梁鴻宇，鄒楊清(綜述)，許貞書(審校)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)是一種以骨髓漿細胞惡性增生為主的異質(zhì)性疾病，約占血液腫瘤的10%，目前已經(jīng)成為全世界第二大血液惡性腫瘤。MM好發(fā)于老年人，診斷中位年齡為70歲。以蛋白酶體抑制劑和或血管免疫調(diào)節(jié)劑為基礎(chǔ)的化療是治療MM的主要手段，自體/異體造血干細胞移植的發(fā)展也使得MM的預后得到很大的改善，其中位生存期達到7～10 a[1]。除此之外，抗CD38及CS1等單克隆抗體在MM的治療中也取得進展，然而MM仍然不可治愈，大部分患者最終發(fā)展為難治MM或復發(fā)。近年來，運用嵌合抗原受體T細胞免疫療法(chimeric antigen receptor T cells，CAR-T)技術(shù)免疫治療MM取得快速發(fā)展。采用患者的T細胞在體外基因修飾并大量擴增后，回輸患者體內(nèi)，經(jīng)過與腫瘤細胞表面的特異性抗原相結(jié)合，T細胞被激活，通過分泌穿孔素/顆粒酶等途徑直接殺傷腫瘤細胞。但是，臨床研究發(fā)現(xiàn)，許多MM患者對免疫治療的反應和持續(xù)時間有限，主要原因是微環(huán)境中存在的腫瘤免疫逃逸機制，導致T細胞無法發(fā)揮抗腫瘤效應[2]。顯然，腫瘤細胞的免疫逃逸功能成為CAR-T免疫治療的主要障礙。因此，阻止腫瘤細胞免疫逃逸，恢復T細胞抗腫瘤效應成為優(yōu)化免疫治療的關(guān)鍵。本綜述探討引起T細胞功能障礙的機制，并介紹目前針對T細胞功能障礙的治療方法。

1 免疫抑制微環(huán)境導致T細胞功能障礙的機制

在正常人體中，T細胞表面的受體TCR與抗原提呈細胞(antigen-presenting cells，APC)表面的MHC-抗原肽復合物結(jié)合，在共刺激分子CD3、CD28等的作用下，T細胞被激活，從而產(chǎn)生一系列免疫應答。當腫瘤發(fā)生時，T細胞免疫功能出現(xiàn)缺陷，自然殺傷細胞功能和樹突狀細胞等抗原提呈細胞的能力減弱，腫瘤細胞可以逃避T細胞的免疫監(jiān)視，促進腫瘤的耐受和進展[3]。此外，腫瘤微環(huán)境的細胞因子和黏附分子等也發(fā)生變化，加速腫瘤免疫逃逸的發(fā)生。

1.1免疫抑制細胞導致的T細胞功能障礙 骨髓微環(huán)境中各種細胞的變化都有可能導致T細胞的功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)，MM微環(huán)境中的巨噬細胞與T細胞共培養(yǎng)之后，T細胞的增殖明顯減弱，干擾素(interferon，IFN)-γ的分泌明顯減少，說明巨噬細胞顯著抑制了T細胞的增殖功能[4]。Brimnes等[5]研究表明，來源于MM患者的髓樣樹突狀細胞(myeloid dendritic cells，mDC)刺激T細胞增殖的能力減弱，分泌IFN-γ、IFN-α、白細胞介素(interleukin，IL)-2、IL-4、IL-6及IL-10等因子的能力也減弱。研究還發(fā)現(xiàn)，向MM患者體內(nèi)注射成熟的DC可引起FOXP3+Treg細胞擴增，增強Treg細胞表面FOXP3的表達，促使CD25-T細胞向Treg細胞轉(zhuǎn)化，這些Treg細胞同樣具有免疫抑制作用。另外，骨髓中的mDC也能直接和存活的腫瘤細胞相互作用，使得它們逃逸CD8+T細胞的殺傷作用[6]。MM骨髓中的骨髓來源的抑制細胞(myeloid-derived suppressor cells, MDSCs)能夠抑制T細胞的功能，尤其是CD8+T細胞、NK/T細胞，主要是通過產(chǎn)生ARG1、iNOS、ROS、免疫抑制因子(如IL-10，IL-6)參與免疫微環(huán)境的形成[7]。國內(nèi)An等[8]學者發(fā)現(xiàn)，在MM患者中，破骨細胞表面的檢查點分子PD-L1，HVEM，CD200，IDO，CD38，APRIL和Galectin-9的表達升高，破骨細胞通過PD-L1和IDO等因子使細胞毒性T細胞的殺傷能力減弱。破骨細胞高表達CD38，與其配體結(jié)合后分泌抑制分子增加，從而產(chǎn)生免疫抑制劑作用。

1.2細胞因子參與MM骨髓微環(huán)境的免疫抑制 MM的微環(huán)境可以產(chǎn)生各種免疫抑制細胞因子。由骨髓基質(zhì)細胞(bone marrow stromal cell, BMSC)產(chǎn)生的IL-6能夠抑制NK細胞的功能[9]。增殖誘導配體(a proliferation-inducing ligand, APRIL)主要由髓系細胞和破骨細胞分泌，是B細胞成熟抗原(anti-B-cell maturation antigen, BCMA)的配體，對漿細胞的生長和存活至關(guān)重要。APRIL可上調(diào)MM細胞中參與免疫抑制的基因，包括IL-10，TGF-β及PD-L1等[10]。TGF-β能夠進一步抑制T細胞、NK細胞以及DCs的功能[11]。APRIL還能增強Treg介導的對T細胞增殖的抑制作用，增加MM細胞對Tregs的誘導作用[12]。

1.3胞啃作用導致的T細胞功能障礙 Hamieh等[13]研究發(fā)現(xiàn)，CAR-T細胞通過胞啃作用將腫瘤細胞表面的抗原轉(zhuǎn)移到CAR-T細胞表面，導致腫瘤細胞表面抗原的可逆性丟失。由于靶抗原被轉(zhuǎn)移到CAR-T細胞表面，引起CAR-T細胞之間的相互攻擊，從而導致了T細胞的耗竭和活性降低。

2 MM的T細胞功能失調(diào)的特點

MM與進行性免疫失調(diào)有關(guān)，與正常人的骨髓相比，MM患者骨髓中漿細胞樣樹突狀細胞增加，且其觸發(fā)T細胞增殖的能力下降[14]。功能失調(diào)的T細胞根據(jù)表型特征分為無能、耗竭或衰老T細胞[15-17]。無能T細胞是由于通過CD28信號傳導或在CTLA-4等共抑制信號的作用下不能產(chǎn)生IL-2，導致TCR共刺激不足而響應性降低。耗竭T細胞主要是受慢性抗原不斷刺激導致細胞表面抑制性受體，例如PD-1，CTLA-4，CD160及LAG-3654等上調(diào)。目前，針對耗竭T細胞的治療策略是免疫檢查點阻斷療法。衰老T細胞分為端粒依賴型和端粒無關(guān)型。Suen等[18]發(fā)現(xiàn)，MM患者的T細胞克隆具有正常的TCR信號，但其表面PD-1和CTLA-4表達呈現(xiàn)低水平，而且該T細胞克隆并不上調(diào)P21表達，因此MM的T細胞并非無能的、耗竭的或者是端粒依賴型衰老狀態(tài)，而是端粒無關(guān)型衰老。

3 MM免疫治療：逆轉(zhuǎn)T細胞功能障礙策略

針對T細胞功能障礙，目前已經(jīng)有一些治療藥物應用于臨床，最常見的有免疫調(diào)節(jié)劑、免疫檢查點阻斷劑、嵌合抗原受體T細胞等，現(xiàn)詳細綜述逆轉(zhuǎn)T細胞功能障礙的策略。

3.1免疫調(diào)節(jié)劑治療 來那度胺(lenalidomide)是一種新型的免疫調(diào)節(jié)劑，是MM的常規(guī)治療藥物，在免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)特性方面，來那度胺通過激活T細胞，產(chǎn)生IL-2，改變NK細胞的數(shù)目和功能，從而影響MM的腫瘤微環(huán)境。來那度胺的安全性較高、不良反應發(fā)生率低，但是在作用機制上，其對耗竭T細胞和衰老T細胞沒有太大作用[19]。

3.2免疫檢查點阻斷療法 PD-1是B7-CD28受體家族的成員，是表達于活化的CD4+和CD8+T細胞、B細胞、活化的單核細胞及巨噬細胞表面的免疫檢查點[20]。程序性死亡配體PD-L1是PD-1的同源配體，可表達于多種惡性腫瘤細胞表面[21]。PD-1的作用機制是通過限制T細胞的活化和增殖來保持T細胞的平衡[3]。在腫瘤細胞中，表達在腫瘤細胞表面的PD-L1與表達在T淋巴細胞表面的PD-1結(jié)合時導致T細胞增殖、細胞因子分泌以及調(diào)節(jié)性T細胞增加，共同介導免疫耐受[22]。

阻斷CTLA-4，PD-1和PD-L1已被證明是治療多種上皮、間充質(zhì)或血液來源腫瘤的有效方法。MM是一種終末分化漿細胞的B細胞淋巴樣惡性腫瘤，Lesokhin等[23]單用PD-1阻滯劑治療MM，但沒有觀察到腫瘤消退的證據(jù)。因此，PD-1通路阻斷作為一種單一藥物治療MM是無效的，這可能與患者T細胞功能失調(diào)的特點有關(guān)。MM患者PD-1和CTLA-4低表達，并且TCR信號是正常的，表明免疫檢查點阻斷療法對于MM來說并不是最優(yōu)的解決方法。目前，有多個PD-1阻滯劑和其他藥物聯(lián)合使用治療MM的臨床試驗正在進行，仍有許多問題有待解決[24]。

3.3嵌合抗原受體T細胞治療 T細胞能夠通過遺傳修飾來表達嵌合抗原受體(chimeric antigen receptor，CAR)，這是一種融合蛋白，包括抗原識別序列和T細胞激活區(qū)域[25]。CART-T細胞表面的特異性抗體與靶細胞表面相應的抗原結(jié)合之后，通過信號轉(zhuǎn)導途徑激活T細胞，釋放穿孔素、顆粒酶及其他細胞因子，使靶細胞凋亡，從而起到抗腫瘤作用。這是一種新的MM的治療方式，通過收集患者本身的T細胞，對其進行基因重組后重新回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，殺傷腫瘤細胞[26]。

現(xiàn)已證實CAR-T在急性淋巴細胞白血病、非霍奇金淋巴瘤等腫瘤治療上有著顯著療效，前景可期。與此同時，市場上也已經(jīng)研發(fā)出針對MM多種靶點的CAR-T細胞，Timmers等[27]歸納總結(jié)了幾種CAR-T的臨床應用特點：已經(jīng)通過臨床試驗并發(fā)表的有BCMA,CD138,CD39,NKG2D配體和輕鏈型的CAR-T；正在進行臨床試驗的有針對CD38,SLAMF/CS1,CD44v6,CD56,GPRC5D和TACI等的CAR-T；處于臨床試驗前期的有CD229、整合素B7、CD70和CDId等CAR-T。此外，科學家還進行雙靶點CAR-T細胞的臨床研究，如CD19和BCMA的雙靶點CAR-T，CD138和BCMA的雙靶點等，MM的免疫治療方興未艾。

BCMA又稱CD269，屬于腫瘤壞死因子受體超家族。主要表達于漿細胞和成熟B細胞表面，而在正常細胞表面幾乎不表達[28]，是CAR-T治療復發(fā)難治MM的最佳靶點[29]。研究表明，超過81%患者經(jīng)BCMA CAR-T治療后可達客觀緩解[30]。然而治療效果無法持續(xù)太長時間，可能與治療后BCMA的表達下調(diào)有關(guān)[31]。此外，BCMA CAR-T細胞的過繼療法對于復發(fā)難治患者的治療效果較好，但對于初治患者的治療效果甚微，Lee等[32]的研究顯示，初治患者BCMA的表達低于復發(fā)難治患者，很好地解釋了為什么復發(fā)難治患者對BCMA CAR-T細胞的治療反應更好。

然而，在取得良好療效的同時，也有許多不良反應發(fā)生，最常見的是細胞因子釋放綜合征(cytokine-release syndrom, CRS)，大多數(shù)為輕癥患者，僅有感冒樣癥狀，嚴重的患者表現(xiàn)為發(fā)熱、心動過速、低血壓等，甚至威脅生命[33]。CRS的機制主要是由于體內(nèi)炎癥因子(IL-6,IL-10,INF-γ及GM-CSF等)的釋放導致免疫系統(tǒng)的激活。體內(nèi)高濃度的IL-6能夠增強CAR-T細胞殺傷腫瘤的能力。B細胞發(fā)育不良也是CAR-T過程中常出現(xiàn)的副作用，長時間的B細胞發(fā)育不良會削弱免疫系統(tǒng)，增加感染的風險。此外，脫靶現(xiàn)象是CAR-T治療中常出現(xiàn)的問題，BCMA CAR-T也出現(xiàn)了這種現(xiàn)象，其可能原因是原有抗原的免疫逃逸和新克隆的出現(xiàn)。

4 總結(jié)與展望

恢復T細胞功能障礙是當下免疫治療的熱點，盡管CAR-T細胞過繼療法的出現(xiàn)極大地提高了MM的生存率，但仍有一些問題有待解決。首先，CAR-T細胞治療過程中出現(xiàn)脫靶現(xiàn)象，需要深入了解脫靶的機制。其次，如何避免不良反應的發(fā)生，需要更好地優(yōu)化CAR-T細胞的治療方案。最后，如何在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上提高CAR-T治療的效率，例如設(shè)計多靶點的嵌合抗原受體等。總之，腫瘤免疫逃逸機制研究是提高免疫治療效率的關(guān)鍵所在，該機制的復雜性也是研究過程中的難點所在。