黃倩倩，王亞棟，徐倩倩，劉鳳悅

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院骨外科，山東 濟(jì)南，250012；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院器官移植科)

急性膽囊炎是臨床常見(jiàn)病，如果未得到及時(shí)有效的治療，炎癥往往會(huì)逐漸加重，擴(kuò)張、缺血、感染等因素共同作用，可導(dǎo)致單純性炎癥、化膿性炎癥甚至穿孔、膽囊周?chē)撃[、感染性休克的發(fā)生。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)外科技術(shù)，在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)方面具有傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。急性膽囊炎病情發(fā)展至化膿性膽囊炎，容易造成膽囊周?chē)装Y水腫嚴(yán)重、解剖關(guān)系不清，此時(shí)行LC容易造成肝臟及膽總管損傷。因此，對(duì)于此類(lèi)膽囊炎，一般建議行膽囊大部切除術(shù)[1-3]，只需切除膽囊游離面，保留肝臟面膽囊壁并用電刀燒灼破壞黏膜，然后將膽囊管殘端縫合。但這種情況下膽囊壁水腫、質(zhì)脆，膽囊管殘端實(shí)際上很難縫合關(guān)閉，強(qiáng)行縫合不僅增加手術(shù)時(shí)間，也增加了出血與膽總管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。為探討更為安全、微創(chuàng)的膽囊管處理方式，我們?yōu)?4例急性化膿性膽囊炎患者施行腹腔鏡膽囊大部切除膽囊管曠置術(shù)，效果滿意。現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2011年11月至2021年1月我科行腹腔鏡膽囊大部切除膽囊管曠置術(shù)治療的34例急性化膿性膽囊炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有明顯的腹痛、高熱癥狀，術(shù)前經(jīng)體檢、B超或CT檢查，明確診斷為急性化膿性膽囊炎合并膽囊結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)一般情況差，伴有嚴(yán)重心肺功能障礙，不能耐受手術(shù)；(2)合并膽總管結(jié)石；(3)伴有急性梗阻性化膿性膽管炎。共入組34例患者，41～81歲，男20例，女14例；14例病程<72 h，20例病程超過(guò)72 h。術(shù)前行抗生素治療19例。本研究經(jīng)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法及護(hù)理配合 (1)手術(shù)方法：采用氣管插管全身麻醉，患者取頭高及右側(cè)高臥位，經(jīng)臍部做1 cm切口，置入腹腔鏡，分別于劍突下、右肋緣下鎖骨中線及腋前線穿刺1 cm、0.5 cm、0.5 cm Trocar，首先分離膽囊與周?chē)尺B，分離過(guò)程中應(yīng)注意勿損傷結(jié)腸，建議采取鈍性分離的方式，因?yàn)檫@種情況下雖然膽囊與結(jié)腸、大網(wǎng)膜粘連，但往往不致密，鈍性分離即可分開(kāi)，且鈍性分離利于層次的顯露及減輕結(jié)腸熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)。分離后助手鉗夾紗布將結(jié)腸及大網(wǎng)膜壓向下方，顯露膽囊，直至膽囊壺腹，不刻意游離顯露膽囊三角。然后自膽囊底部電凝鉤打開(kāi)膽囊，吸引器吸盡膽囊內(nèi)的膿液，留取少許送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，將游離面膽囊壁緊貼肝臟自膽囊底向膽囊管方向切除，直至從膽囊腔內(nèi)看到膽囊管。取凈膽囊腔內(nèi)結(jié)石，將肝臟面膽囊壁黏膜用電刀燒灼破壞，直至膽囊管口周?chē)辉儆坞x膽囊三角，膽囊管曠置不予處理。于創(chuàng)面放置引流管一根并引出體外固定，將標(biāo)本及結(jié)石取出，縫合關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。(2)護(hù)理配合：術(shù)前進(jìn)行周全的護(hù)理準(zhǔn)備，選擇清晰度好的腹腔鏡，并擺好位置，檢查并確保腹腔鏡主機(jī)、配件及術(shù)中器械功能完好。此類(lèi)手術(shù)往往比較困難，手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)，術(shù)中易出血，因此器械護(hù)士應(yīng)熟知手術(shù)過(guò)程，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，主動(dòng)配合手術(shù)，及時(shí)準(zhǔn)確地遞送手術(shù)器械，以使手術(shù)過(guò)程更加流暢，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后及時(shí)處理切除標(biāo)本，收納好腹腔鏡器械并及時(shí)消毒保養(yǎng)，以備下次手術(shù)使用。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后第1天即可下床活動(dòng)，觀察引流液的顏色，記錄每天引流量。引流液為血清樣液體，24 h引流量<10 mL時(shí)，拔除引流管。如引流液為膽汁樣液體，則進(jìn)行引流液膽紅素檢查，如證實(shí)無(wú)膽漏，則拔除引流管后出院，如證實(shí)存在膽漏，則術(shù)后3 d帶管出院。膽漏者符合以下兩個(gè)條件可拔除引流管：(1)30 d內(nèi)每天引流量小于10 mL，連續(xù)3 d以上，B超或CT檢查示創(chuàng)面無(wú)積液。(2)每天引流量大于10 mL，經(jīng)磁共振膽胰管成像或經(jīng)引流管造影檢查證實(shí)僅為膽囊管漏，無(wú)膽總管損傷，則于術(shù)后第30天拔除。如檢查存在膽總管損傷，則需進(jìn)一步根據(jù)具體情況處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用M(P25，P75)表示。

2 結(jié) 果

手術(shù)均順利完成，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)成功率100%。手術(shù)時(shí)間55～175 min，平均(119.7±32.91)min；術(shù)中出血量10～60 mL，中位出血量25(10，30)mL；術(shù)后住院2～9 d，中位住院時(shí)間3(2，5.25)d，術(shù)后帶管時(shí)間2～30 d，中位帶管時(shí)間7.5(3，10)d。術(shù)后發(fā)生膽漏6例(17.6%)，未發(fā)生結(jié)腸損傷、十二指腸損傷、肝臟損傷、膽管損傷等其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討 論

急性膽囊炎炎癥期膽囊三角因充血水腫導(dǎo)致解剖關(guān)系模糊，大大增加了肝外膽道系統(tǒng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的幾率[4]，因此，急性膽囊炎尤其急性化膿性膽囊炎曾被認(rèn)為是LC的禁忌證[5]，一般建議先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流(percutaneous transhepatic gallbladder puncture drainage，PTGBD)，然后等待一段時(shí)間(一般為1～2個(gè)月)，待炎癥消退后再手術(shù)治療。PTGBD是微創(chuàng)快速的膽囊減壓方法，通過(guò)PTGBD引流，可使膽囊張力降低，體積縮小，膽汁排出體外，細(xì)菌及毒素入血減少，繼而減輕全身炎癥反應(yīng)[6]。隨著B(niǎo)超、CT檢查的發(fā)展，PTGBD現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于急性膽囊炎的治療，其安全性、療效得到肯定[7]。既往文獻(xiàn)報(bào)道[8]，PTGBD術(shù)后3個(gè)月行LC手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于急診腹腔鏡組，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹比例亦高于急診腹腔鏡組。亦有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，PTGBD術(shù)后延期手術(shù)相較急診LC的難度降低，手術(shù)時(shí)間、出血減少。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，PTGBD術(shù)后延期手術(shù)并不能有效改善炎癥導(dǎo)致的粘連、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。起初我們認(rèn)為可能是等待的時(shí)間不夠，但后來(lái)發(fā)現(xiàn)即使等待3個(gè)月以上，膽囊周?chē)尺B依然很重。我們分析，造成這種情況的原因主要有：(1)雖然穿刺引流后膽囊內(nèi)的膿性膽汁得到引流，減輕了細(xì)菌性炎癥，但膽囊內(nèi)引流管對(duì)于膽囊而言也是異物，其長(zhǎng)期存在會(huì)反復(fù)刺激膽囊，導(dǎo)致炎癥發(fā)生，引起膽囊與周?chē)M織粘連的持續(xù)存在。(2)引流管無(wú)法將結(jié)石引出，膽囊結(jié)石依然存在，細(xì)菌仍有可能在結(jié)石及引流管上長(zhǎng)期存活，反復(fù)刺激膽囊，導(dǎo)致炎癥及粘連發(fā)生。此外，長(zhǎng)期帶管引流不論是在心理還是生理上，均給患者造成了嚴(yán)重困擾，使其生活質(zhì)量降低，同時(shí)，引流管還有脫落、堵塞及出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于急性化膿性膽囊炎，目前的觀點(diǎn)是傾向于早期及時(shí)手術(shù)處理。因?yàn)榧毙匝装Y的存在，不論是開(kāi)腹抑或腹腔鏡行完整膽囊切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均較高，炎癥會(huì)造成膽囊三角結(jié)構(gòu)不清，強(qiáng)行解剖膽囊三角往往會(huì)造成膽總管損傷，并且急性炎癥還會(huì)造成膽總管損傷后的修補(bǔ)難度增加，相對(duì)于膽囊急性炎癥期行LC，越來(lái)越多的學(xué)者推薦行腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)[10]。

腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)不游離膽囊三角，只是在腹腔鏡下切除膽囊底及大部分膽囊體，同時(shí)取出結(jié)石。與LC相比，腹腔鏡下膽囊大部切除術(shù)不游離膽囊三角，因此降低了膽總管、肝總管及右肝管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)大大降低了手術(shù)難度，減少了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，但這種手術(shù)方式面臨的問(wèn)題主要是膽囊管的處理[11]。膽囊大部切除后膽囊管是否需要封閉,如何進(jìn)行封閉,如果不封閉是否有風(fēng)險(xiǎn),這些均是我們應(yīng)考慮的問(wèn)題?？傮w而言，大多數(shù)學(xué)者傾向于膽囊大部切除后封閉膽囊管，封閉方式有多種：止血棉封堵，醫(yī)用膠粘合固定及腔鏡下縫合等[12-13]，但不論是醫(yī)用膠粘合還是縫合，在膽囊管重度炎癥、充血水腫的情況下，這些處理方式是不確切的，因?yàn)檫@種情況下炎癥造成的解剖結(jié)構(gòu)不清、組織水腫使我們很難采取有效方式對(duì)膽囊管進(jìn)行確切封閉，尤其膽囊管縫合，更可能增加出血與膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。此外，即使術(shù)中對(duì)膽囊管進(jìn)行確切縫合，但因?yàn)榻M織水腫的原因，水腫消退后縫線處于松弛狀態(tài)，無(wú)法達(dá)到對(duì)膽囊管的有效封閉。

因此，為降低膽囊大部切除術(shù)中膽囊管處理的難度與風(fēng)險(xiǎn)，我們對(duì)膽囊管采取了曠置的處理方式。對(duì)于行腹腔鏡膽囊大部切除的化膿性膽囊炎患者，膽囊大部切除后只要探查至膽囊管開(kāi)口，如果術(shù)前B超或CT證實(shí)膽囊管內(nèi)無(wú)結(jié)石，則膽囊管直接曠置，不予處理。因?yàn)榕R床工作中我們發(fā)現(xiàn)，此類(lèi)膽囊炎患者因?yàn)橹囟妊装Y，膽囊管基本已經(jīng)自然粘連封閉，完全可不予處理。但如果術(shù)前B超或CT高度懷疑膽囊管結(jié)石，則需要繼續(xù)縱行剖開(kāi)膽囊管，取凈結(jié)石后再曠置膽囊管。對(duì)于膽囊管未完全粘連封閉的患者，我們也采取曠置的方式，因?yàn)榧词鼓懩夜芪捶忾]，有膽汁流出，只要引流管放置妥當(dāng)，術(shù)后膽汁可經(jīng)引流管引出，待30 d后竇道形成，拔除引流管后膽漏即可痊愈。本組34例患者采用膽囊管曠置的方式處理，僅6例發(fā)生膽漏，發(fā)生率為17.6%，均經(jīng)引流后痊愈，證實(shí)了膽囊管曠置術(shù)的安全性。

綜上所述，對(duì)于行腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)的急性化膿性膽囊炎患者，膽囊管曠置縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了膽總管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，未增加膽漏發(fā)生率，即使術(shù)后發(fā)生膽漏，也可經(jīng)引流治愈，是安全、有效的手術(shù)方式。