上海市浦東新區(qū)航頭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(上海，201316)

何新慧，教授、博士研究生導(dǎo)師，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院特聘專家，中醫(yī)流派臨床傳承指導(dǎo)老師，上海市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“竿山何氏中醫(yī)文化”的代表性傳承人。何教授善于運(yùn)用何氏婦科的特色療法，調(diào)治卵巢囊腫、子宮肌瘤、月經(jīng)不調(diào)等病證?，F(xiàn)將何師治療卵巢內(nèi)膜囊腫經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

病證認(rèn)識(shí)

卵巢內(nèi)膜囊腫為子宮內(nèi)膜異位癥的一種，是一種激素依賴性疾病，好發(fā)于育齡期婦女。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，異位的子宮內(nèi)膜最易侵襲卵巢，在其表面種植可以形成大小不一的包塊，解剖后可見到巧克力樣的暗褐色黏稠樣物質(zhì) ，所以臨床稱其為巧克力囊腫， 簡(jiǎn)稱“巧囊”[1]。何師認(rèn)為，巧克力囊腫屬中醫(yī)的癥瘕范疇，其病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛以氣虛為主，實(shí)以瘀血為要，氣滯血瘀是最基本的病理變化，患者常見性交痛、下腹痛及痛經(jīng)等癥。由于虛實(shí)夾雜，病情纏綿，氣虛波及血虛，脾虛累致腎虛，同時(shí)瘀阻日盛，則證情漸重，可并見月經(jīng)紊亂、不孕等癥[2]。何師常引《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》所說“此為腹中有干血著臍下”，認(rèn)為與本病甚合，尤其有合并子宮肌腺癥者。

《景岳全書·婦人規(guī)》云:“瘀血留滯作癥， 惟婦人有之。其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒， 或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行， 總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆， 則留滯日積而漸以成癥矣。”巧克力囊腫作為有形病邪積滯于人體內(nèi)，必耗傷正氣，正虛又會(huì)導(dǎo)致瘀血，因此，瘀血可謂病變之關(guān)鍵。

辨治特色

針對(duì)巧克力囊腫的病因病機(jī)，何師臨證治以消有形之癥積為主，調(diào)理氣虛為輔，標(biāo)本同治。并強(qiáng)調(diào)分期論治的原則，分別采用活血化瘀、軟堅(jiān)消瘤，祛瘀止血、調(diào)經(jīng)止痛等法，創(chuàng)制“消瘤方”“經(jīng)期方”，并隨證加減變化，特色鮮明，療效甚佳[3]。

1.月經(jīng)期重在祛瘀止血、調(diào)經(jīng)止痛

巧克力囊腫患者往往有痛經(jīng)、月經(jīng)超前、經(jīng)量較多等癥狀。何師認(rèn)為，在月經(jīng)期應(yīng)治以祛瘀止血、調(diào)經(jīng)止痛，以控巧克力囊腫生長(zhǎng)。因巧克力囊腫的生長(zhǎng)主要在月經(jīng)期，如月經(jīng)量多，再加經(jīng)期超前而頻繁出血，則促使其生長(zhǎng)增大，又瘀血內(nèi)阻，血不循經(jīng)，亦致出血，故此期治療當(dāng)兼顧化瘀與止血，即化瘀血而止新血，止新血而不留瘀血。同時(shí)要注重調(diào)理患者月經(jīng)失調(diào)，經(jīng)行腹痛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦表明，月經(jīng)量過多、月經(jīng)周期紊亂會(huì)促使巧克力囊腫的生長(zhǎng)， 而通過控制月經(jīng)量、改變?cè)陆?jīng)周期，能有效控制巧克力囊腫的生長(zhǎng)。西醫(yī)通過激素治療使患者暫時(shí)性的閉經(jīng)而治療此病。何師自擬“經(jīng)期方”化瘀止血、調(diào)經(jīng)止痛。藥用貫眾炭、仙鶴草、炒牛角腮、制大黃、生側(cè)柏葉、三七、蒲黃炭、制香附、生牡蠣。何師臨床善用三七。三七，性溫，味甘微苦，既能止血，又能化瘀止痛，具有止血不留瘀的特點(diǎn)，為補(bǔ)虛化瘀止血之圣藥?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中載“為其善化瘀血，故又善治女子癥瘕，月事不通，化瘀血而不傷新血，允為理血妙品”。三七對(duì)于因瘀血內(nèi)阻、血不歸經(jīng)所致的婦科出血證尤為適宜。方中的牛角腮為血肉有情之品，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“下閉血，瘀血疼痛，女人帶下血”，可交通沖任督三脈?！皣t(yī)大師”朱良春認(rèn)為，“牛角腮有類似鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)的功效”。牛角腮既可止血又能化瘀，燒炭后其止血之力強(qiáng)于化瘀之力。何師用炒牛角腮以收澀止血，體現(xiàn)了何師在月經(jīng)期重在止血的學(xué)術(shù)思想[4]。同時(shí)，經(jīng)期方中的仙鶴草，味苦，性平、澀，既能收斂止血，又可補(bǔ)虛?！稁X南采藥錄》載其“治婦人月經(jīng)或前或后，有時(shí)腰痛、發(fā)熱”。牛角腮與仙鶴草配伍，既可加強(qiáng)止血之功，又可補(bǔ)虛以助驅(qū)邪，可謂攻補(bǔ)并施。生牡蠣味咸平，可軟堅(jiān)散結(jié)消癥，與牛角腮配伍，可增強(qiáng)消癥的功效。方中貫眾炭、制大黃、蒲黃炭三炭合用，可化瘀止血，具有止血不留瘀的特點(diǎn)。其中，蒲黃炭有“通、澀、消、利”的特點(diǎn)，即化瘀通經(jīng)、止血澀帶、散結(jié)消癥、通淋利尿。巧克力囊腫多有痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)癥狀。何師方中用香附， 此藥被譽(yù)為調(diào)經(jīng)要藥，可以疏肝解郁、調(diào)經(jīng)止痛。何師認(rèn)為，瘀血日久， 必有化熱傾向，側(cè)柏葉味苦、性微寒，可涼血止血。若出血量偏多，何師加用陳棕炭以固澀止血。若瘀血較重則加用大血藤，大血藤活血通經(jīng)，并且性平，活血而不傷血。若痛經(jīng)嚴(yán)重，用醋延胡索30 g、徐長(zhǎng)卿15 g(后下)等，以增通絡(luò)止痛作用。

2.非經(jīng)期重在活血破瘀、消癥散結(jié)

驗(yàn)案舉隅

案一：楊某某，女，36歲。初診日期：2005年10月15日。平時(shí)月經(jīng)提前7～10天，量少，色暗，淋漓不盡，8～10天凈。脫發(fā)多，大便日二行。舌紅，苔薄白，脈細(xì)。10月14日外院陰超檢查示右附件囊腫，大小50 mm×45 mm×36 mm，子宮肌層欠均?；颊咴?002年6月14日在腹腔鏡下行右卵巢巧克力囊腫切除術(shù)+左輸卵管切除術(shù)，2005年9月14日B超檢查發(fā)現(xiàn)右卵巢囊腫，大小約42 mm×40 mm×32 mm。

處方①：消瘤方，去水蛭，加炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，川桂枝10 g，炒川芎10 g，川椒目15 g，塊滑石15 g，菝葜30 g，天龍3條，莪術(shù)15 g，制香附10 g。14帖。

處方②：炒白芍10 g，熟軍炭9 g，炒貫眾15 g，牛角腮30 g，側(cè)柏葉15 g，仙鶴草30 g，參三七粉2 g，川椒目15 g，塊滑石15 g，夏枯草30 g，蛇舌草30 g，制香附10 g。 7帖，經(jīng)期服。

二診日期：2005年11月12日。末次月經(jīng)(Lmp)：11月10日，量不多。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。守方不變。10月15日①號(hào)方14帖，②號(hào)方5帖(經(jīng)期服)。

三診日期：2005年12月3日。癥同前，油性皮膚，面部發(fā)痤瘡。10月15日①號(hào)方去桂枝，加茵陳15 g，生山楂15 g，懷牛膝10 g，紫草15 g，14帖，②號(hào)方5帖(經(jīng)期服)。

四診日期：2005年12月24日。Lmp：12月7日，量不多。舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)。方同12月3日。

五診日期：2006年1月14日。Lmp： 1月4日，10天凈，無腹痛，量多，平時(shí)有腹痛。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。當(dāng)日B超檢查示右附件囊腫，大小25 mm×23 mm×22 mm。 10月15日①號(hào)方去桂枝，加茵陳15 g，生山楂15 g，懷牛膝10 g，紫草15 g，20帖，②號(hào)方加旱蓮草15 g，女貞子15 g，7帖(經(jīng)期服)。

六診日期：2006年7月22日。癥同前。舌偏暗，苔薄白，脈細(xì)。前方已服9月余。6月B超檢查結(jié)果基本同1月14日。消瘤方，去水蛭，加炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，炒川芎10 g，川椒目15 g，塊滑石15 g，菝葜30 g，天龍3條，莪術(shù)15 g，制香附10 g，當(dāng)歸10 g，21帖。

七診日期：2006年9月9日。Lmp：7月26日。9月8日外院B超示，右側(cè)附件囊腫消失。

案二：羅某某，女，36歲。初診日期：2010年6月 27日。2009年行右卵巢巧囊剝離術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)。今B超示右卵巢囊腫，大小25 mm×24 mm×18 mm。有雙乳房小葉增生，伴多發(fā)結(jié)節(jié)。月經(jīng)尚準(zhǔn)，量中等，無腹痛。舌暗，苔薄白，脈細(xì)。消瘤方加赤芍10 g，白芍10 g，川芎10 g，柴胡6 g，海藻15 g，土茯苓30 g，八月札15 g，紫草30 g，鹿角霜10 g，制香附10 g，當(dāng)歸10 g，郁金15 g，莪術(shù)10 g，生黃芪15 g，杜仲15 g，14帖。

守方加減治療2年余，于2013年1月懷孕，同年10月生一子。

按：兩則案例均為卵巢巧克力囊腫，且均做過手術(shù)剔除而復(fù)發(fā)。案一伴有月經(jīng)失調(diào)，經(jīng)期延長(zhǎng)，故適當(dāng)減輕活血破血藥的用量，經(jīng)期重在祛瘀止血，持續(xù)治療一年而獲效。案二月經(jīng)尚正常，且經(jīng)期無腹痛，量亦正常，故月經(jīng)期不予用藥。持續(xù)治療兩年多，瘀血去，沖任脈通而受孕生子。