李瑞華，營 秀，宋 靜

（蚌埠醫(yī)學院口腔醫(yī)學院，安徽蚌埠 233000）

下頜第三磨牙阻生，易引發(fā)冠周炎，臨床上多傾向于拔除，但對于下頜第二磨牙缺失的年輕患者，若能通過正畸方法前移下頜智齒將其代替則有利于咀嚼功能的恢復。本文采用輔弓配合豎直簧前移下頜智齒，探討后牙前移替代療法在下頜第二磨牙缺損治療中的應用效果。

1 典型病例

患者女，22歲，左側下頜后牙咬物不適一年余。既往體健，無特殊病史。

口內檢查：恒牙列，口腔衛(wèi)生狀況一般，全口牙齒未探及明顯齲損，牙面見少量軟垢，牙齦無明顯紅腫。右側磨牙遠中尖對尖關系，左側磨牙中性關系。上下前牙中線不齊，下牙列中線左側偏斜2mm，前牙區(qū)覆牙合正常，覆蓋約4mm。上下牙列無明顯擁擠。左下頜第二磨牙無松動，叩診（±）。

口外檢查：面部對稱，比例正常。直面型，上唇微突，頦部發(fā)育良好，雙側顳下頜關節(jié)區(qū)無壓痛，彈響。開口型及開口度正常。

影像學檢查：頭顱側位片提示上下頜骨發(fā)育正常，均角型。CBCT重建全景片顯示：所有恒牙均存在，未見多生牙，缺失牙。局部重建全景片顯示：38水平低位阻生，牙長軸與牙合平面垂線交角約71度。牙冠位于37遠中面外形高點齦方，37遠中根吸收明顯。見圖1：

圖1 CRCT示38水平阻生

診斷：(1) 左側下頜第二磨牙牙根吸收；(2)左側下頜第三磨牙低位水平阻生；(3)安氏Ⅱ類＋深覆蓋。

1.1 矯治過程

矯治目標:調整下牙列中線，減小前牙覆蓋；調整右側磨牙關系;拔除37，近中牽引38代替37。

矯治設計:上頜前牙區(qū)鄰面去釉，內收前牙；橡皮圈牽引調整下牙列中線；拔除37，彎制輔弓加入豎直簧直立38，并牽引其近中移動，重建咬合關系。

第1個月，拔除37之后，佩戴直絲弓矯治器，16，26，36，46粘接帶環(huán)，上下頜上0.014英寸鎳鈦圓絲。切開附著在38表面的軟組織，使其充分暴露，自行萌出。

第3個月，38牙冠部分萌出，粘接頰面管，將其納入到矯治系統(tǒng)。頰面管方向與下頜平面成40度角。豎直簧與38頰面管近中貼緊，用結扎絲固定。用0.016"鋼絲彎制圈形輔弓，末端超出下頜第三磨牙頰面管約1mm，根據實際情況調整頰面管與輔弓的位置。

第8個月，38完全直立，除去輔弓與豎直簧，于牙冠正中粘接頰面管。下頜更換0.018英寸×0.025英寸的不銹鋼方絲滑動法牽拉38近中移動，關閉剩余間隙。牽引過程中支抗牙作8字結扎防止移位，36與38之間彎制U形曲，避免38移動過程中近中傾斜。

第10個月，上頜切牙鄰面去釉，每顆切牙鄰面均勻磨除0.25mm，更換0.018英寸×0.025英寸的不銹鋼方絲，4個切牙鏈狀橡皮圈關閉去釉間隙。

第13個月，上頜4個切牙間隙消失后8字結扎，上頜尖牙至第一磨牙間8字結扎，12，13與22，23之間鏈狀橡皮圈關閉間隙，內收切牙。與此同時，將27粘接頰面管納入矯治系統(tǒng)。

第15個月，36與38接觸后，調整頰舌向位置關系。下頜前牙區(qū)中線牽引。

第19個月，矯治結束，拆除矯治器，制作保持器。

1.2 矯治結果

1.2.1 治療效果評價標準 成功：患者覆牙合覆蓋正常，上下前牙中線對齊，后牙區(qū)咬合關系正常，牙齒無松動，咀嚼功能恢復，牙齦無炎癥。失?。焊惭篮细采w異常，中線不齊，后牙區(qū)存在早接觸與牙合干擾，咀嚼功能異常，牙齦形態(tài)不佳或出現(xiàn)炎癥。

1.2.2 影像學評價標準 成功：下頜第三磨牙牙根無明顯吸收，周圍骨質致密。失?。合骂M第三磨牙牙根出現(xiàn)不同程吸收，周圍骨質破壞，密度不均。

經治療后，本例患者拔牙間隙消失，上下牙弓建立良好的咬合關系；牙齒排列整齊，前牙覆蓋，覆牙合正常，中線對齊；36與38建立良好的鄰接關系，38與27咬合關系良好。曲面斷層片顯示：38牙根無明顯吸收，牙槽骨形態(tài)結構正常。見圖2：

圖2 矯正后口腔全景片

2 討論

臨床上采用后牙前移替代方法的前提是下頜第三磨牙的存在，對于年齡較小的患者，第三磨牙尚未萌出，應告知其家長，必要時需要進行二期矯治[1]。近年來，國內外專家采用切齦助萌，阻生牙粘接頰面管，鎳鈦圓絲結合正軸輔弓進行垂直牽引，為直立阻生智齒提供了新的手段和方法[2]。

智齒前移需要醫(yī)生有豐富的臨床經驗。張敏等[3]利用片段弓開大曲技術豎立近中傾倒的下頜第三磨牙，牙齒排齊之后，在0.017英寸×0.025英寸的不銹鋼方絲上彎制T形曲片段弓，就位于下頜第三磨牙頰面管后末端齦向回彎90度。姜世同等[4]在第三磨牙牙合面及頰面遠中放置正軸裝置，以實現(xiàn)第三磨牙的直立。田玉樓[5]認為，下頜第二磨牙拔出后，產生的間隙也有助于下頜智齒的牽引和移動，拔牙間隙的產生，可以為下頜智齒萌出提供足夠的空間，甚至能自行近中萌長到下頜第二磨牙的位置。盧向鑫[6]采用粘接頰面管分次排齊法，該方法裝置簡單，易于清潔，力量柔和，對周圍組織和粘膜刺激小。

本病例采取外科切齦助萌法，局麻下切開附著于智齒表面的牙齦，待牙冠萌出少許后，粘接頰面管。最初不必考慮頰面管的位置粘接是否正確，待牙冠萌出足夠高度，逐步調整頰面管至正確位置，彎制輔弓配合橡皮鏈進行水平牽引。在下頜智齒豎立的過程中要注意觀察咬合關系，避免由于咬合干擾而出現(xiàn)智齒松動[7]。在下頜智齒頰面管兩側彎制雙圈形輔弓，輔弓可以配合豎直簧直立磨牙，并推動下頜智齒近中移動，控制牙齒移動的方向，對于游離端傾斜牙齒的直立有著顯著的效果。

正畸前移磨牙替代方法矯治時間長，但從減少修復體和保存牙弓的完整來考慮，它在一定程度上恢復了后牙區(qū)的咬合能力，使第三磨牙的功能得到了最大充分的利用[8]。