殷培培

醫(yī)院藥房是醫(yī)院藥品流通最重要的核心環(huán)節(jié)，相較其他商品藥品具有特殊性，藥品質(zhì)量好壞關(guān)系到患者的安全健康，醫(yī)院的藥品質(zhì)量管理大致可分為藥品供應(yīng)過程中的質(zhì)量管理及藥品使用過程中的質(zhì)量控制等，故治療疾病的基礎(chǔ)是安全合理使用藥品，高效準(zhǔn)確的調(diào)劑藥品是藥物治療的保障[1]。隨著藥品種類的增多，導(dǎo)致調(diào)劑工作難度加大、傳統(tǒng)藥房服務(wù)管理被動落后，而這與患者對醫(yī)療服務(wù)水平要求的提高產(chǎn)生矛盾，且因一品多規(guī)藥品、藥品劑型不同或名稱相似、藥品數(shù)量發(fā)放、患者未核對準(zhǔn)確及收費(fèi)單據(jù)與處方不符等藥品調(diào)劑差錯(cuò)，不利于醫(yī)療效果、患者安全與醫(yī)院形象[2]。為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院高效率的工作要求，基于現(xiàn)代化理念采用數(shù)字化管理在藥品調(diào)劑中的應(yīng)用探索具有重要意義。隨著電子數(shù)字的不斷發(fā)展，現(xiàn)代化藥品調(diào)劑管理模式成為醫(yī)院提升工作效率和核心競爭力的主要措施，醫(yī)院不斷將數(shù)字化管理模式應(yīng)用于住院藥房的各項(xiàng)工作中，積極探索藥品的請領(lǐng)入庫、調(diào)劑發(fā)放及盤點(diǎn)等數(shù)字化技術(shù)高質(zhì)量發(fā)展[3]。本研究對醫(yī)院施行數(shù)字化管理前后一段時(shí)間內(nèi)的藥品調(diào)劑管理相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，以期探究基于現(xiàn)代化理念下采用數(shù)字化管理在藥品調(diào)劑中的可行性及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月-2019年12月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院門診藥方藥品使用數(shù)據(jù)，2018年1月-2018年12月門診藥房實(shí)施常規(guī)管理模式，年度調(diào)劑處方總數(shù)為27 155張；2019年1月-2019年12月門診藥房實(shí)施數(shù)字化管理模式，年度調(diào)劑處方總數(shù)為30 489張。比較數(shù)字化管理應(yīng)用于藥品調(diào)劑實(shí)施前后相關(guān)指標(biāo)。

1.2 方法

1.2.1 藥品調(diào)劑數(shù)字化管理模式：成立藥品調(diào)劑數(shù)字化管理小組，制定相關(guān)制度，進(jìn)行統(tǒng)一管理。(1)構(gòu)建局域內(nèi)網(wǎng)聯(lián)機(jī)：在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)架構(gòu)下建立局域內(nèi)網(wǎng)聯(lián)機(jī)，涵蓋西藥庫、中藥庫和制劑庫等一級庫請領(lǐng)藥品，與所有藥房二級庫、病區(qū)二級庫之間調(diào)撥和調(diào)劑藥品制定，制定藥品請領(lǐng)和藥房內(nèi)部藥品調(diào)撥工作流程，使藥品庫存管理工作規(guī)范化、制度化。(2)應(yīng)用自動發(fā)藥機(jī)：基于醫(yī)院日處方量、消耗藥品數(shù)量龐大，購置一批小型機(jī)械臂式自動發(fā)藥機(jī)，使部分常規(guī)可進(jìn)機(jī)的普通盒裝藥品實(shí)現(xiàn)自動調(diào)劑，同時(shí)進(jìn)行自動數(shù)量、批號管理，負(fù)責(zé)上藥工作人員依據(jù)醫(yī)院常用藥數(shù)據(jù)及比例對進(jìn)機(jī)藥品品種及數(shù)量進(jìn)行綜合優(yōu)化，縮短處方調(diào)配時(shí)間，同時(shí)彈性增設(shè)窗口應(yīng)對取藥高峰。(3)優(yōu)化門診處方：通過HIS改進(jìn)門診處方格式，如在處方上增加相關(guān)藥品使用禁忌、需進(jìn)行冷藏避光的藥品儲存提示及抗菌藥物過敏提示等；將藥品劑量(mg/g)改為便于理解的粒、片、顆等；藥師在門診發(fā)藥窗口利用有限交流時(shí)間提醒對于該患者而言相對重要的信息等。(4)個(gè)性化管理病區(qū)備用藥品：利用數(shù)字化智能藥房系統(tǒng)的倉庫管理信息系統(tǒng)(WMS)，按需設(shè)置不同病區(qū)備用藥品目錄，如在眼科病區(qū)常規(guī)配備患者的出院帶藥等，減少這類常規(guī)、常用藥品在藥房發(fā)藥和病區(qū)領(lǐng)藥的頻次。(5)其他舉措：使用電子標(biāo)簽分揀系統(tǒng)，電子標(biāo)簽可提示待撿藥品位置、數(shù)量，通過流水線式操作方法，分區(qū)域接力完成藥品調(diào)配；對包裝及藥名相似的藥品、一品兩規(guī)的藥品進(jìn)行細(xì)化管理，可在調(diào)劑單上的藥品后綴使用易于辨別的固定符號進(jìn)行區(qū)分；進(jìn)行藥品復(fù)核時(shí)采用藥品包裝盒二維條碼掃描方式，利用可視化圖片直觀復(fù)核藥品，注意復(fù)核時(shí)需嚴(yán)格執(zhí)行藥品調(diào)劑雙人核對制。

1.2.2 將PDCA循環(huán)法應(yīng)用于數(shù)字化管理模式過程：將數(shù)字化模式應(yīng)用于藥品調(diào)劑時(shí)，結(jié)合PDCA循環(huán)法進(jìn)行聯(lián)合管理：P(Plan)計(jì)劃：制定本次藥品調(diào)劑數(shù)字化規(guī)劃的方針、目的，提高藥品調(diào)劑的效率，促使該模式規(guī)范化；D(Do)執(zhí)行：根據(jù)數(shù)字化管理的既定規(guī)劃及措施進(jìn)行計(jì)劃布局和運(yùn)作，將藥品調(diào)劑數(shù)字化落實(shí)落地；C(Check)檢查：對執(zhí)行過程進(jìn)行分析總結(jié)，明確執(zhí)行管理模式前后藥品調(diào)劑差錯(cuò)和報(bào)損時(shí)間、藥品調(diào)劑速度、不合理用藥檢出及臨床科室處方合格情況，明確每個(gè)環(huán)節(jié)預(yù)計(jì)達(dá)到效果，找出每個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題；A(Act)處理：對有顯著效果的成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化改善，對無顯著效果的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)歸納，未解決問題提交下次PDCA循環(huán)。將上述4個(gè)過程進(jìn)行周而復(fù)始的循環(huán)，從而使將數(shù)字化模式應(yīng)用于藥品調(diào)劑管理達(dá)到階梯式上升的效果。

1.3 觀察指標(biāo) 實(shí)施數(shù)字化管理前后藥品調(diào)劑差錯(cuò)發(fā)生例數(shù)、差錯(cuò)率及過期藥品報(bào)損事件例數(shù)、報(bào)損率；實(shí)施數(shù)字化管理前后藥品調(diào)劑速度比較，包括人均日調(diào)劑量、單方調(diào)劑時(shí)間及患者取藥等候時(shí)間；實(shí)施數(shù)字化管理前后不合理用藥檢出率，包括用藥不對癥、重復(fù)用藥、配伍禁忌、合并用藥及使用不良反應(yīng)大的藥物等情況；實(shí)施數(shù)字化管理前后臨床科室處方合格率。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)施數(shù)字化管理前后藥品調(diào)劑差錯(cuò)與報(bào)損情況 門診藥房實(shí)施數(shù)字化管理前，年度調(diào)劑處方總數(shù)為27 155張，調(diào)劑錯(cuò)誤處方總數(shù)為1 495張，差錯(cuò)率為5.51%；實(shí)施后，年度調(diào)劑處方總數(shù)為30 489張，調(diào)劑錯(cuò)誤處方總數(shù)為167張，差錯(cuò)率為0.55%；實(shí)施數(shù)字化管理前后差錯(cuò)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)施數(shù)字化管理前，報(bào)損事件79例，報(bào)損率為0.29%；實(shí)施后報(bào)損事件14例，報(bào)損率為0.05%；實(shí)施數(shù)字化管理后的破損率較常規(guī)管理低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 常規(guī)管理與數(shù)字化管理調(diào)劑差錯(cuò)和藥品報(bào)損情況

2.2 實(shí)施數(shù)字化管理前后藥品調(diào)劑速度情況 實(shí)施數(shù)字化管理后，藥房人均日調(diào)劑量較實(shí)施前顯著增長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；單方調(diào)劑時(shí)間和患者取藥等候時(shí)間均縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 常規(guī)管理與數(shù)字化管理藥品調(diào)劑速度情況

2.3 實(shí)施數(shù)字化管理前后不合理用藥檢出情況 門診藥房實(shí)施數(shù)字化管理前不合理用藥檢出率為1.02%，實(shí)施數(shù)字化管理后檢出率為1.35%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.046，P=0.829)。見表3。

表3 常規(guī)管理與數(shù)字化管理不合理用藥檢出情況 [張(%)]

2.4 實(shí)施數(shù)字化管理前后臨床科室處方合格情況 隨機(jī)抽取實(shí)施數(shù)字化管理前后醫(yī)院10個(gè)臨床科室的出院患者處方各3 000張，實(shí)施管理后的處方合格率較實(shí)施前顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 常規(guī)管理與數(shù)字化管理臨床科室處方合格情況 [張(%)]

3 討 論

社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展推動國內(nèi)醫(yī)療事業(yè)不斷進(jìn)步，隨之增高的是醫(yī)院對藥品管理的安全規(guī)范管理、藥房對藥品調(diào)劑的科學(xué)高效管理及民眾對醫(yī)院藥房優(yōu)質(zhì)服務(wù)水平需求，實(shí)施藥房藥品管理智能化與調(diào)劑數(shù)字化具有重要意義[4]。我國多數(shù)醫(yī)院的藥房仍以配方發(fā)藥的常規(guī)模式進(jìn)行工作，藥品存儲方式為傳統(tǒng)的藥架，隨著藥劑科工作量不斷增加、藥品種類的增多及新型藥品的不斷引進(jìn)，常規(guī)的藥架已難以完成存放工作，藥劑科工作人員需對藥劑進(jìn)行人工分類，傳統(tǒng)管理模式顯得被動且容易出錯(cuò)[5]。基于現(xiàn)代化理念的數(shù)字化管理模式將以全自動發(fā)藥機(jī)為代表的藥品管理自動化實(shí)踐成果應(yīng)用于藥品調(diào)劑，提升藥房整體工作效率的同時(shí)節(jié)約醫(yī)院物力、財(cái)力及人力等資源，有極大的應(yīng)用價(jià)值[6]。本研究在實(shí)施數(shù)字化管理模式中，通過建立院內(nèi)局域網(wǎng)，醫(yī)師開具的處方單直接通過局域網(wǎng)直接傳至藥房，使藥師先行準(zhǔn)備，有效縮短藥品調(diào)劑時(shí)間，計(jì)算機(jī)通過智能計(jì)算在盤點(diǎn)過程及配藥過程中逐次消除發(fā)放藥品，管理人員只需錄入新收入藥品及物品，系統(tǒng)會對相關(guān)數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，藥品管理及核對工作效率得到提升，提高住院患者用藥的可及性和便利性[7]。本研究在應(yīng)用數(shù)字化管理模式的同時(shí)使用PDCA循環(huán)管理，旨在利用統(tǒng)計(jì)學(xué)工具針對分析探究的各類指標(biāo)形成及變化的根本原因，針對這些變化提出糾正措施，在應(yīng)用循環(huán)管理時(shí)提示檢查與持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵性與重要性。使用PDCA循環(huán)管理實(shí)施措施過程中需進(jìn)行管理，定期對管理情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查、對管理效果進(jìn)行定期對比，同時(shí)進(jìn)行整改與優(yōu)化，避免使用于次輪PDCA循環(huán)，使管理措施不斷標(biāo)準(zhǔn)化、模板化[8]。

本研究結(jié)果顯示，門診藥房實(shí)施數(shù)字化管理后的年度調(diào)劑處方差錯(cuò)率為0.55%，較實(shí)施前5.51%的差錯(cuò)率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)施管理前后的實(shí)施數(shù)字化管理前，報(bào)損事件減少，報(bào)損率從0.29%降低到0.05%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究藥品調(diào)劑差錯(cuò)原因包括藥師原因、醫(yī)師原因、患者原因及環(huán)境原因等，其中藥房工作人員差錯(cuò)是導(dǎo)致調(diào)劑差錯(cuò)的主要因素，由于實(shí)施常規(guī)管理模式時(shí)存在較多問題，如大部分與管理相關(guān)、領(lǐng)取藥品及清點(diǎn)上下架等工作通過手工記錄(人工行為)，人工調(diào)劑藥品降低了調(diào)節(jié)的準(zhǔn)確率、藥品管理儲存消耗了大量人力和時(shí)間、上藥機(jī)出現(xiàn)故障延緩流程等問題都與藥房工作人員的高差錯(cuò)率密切相關(guān)，加之系列患者因素，如產(chǎn)生焦躁心理與藥師發(fā)生爭吵、拿錯(cuò)藥物從而發(fā)生糾紛事件等，同樣提示醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行藥物管理改革，醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中提高警惕，最大程度降低處方調(diào)劑差錯(cuò)發(fā)生率，保障患者醫(yī)療安全。藥品報(bào)損率是控制醫(yī)院藥品報(bào)損的量化指標(biāo)，體現(xiàn)醫(yī)院藥學(xué)管理水平和藥品管理質(zhì)量[9]。實(shí)施數(shù)字化管理模式前，醫(yī)院的報(bào)損率較高，進(jìn)行管理模式改善后，醫(yī)院每月月末檢查藥品有效期，在有效期前進(jìn)行退庫、置于待驗(yàn)區(qū)，臨床有特殊需求時(shí)按量發(fā)放，保證在有效期內(nèi)使用。同時(shí)對有效期少于半年的藥品盡量予以退貨處理，無法進(jìn)行退貨的藥品在各藥房間調(diào)撥，同時(shí)制定相關(guān)數(shù)據(jù)庫，在合理范圍內(nèi)優(yōu)先使用數(shù)據(jù)庫內(nèi)藥品，庫房暫不購進(jìn)該藥品。實(shí)施數(shù)字化管理后，醫(yī)院報(bào)損事件及報(bào)損率所降低，雖比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但提示數(shù)字化管理模式的有效性及改變舉措的可行性。吳國平[10]在其研究中應(yīng)用數(shù)字化管理模式對實(shí)施管理前后額藥品發(fā)放差錯(cuò)實(shí)踐發(fā)生率進(jìn)行對比，實(shí)施數(shù)字化管理前后的差錯(cuò)發(fā)生率分別為3.78%和1.09%(P<0.05)，肯定了數(shù)字化管理模式的有效性，同時(shí)指出調(diào)劑差錯(cuò)事件的發(fā)生原因以單人配發(fā)、藥物擺放、醫(yī)師疏忽為主，與本研究結(jié)論一致。這一觀點(diǎn)在楊路軍[11]的研究中得到印證，他認(rèn)為數(shù)字化管理模式在對門診藥品進(jìn)行管理時(shí)，在最大程度減少差錯(cuò)發(fā)生的同時(shí)，還能為醫(yī)院創(chuàng)造更高的經(jīng)濟(jì)效益。

通過實(shí)施數(shù)字化管理，門診藥房整體工作效率得到明顯提升，藥房人均日調(diào)劑量較實(shí)施前顯著增長，單方調(diào)劑時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，在數(shù)字化管理模式下，藥房在處方的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥等環(huán)節(jié)對相關(guān)人員進(jìn)行嚴(yán)格要求，同時(shí)更加注重控制用藥安全及環(huán)境等問題，有效杜絕重大處方調(diào)劑差錯(cuò)，降低其他調(diào)劑差錯(cuò)率，相關(guān)人員的綜合素質(zhì)、工作效率得到整體提升，為實(shí)現(xiàn)門診藥房總體工作效率提升奠定基礎(chǔ)，本研究對患者取藥等候時(shí)間進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，實(shí)施數(shù)字化管理后，患者等候時(shí)間顯著減少，對醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量滿意度提升。陳玉銘等[12]在其研究中應(yīng)用數(shù)字化管理模式對兩組醫(yī)師及患者的藥品盤點(diǎn)時(shí)間、患者取藥時(shí)間進(jìn)行對比，結(jié)果顯示數(shù)字化管理在西藥房藥品管理與發(fā)放中的應(yīng)用顯著，在縮短藥品盤點(diǎn)時(shí)間的同時(shí)縮短了患者取藥時(shí)間、減少出錯(cuò)率，與本研究結(jié)果一致。

醫(yī)院門診藥房實(shí)施數(shù)字化管理前不合理用藥檢出率為1.02%，不合理用藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，用藥劑量不足或超量及用藥不對癥在不合理用藥行為中所占比例較大，醫(yī)院于數(shù)字化管理期間結(jié)合門診處方點(diǎn)評降低處方不合格率，有助于不合理用藥檢出，數(shù)字化管理后，處方合格情況得到改善，藥師工作更加系統(tǒng)化嚴(yán)謹(jǐn)化，促使不合理用藥檢出率略為提升，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。張瑞杰[13]在其研究中將5S管理模式(整理、整頓、清掃、清潔、素養(yǎng))應(yīng)用于住院藥房藥品管理，發(fā)現(xiàn)重復(fù)用藥或配伍禁忌等不合理用藥檢出率得到顯著提升(P<0.05)，5S管理模式與數(shù)字化管理模式有相似之處，其研究結(jié)論與本研究具有一致性。

本研究在進(jìn)行臨床科室處方合格率對比時(shí)，隨機(jī)在當(dāng)年10個(gè)臨床科室每月的處方中平均抽取出院患者的處方25張，共取3 000張，采用醫(yī)院自制“臨床科室處方合格率明細(xì)表”“處方書寫合格率明細(xì)表” “藥劑科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表”等詳細(xì)對比處方基本內(nèi)容，如藥品數(shù)、抗菌藥物數(shù)、注射劑數(shù)、處方金額等，同時(shí)進(jìn)行改進(jìn)措施，實(shí)施管理前的合格率為87.83%，實(shí)施后的合格率為96.03%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。統(tǒng)計(jì)臨床科室處方不合格因素，多為處方用法不規(guī)范、醫(yī)師字跡潦草、錄入錯(cuò)誤、處方修改未簽名并注明修改日期、未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求、適應(yīng)證不適宜、聯(lián)合用藥不適宜及重復(fù)用藥等。王培等[14]在其研究中對門診中成藥處方進(jìn)行調(diào)劑前干預(yù)，發(fā)現(xiàn)不合理處方主要表現(xiàn)為開具時(shí)臨床診斷未標(biāo)明或書寫不全、藥品超量使用但未進(jìn)行說明，經(jīng)過實(shí)施調(diào)劑前處方干預(yù)顯著降低了不合理處方例次，對提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系起到積極的作用，與本研究結(jié)論一致。

信息化技術(shù)不斷促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院藥房的智能化發(fā)展，隨著人工智能、大數(shù)據(jù)及自動控制等的廣泛研究及轉(zhuǎn)化應(yīng)用，促使藥品管理高效化及藥品調(diào)劑科學(xué)化，醫(yī)院智能藥房的不斷發(fā)展促使醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)向更加安全及高效的方向轉(zhuǎn)型[15]?；诂F(xiàn)代化理念采用數(shù)字化管理模式，醫(yī)院藥品調(diào)劑管理已然取得較大進(jìn)展，但仍需不斷改進(jìn)。

綜上所述，數(shù)字化管理應(yīng)用于藥品調(diào)劑，通過構(gòu)建局域內(nèi)網(wǎng)聯(lián)機(jī)、應(yīng)用自動發(fā)藥機(jī)、優(yōu)化門診處方及個(gè)性化管理病區(qū)備用藥品等舉措，能有效降低藥品調(diào)劑差錯(cuò)率和報(bào)損率，提高藥品調(diào)劑速度，提高不合理用藥檢出率和臨床科室處方合格率，應(yīng)用價(jià)值較高，值得臨床推廣應(yīng)用。