宋學林，楊世鋒，顧 慧，王錫明*

(1.聊城市中醫(yī)醫(yī)院影像科，山東 聊城 252004；2.山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院影像科，山東 濟南 250021)

胃腸道間質(zhì)腫瘤(gastrointestinal stromal tumors， GIST)好發(fā)于胃及小腸，其中胃間質(zhì)瘤(gastric stromal tumor， GST)發(fā)病率約占胃腸道間質(zhì)腫瘤的60%～70%，小腸間質(zhì)瘤(small intestinal stromal tumor， SIST)約占20%～30%[1]。多層螺旋CT(multi-slice spiral CT， MSCT)是無創(chuàng)性檢查GIST的方法之一[2]。近年GIST的檢出率呈上升趨勢，不同部位GIST的臨床及病理學特點存在一定差異[3]。本研究對比觀察GST與SIST的CT征象及病理學特點，以期為臨床診斷及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年6月—2019年11月山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院診斷的165例GST(GST組)及37例SIST(SIST組)。GST組男67例，女98例，年齡25～80歲，平均(59.5±9.8)歲；SIST組男18例，女19例，年齡31～82歲，平均(56.6±11.8)歲。納入標準：①經(jīng)手術或穿刺活檢病理學診斷為GIST；②術前腹部CT平掃及三期增強掃描資料完整；③術后接受免疫組織化學檢查及腫瘤危險程度評估。排除標準：①病理、免疫組織化學或影像學資料不完整；②CT檢查前接受抗腫瘤藥物治療。

1.2 儀器與方法 于術前1～17天行腹部軸位CT平掃及三期增強掃描，囑患者檢查前8 h禁食，檢查前15 min飲800～1200 ml溫水充盈胃腸道。采用Toshiba Aquilion ONE 螺旋CT機，管電壓120 kV，管電流280 mA，層厚5.0 mm，層間距5.0 mm，螺距0.8～1.0。以高壓注射器經(jīng)肘靜脈推注碘海醇(350 mgI/ml) 80 ml，流率3.0 ml/s，跟注25 ml生理鹽水，于注藥后25 s(動脈期)、60 s(靜脈期)及120 s(延遲期)行增強掃描。

1.3 圖像分析 由2名分別具有11年及17年工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)師采用圖像存儲與傳輸系統(tǒng)閱片，記錄并分析腫瘤最大直徑、形態(tài)、生長方式、內(nèi)部情況、有無壞死及鈣化、平掃及三期增強掃描CT值、強化程度以及轉(zhuǎn)移情況等，意見不一時經(jīng)協(xié)商達成一致。腫瘤CT征象判斷標準[4-6]：①形態(tài)，規(guī)則或分葉；②生長方式，壁內(nèi)、壁外或跨壁生長；③內(nèi)部情況，均勻?qū)嵭?、不均勻?qū)嵭曰蚰覍嵭?；④強化程度，增強后CT值增加≤20 HU為輕度強化，>20 HU且<40 HU為中度強化，≥40 HU為明顯強化；⑤轉(zhuǎn)移，有無肝臟、淋巴結(jié)及其他器官轉(zhuǎn)移。于顯示腫瘤最大層面的平掃及三期增強圖像上選取其實性部分(不包括邊緣，避開壞死、鈣化、血管及囊變)設置圓形ROI測量CT值，測量3次，取平均值。

1.4 病理學診斷 參照2008年美國國立衛(wèi)生研究院危險度分級[7]，將腫瘤進展危險程度分為極低危、低危、中危及高危。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示呈正態(tài)分布的計數(shù)資料，以頻數(shù)及百分率表示計數(shù)資料。采用t檢驗比較腫瘤最大徑、腫瘤平掃及三期增強CT值；以χ2檢驗或Fisher精確概率法比較腫瘤危險度分級、生長方式、形態(tài)、內(nèi)部情況、壞死、鈣化及免疫組織化學指標CD117、DOG1、CD34、Ki-67。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及CT征象 79例(79/165，47.88%)GST術前主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹或上腹不適等；26例(26/165，15.76%)出現(xiàn)黑便或便血；9例(9/165，5.45%)存在腹部包塊；9例(9/165，5.45%)出現(xiàn)嘔血；42例(42/165，25.45%)無明顯臨床表現(xiàn)，于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。SIST患者中，21例(21/37，56.76%)主要表現(xiàn)為黑便或便血、大便隱血實驗陽性等，10例(10/37，27.03%)腹痛、腹脹等，6例(6/37，16.22%)無明顯臨床表現(xiàn)，于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。

2組腫瘤形態(tài)及生長方式差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，而腫瘤大小、內(nèi)部情況及有無壞死或鈣化情況差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。GST組2例(2/165，1.21%)存在肝轉(zhuǎn)移，其中1例合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例合并網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移；SIST組3例(3/37，8.11%)存在肝轉(zhuǎn)移，其中1例合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例合并腹壁轉(zhuǎn)移。

表1 GIST的CT征象

2.2 MSCT平掃及三期增強掃描CT值 GST組165例中，158例(158/165，95.76%)動脈期、靜脈期及延遲期增強掃描CT值升高，呈漸進性強化(圖1)；7例(7/165，4.24%)三期增強掃描均為明顯強化，但CT值于靜脈期達高峰，延遲期降低。SIST組37例中，33例(33/37，89.19%)動脈期增強掃描明顯強化，靜脈期及延遲期CT值逐漸降低，呈速升-緩降型強化(圖2)；4例(4/37，10.81%)三期增強掃描呈漸進性強化。2組MSCT平掃及三期增強掃描CT值差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表2。SIST組91.89%(34/37)、GST組17.58%(29/165)增強掃描可見腫瘤供血動脈。

表2 GIST的CT平掃及三期增強掃描CT值(HU)

圖1 患者男，64歲，胃間質(zhì)瘤(低危) A.腹部CT平掃示胃內(nèi)腫瘤密度均勻，邊緣清晰、光整，自胃壁凸向胃腔； B～D.動脈期(B)、靜脈期(C)及延遲期(D)增強掃描腫物呈漸進性均勻強化 (箭示腫瘤)

圖2 患者男，58歲，小腸間質(zhì)瘤(低危) A.腹部CT平掃示空腸內(nèi)軟組織腫物，密度尚均勻，形態(tài)稍欠規(guī)則； B～D.動脈期(B)增強掃描腫物呈明顯不均勻強化，其內(nèi)可見腸系膜上動脈供血，靜脈期(C)及延遲期(D)強化程度逐漸降低，趨近均勻強化 (箭示腫物)

2.3 病理學及免疫組織化學 SIST組病理學危險程度分級明顯高于GST組(P<0.05)，見表3。2組CD34陽性率差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而CD117、DOG1及Ki-67的陽性率差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表4。

表3 GIST患者病理學分級[例(%)]

表4 GIST患者免疫組化指標結(jié)果[例(%)]

3 討論

GIST是胃腸道最常見的非上皮性腫瘤之一，約占胃腸道腫瘤的1%[8]，好發(fā)年齡為50～70歲，男女發(fā)病率無明顯差異[9]。本組GST與SIST腫瘤大小差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而生長方式及形態(tài)存在顯著差異(P均<0.05)，91.89%(34/37)SIST突破腸壁向腔外生長，呈跨壁生長，且腫瘤形態(tài)不規(guī)則，多呈分葉狀；2組危險程度分級差異顯著，提示SIST較GST更具有侵襲性，與既往研究[10-11]一致。SIST較GST更易發(fā)生轉(zhuǎn)移，GIST最常轉(zhuǎn)移至肝臟，轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)的發(fā)生率較低。

本組GST與SIST的MSCT平掃及強化特點各具特性。GST平掃CT及三期增強掃描CT值均低于SIST。三期增強掃描中，GST呈漸進性強化，而SIST呈速升-緩降型強化。SIST組89.19%(33/37)腫瘤動脈期呈明顯不均勻強化，部分呈“血管團”樣強化，隨著時間推移，CT值逐漸下降，但趨于均勻強化，可能與SIST具有豐富的供血動脈相關；91.89%(34/37)增強掃描可見腫瘤供血動脈。GST組增強掃描腫瘤實性部分多呈均勻強化，僅29例(29/165，17.58%)較大腫瘤可發(fā)現(xiàn)其供血動脈。

本研究SIST組患者CD34陽性率為72.97%(27/37)，明顯低于GST患者的96.36%(159/165)，與既往文獻[11]報道一致；2組患者CD117與DOG1陽性率均較高，但差異無統(tǒng)計學意義。YAN等[12]發(fā)現(xiàn)90%以上GIST患者存在酪氨酸激酶受體基因突變與CD117蛋白表達陽性；而CD117在其他間葉性腫瘤如平滑肌肉瘤、纖維瘤等患者也可呈陽性[13]。DOG1是近年發(fā)現(xiàn)的GIST特異性標志物，KHURRAM等[14]認為DOG1的敏感度與特異度等可能優(yōu)于CD117。聯(lián)合應用CD117與DOG1可彌補CD34陽性率較低的不足，提高GIST確診率。

綜上所述，GST與SIST的CT征象、臨床及病理學特點均存在一定差異。