波反向[8]

2 靜脈導(dǎo)管缺失在產(chǎn)前診斷中的意義

胎兒靜脈導(dǎo)管血流缺失主要有以下3種情況：臍靜脈繞過肝進(jìn)入右心房；臍靜脈直接連接到下腔靜脈中部；臍靜脈引流進(jìn)入門脈循環(huán)[9]。

在早孕期診斷為靜脈導(dǎo)管缺失的胎兒，其預(yù)后取決于頸項透明層(nuchal translucency,NT)的厚度，若厚度增加，預(yù)后一般較差，胎兒非整倍體，胎兒水腫，染色體異常，先天性心臟病的風(fēng)險增加；若厚度正常，預(yù)后通常較好[10]。

在中晚孕期若出現(xiàn)如下征象：心臟增大、上下腔靜脈增寬等心臟負(fù)荷增大的相關(guān)表現(xiàn)，應(yīng)想到靜脈導(dǎo)管缺失的可能，再通過超聲掃查上腹各個切面進(jìn)行診斷[11]。

3 靜脈導(dǎo)管血流頻譜與胎兒染色體異常

一項納入了7項研究的Meta分析顯示，在整倍體胎兒、21-三體、18-三體、13-三體、特納綜合征的胎兒中，靜脈導(dǎo)管血流頻譜異常出現(xiàn)的比率分別為5.2%、70.8%、 89.3%、81.8%和76.9%[11-12]，一項來自德國的研究表明，在早孕期NT檢查聯(lián)合靜脈導(dǎo)管血流頻譜檢測, 18-三體、13-三體、三倍體及特納綜合征的檢出率可達(dá)95%[8]。可見靜脈導(dǎo)管可作為一項胎兒染色體異常風(fēng)險的評估指標(biāo)[13]。但在NT值增厚、胎兒染色體異常的患者中，靜脈導(dǎo)管血流頻譜異常不能改善早期發(fā)現(xiàn)心臟缺陷的NT篩查性能[14]。

一項針對于妊娠3個月,NT檢查正常，靜脈導(dǎo)管血流頻譜異?；颊叩难芯?，發(fā)現(xiàn)此類患者與NT及靜脈導(dǎo)管均正常的患者相比，具有更高的胎盤早剝發(fā)生率和更高的早產(chǎn)率[15]。

4 靜脈導(dǎo)管多普勒在雙胎輸血中的應(yīng)用

單絨毛膜雙胎的NT間差異和靜脈導(dǎo)管血流異常均可能代表供體和受體之間血流動力學(xué)失衡的早期表現(xiàn)，在這些妊娠中，除了在孕11～14周時進(jìn)行NT測量外，靜脈導(dǎo)管血流多普勒的評估提高了篩查罹患TTTS風(fēng)險者的性能[15-16]。在TTTS早期的病變中，靜脈導(dǎo)管的血流量分布與靜脈導(dǎo)管波形的時間已經(jīng)改變，反映出異常的心室充盈和循環(huán)不平衡。 靜脈導(dǎo)管的充血時間和血流速度時間積分相互比較可以預(yù)測單絨毛膜雙胎妊娠中TTTS的發(fā)展[17]。同樣的，一項病例對照研究也發(fā)現(xiàn)，靜脈導(dǎo)管波形的時間變量可以區(qū)分受者和供者之間因血量不平衡而引起的特征性血液動力學(xué)變化[18]。在單絨毛膜雙胎妊娠中，受體雙胞胎的心室充盈時間縮短表明TTTS的病理生理較早發(fā)生舒張性心肌功能障礙，而心室的舒張功能能夠影響靜脈導(dǎo)管的血流速度[19]。一項2017年的病例對照研究表明，對出現(xiàn)TTTS的患兒進(jìn)行胎兒激光手術(shù)，術(shù)前靜脈導(dǎo)管異常與胎兒的存活率較低相關(guān)，并且術(shù)后1周的超聲檢查數(shù)據(jù)顯示，持續(xù)性靜脈導(dǎo)管異常的胎兒存活率低于靜脈導(dǎo)管波形正常的胎兒[20]。

5 靜脈導(dǎo)管多普勒在胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩中的應(yīng)用

在32周之前的FGR中，臍帶動脈多普勒異常時應(yīng)給予密切的妊娠監(jiān)護(hù)和進(jìn)一步的檢查，而異常的靜脈導(dǎo)管多普勒則提示病情惡化，可以可靠預(yù)測胎兒酸血癥和新生兒死亡，對具有高FGR風(fēng)險的女性，應(yīng)從24周開始進(jìn)行監(jiān)測[21]。并且相關(guān)研究表明根據(jù)靜脈導(dǎo)管波形變化與胎心監(jiān)護(hù)變異減少降低所決定的分娩，存活而無神經(jīng)功能障礙嬰兒的比例沒有顯著差異，說明延遲分娩直至靜脈導(dǎo)管搏動指數(shù)或胎心監(jiān)護(hù)變異異常和/或胎兒心率反復(fù)減速，可能是安全的，并且可能有益于預(yù)后[22]。然而,發(fā)生在32周之后的FGR中,出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管多普勒改變和其他的生物物理評分異常,均提示終止妊娠。然而，從34周到38周，缺乏關(guān)于最佳分娩時間的隨機(jī)證據(jù)[23]。靜脈導(dǎo)管a波消失或倒置是死胎的有力預(yù)測指標(biāo)，與胎齡無關(guān)[24]，胎心監(jiān)測結(jié)合靜脈導(dǎo)管血流頻譜很好地監(jiān)測早發(fā)型FGR，靜脈導(dǎo)管的搏動指數(shù)若在正常范圍內(nèi)，將干預(yù)措施推遲到胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常是相對安全的[25]。但是也有學(xué)者認(rèn)為靜脈導(dǎo)管a波的消失或者倒置可能與過度卷曲的臍帶和羊水過少有關(guān)，其波形變化是可逆的，并不是FGR胎兒選擇終止妊娠的終末指標(biāo)[26]。

單絨毛膜雙胎被診斷為選擇性胎兒生長受限(selective fetal growth restriction，sFGR)時，較高的靜脈導(dǎo)管搏動指數(shù)評分與較小雙胞胎圍產(chǎn)期的不良結(jié)局風(fēng)險的增加顯著相關(guān)[27]。

6 靜脈導(dǎo)管多普勒在胎兒心律失常中的應(yīng)用

胎兒心律失常，尤其是持續(xù)性心律失常，會導(dǎo)致胎兒心力衰竭、胎兒水腫。多普勒超聲檢測心瓣膜功能和靜脈導(dǎo)管可以檢測心力衰竭發(fā)生的可能[28-29]。其次，一些心律失常，比如室上性心動過速，可進(jìn)行宮內(nèi)治療，正常的靜脈導(dǎo)管的三相波形會在復(fù)律前重新出現(xiàn)，從而提供了治療成功的最早證據(jù)。所以靜脈導(dǎo)管多普勒可監(jiān)測胎兒對宮內(nèi)治療的反應(yīng)和預(yù)后[30]。持續(xù)的胎兒室上性心動過速可發(fā)展為可逆性心肌病，在復(fù)律后可持續(xù)數(shù)周，表現(xiàn)為靜脈導(dǎo)管多普勒的增加，經(jīng)持續(xù)的胎盤治療維持了穩(wěn)定的節(jié)律后，記錄了心肌病的解決方法可通過標(biāo)準(zhǔn)化導(dǎo)管靜脈多普勒指數(shù)[31]。

7 靜脈導(dǎo)管多普勒在胎兒水腫中的應(yīng)用

許多病因可導(dǎo)致免疫性或非免疫性的胎兒水腫，靜脈導(dǎo)管多普勒檢測同樣可以預(yù)測臨床預(yù)后。靜脈導(dǎo)管的缺失或發(fā)育不良可以導(dǎo)致胎兒34周后出現(xiàn)水腫，原因是缺少靜脈導(dǎo)管的生理分流，會導(dǎo)致肝臟的過度灌注或體循環(huán)灌注減少缺氧，最終導(dǎo)致胎兒胸腔積水、腹水和皮膚水腫。即使胎兒的心血管解剖結(jié)構(gòu)正常，具有肝旁路的胎兒也有發(fā)生充血性心力衰竭的風(fēng)險，這會嚴(yán)重影響胎兒預(yù)后[32]。

8 結(jié)語與展望

胎兒靜脈導(dǎo)管的評估擴(kuò)大了我們對許多復(fù)雜的胎兒疾病過程的理解?，F(xiàn)在,它在確定胎兒狀況、指導(dǎo)干預(yù)、預(yù)測許多胎兒疾病以及評估新生兒長期預(yù)后方面起著重要作用[33]。但是獲取準(zhǔn)確可靠的靜脈導(dǎo)管頻譜需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，因為當(dāng)靜脈導(dǎo)管頻譜中混入肝靜脈或者下腔靜脈血流頻譜時，后兩者的反向心房收縮波，可誤認(rèn)為是靜脈導(dǎo)管內(nèi)的反向a波。同時，靜脈導(dǎo)管在妊娠各個時期的波形變化有待于進(jìn)一步研究，靜脈導(dǎo)管在母胎血流檢查中的應(yīng)用價值及生理機(jī)制是產(chǎn)前超聲的重要研究方向。