王晶晶，崔晴晴，張延蕊，謝慶芝

作者單位:256603 山東省濱州市，濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

小兒腎病綜合征屬一種泌尿系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，原發(fā)性和繼發(fā)性腎病綜合征是該病的兩種類型，其發(fā)病率較高，僅低于急性腎小球腎炎。糖皮質(zhì)激素是臨床以往治療腎病綜合征的主要藥物，糖皮質(zhì)激素有一定的治療效果，但長時間用藥會增加耐藥性，導(dǎo)致治療效果受到嚴(yán)重影響，同時易導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如消化系統(tǒng)潰瘍、生長發(fā)育遲緩及高血壓等，因此明顯限制了該病在臨床中的應(yīng)用。近年來研究發(fā)現(xiàn)，可使用低分子肝素治療小兒腎病綜合征。低分子肝素屬一種新型的抗血栓藥物，由肝素衍生而來，相比于肝素，該藥物具有較強(qiáng)的抗凝作用和較高的生物利用度，且對血小板和血漿存在較弱的親和力，可有效降低自發(fā)性出血的風(fēng)險［1］。本研究觀察潑尼松聯(lián)合低分子肝素治療小兒腎病綜合征的效果及對活化部分凝血活酶時間(APTT) 和凝血酶原時間(PT) 的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年10 月－2019 年10 月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的腎病綜合征患兒140 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組70 例。觀察組男36 例，女34 例;年齡(4.15 ±1.02) 歲。對照組男37 例，女33 例;年齡(4.65 ±1.13) 歲。2 組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):與WHO 規(guī)定的小兒腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］相符;本研究經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，同時患兒家長知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):有藥物過敏史;合并認(rèn)知障礙、精神疾病者。

1.3 治療方法 對照組采用醋酸潑尼松片(天津天藥藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H12020689)5 mg 口服，每天3 次。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予低分子肝素(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20052319) 120～150 U/kg 皮下注射，每天1 次。2 組患兒均持續(xù)用藥4 周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2 組患兒臨床療效、治療前后單項癥狀積分、APTT、PT 及不良反應(yīng)。癥狀積分參照《新藥研究指導(dǎo)原則》［3］的評定標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越低癥狀改善越明顯。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)［4］顯效:癥狀消除，恢復(fù)正常的實驗室指標(biāo);有效:癥狀減輕，基本恢復(fù)正常的實驗室指標(biāo);無效:上述標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)或率(%) 表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 治療4 周，觀察組總有效率為97.14%，高于對照組的81.43% (χ2=9.035，P=0.003) 。見表1。

表1 2 組臨床療效比較 ［例(%) ］

2.2 治療前后單項癥狀積分比較 治療前，2 組單項癥狀積分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05) ;治療4 周后，2 組單項癥狀積分均低于治療前，且觀察組低于對照組(P＜0.01) 。見表2。

表2 2 組治療前后單項癥狀積分比較 (，分)

表2 2 組治療前后單項癥狀積分比較 (，分)

2.3 治療前后APTT、PT 比較 治療前，2 組APTT、PT 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05) ;治療4 周后，2 組APTT、PT 均較治療前延長(P＜0.01)，但2 組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05) 。見表3。

表3 2 組治療前后APTT、PT 比較 (，s)

表3 2 組治療前后APTT、PT 比較 (，s)

2.4 不良反應(yīng)比較 2 組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.431，P=0.512) 。見表4。

表4 2 組不良反應(yīng)比較 ［例(%) ］

3 討論

在我國小兒泌尿系統(tǒng)疾病中，小兒腎病綜合征具有較高的發(fā)病率，現(xiàn)階段臨床還不十分明確該病的發(fā)病機(jī)制，而腎小球濾過膜的通透性不斷增高是該病的主要病理特征，隨著尿液大量的血漿蛋白從體內(nèi)排出。研究發(fā)現(xiàn)，由于體內(nèi)環(huán)境的紊亂，會激發(fā)腎病綜合征患者的纖溶系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)，將抗凝的平衡狀態(tài)打破，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)高凝狀態(tài)，增加形成血栓的風(fēng)險，大量釋放血液中的促凝因子和促聚集因子，損傷機(jī)體的抗聚、纖溶及抗凝機(jī)制，從而導(dǎo)致一系列的臨床病癥出現(xiàn)。小兒腎病綜合征具有較長的病程，較易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，同時會引起血栓栓塞綜合征、急性腎功能減退及代謝紊亂等相關(guān)情況，從而在很大程度上影響患兒的身心健康和身體健康［5－6］。隨著患兒病情的不斷進(jìn)展，使患兒出現(xiàn)一系列癥狀，臨床鼻軟骨薄弱、耳殼薄弱、腳指甲出現(xiàn)白色橫紋、面色蒼白、皮膚干燥、毛發(fā)萎黃干枯等，有的患兒還會出現(xiàn)食欲減退、發(fā)育遲緩、精神不振等相關(guān)癥狀［7］。

臨床治療小兒腎病綜合征的傳統(tǒng)藥物為糖皮質(zhì)激素。研究發(fā)現(xiàn)，單純使用糖皮質(zhì)激素治療小兒腎病綜合征雖可獲得一定的臨床效果，但較易引起諸多的并發(fā)癥，例如高血壓、高血脂及消化道潰瘍等，對小兒的正常生長發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重影響。對于小兒腎病綜合征來說，血液處于高凝狀態(tài)是其主要的特征表現(xiàn)，因此臨床治療小兒腎病綜合征的主要原則為抗凝。肝素可有效抑制凝血因子和凝血酶的活性，可實現(xiàn)抗凝的目的［8］。近年來，低分子肝素逐漸在臨床應(yīng)用，屬一種新型的抗凝血藥物，由肝素發(fā)展而來，具有較高的生物利用度和較長的生物半衰期，對血小板和血漿具有較弱的親和力，同時可防止出現(xiàn)自發(fā)性出血。低分子肝素的作用主要為抗凝、抗栓及抗纖溶，不僅可減少血栓等相關(guān)并發(fā)癥，還可防止腎小球硬化，顯著改善患者的蛋白尿癥狀和血漿白蛋白水平，并且用藥后存在較小的不良反應(yīng)。低分子肝素可使機(jī)體的電荷得到補(bǔ)充，具有較強(qiáng)的抗凝作用，可以舒張血管，因此，可以明顯改善患者的腎臟血流灌注，充分發(fā)揮利尿、消腫的作用。低分子肝素主要的作用機(jī)制為:降低血漿的黏度，使血液的高凝狀態(tài)得到明顯改善;有效增強(qiáng)濾過膜的屏障作用，降低尿蛋白的排出;抗炎活性和抗醛固酮［9］。潑尼松屬腎上腺皮質(zhì)激素，藥理作用主要包括免疫抑制、抗風(fēng)濕、抗過敏及抗炎等，其作用機(jī)理為通過防止和減輕組織對炎癥的反應(yīng)，減輕患者的炎癥表現(xiàn);對細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)具有抑制作用，有效抑制白細(xì)胞介素的釋放和合成，減輕原發(fā)免疫反應(yīng)［10］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組;治療4 周后，2 組APTT 和PT 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種治療方法均對APTT 和PT 具有較小的影響;治療4 周后，觀察組單項癥狀積分均低于對照組;2 組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明潑尼松聯(lián)合低分子肝素治療小兒腎病綜合征可提高治療效果，明顯改善患兒的臨床癥狀，同時在用藥過程中具有較高的可靠性和安全性。

對上述數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析發(fā)現(xiàn)，潑尼松聯(lián)合低分子肝素治療小兒腎病綜合征具有十分顯著的優(yōu)勢，主要包括:(1) 皮下注射低分子肝素可與體內(nèi)的抗凝血酶Ⅲ結(jié)合產(chǎn)生反應(yīng)，有效提高機(jī)體的抗凝效果，還可以提高生物利用度，通過準(zhǔn)確的預(yù)測抗凝活性，調(diào)整血液內(nèi)的高凝狀態(tài)。(2) 低分子肝素對血小板存在較小的影響，通過對抗凝因子Ⅹ5 的活性產(chǎn)生作用，使抗凝效果充分發(fā)揮，因此，可以降低血漿的黏度，有效提高促纖溶效果。(3) 低分子肝素可以改善并保護(hù)腎小球濾過膜的電負(fù)荷，防止漏出尿蛋白，從而使患兒的水腫等相關(guān)癥狀顯著緩解。(4) 低分子肝素可有效抑制內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，對相關(guān)細(xì)胞組織產(chǎn)生直接作用，例如血小板、白細(xì)胞、蛋白酶、內(nèi)皮細(xì)胞等，可以產(chǎn)生抗炎作用，同時通過影響膠原成分產(chǎn)生的方式和纖維連接蛋白，防止出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，例如腎小球硬化等［11－12］。

綜上所述，潑尼松聯(lián)合低分子肝素治療小兒腎病綜合征可有效提高臨床效果，改善患兒的臨床癥狀，同時對機(jī)體的凝血情況存在較小的影響，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，可見其有效性和安全性均較高。