龔小雨，張 雙

(1.湖北文理學院附屬醫(yī)院 襄陽市中心醫(yī)院超聲科，2.放射影像科，湖北 襄陽 441021)

患者女，48歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫塊9個月，偶感疼痛，無紅腫，逐漸增大。查體：右乳腫大，右乳頭無溢液，右乳外側可觸及6.0 cm×7.0 cm囊性腫塊，邊界欠清，可推動，無壓痛，未觸及腫大的淺表淋巴結。乳腺超聲：右乳外上象限為主9.3 cm×5.9 cm×7.0 cm混合性回聲腫塊，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，以高回聲為主，內見不規(guī)則無回聲區(qū)(圖1A)，雙側腋窩未見明顯異常腫大淋巴結；CDFI示右側乳腺混合性回聲腫塊內存在星點狀血流信號(圖1B)，提示右乳BI-RADS 4c類腫塊，考慮惡性腫瘤可能。行右乳腫塊切除術。術后病理： 8.5 cm×7.0 cm×5.0 cm灰白、灰紅色囊性腫物，內含紅色壞死樣物，囊壁見3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm灰白、灰黃色質硬區(qū)域，局部質硬似骨；光鏡下見卵圓形、梭形或多角形瘤細胞，異型性明顯，大小不一，核仁明顯，易見核分裂象，并見破骨細胞樣多核巨細胞；間質出血、壞死，呈囊性變(圖2)；免疫組織化學：ER(-)，PR(陽性率40%)，Her-2(-)，Ki-67(70%)，CK7(+)，PCK(+)，Vim(+)，E-cad(局灶+)，GATA-3(少許+/-)，AR(-)，SOX-10(-)，SATB-2(+)。病理診斷：右側乳腺化生性癌(metaplastic breast carcinoma， MBC)(化生成分為骨肉瘤)。

圖1 右側乳腺化生性癌(化生成分為骨肉瘤) A.二維超聲聲像圖； B.CDFI (箭示腫塊) 圖2 病理圖(HE，×100)

討論MBC極罕見，占浸潤性乳腺癌的0.2%～5.0%，為腫瘤上皮細胞向間葉細胞或鱗狀細胞分化后形成，間葉分化包含骨、軟骨、橫紋肌及神經(jīng)等。2012年WHO將其分為低級別腺鱗癌、纖維瘤病樣化生性癌、鱗狀細胞癌、梭形細胞癌以及伴有間葉分化的化生性癌等，預后差，易發(fā)生血行或淋巴轉移，復發(fā)率高達50%[1]；以鱗癌多見，化生為骨肉瘤更為少見，占比不足0.2%[2]。本例為伴有間葉分化的化生性癌，超聲顯示腫塊內部以高回聲為主，考慮為類骨樣結構，經(jīng)病理證實成分為骨樣組織，符合骨肉瘤病理表現(xiàn)。鑒別診斷：①乳腺腺癌，通常較小，形態(tài)不規(guī)則，邊緣可見毛刺，內部見砂礫樣鈣化，常見乳頭凹陷、乳腺橘皮樣外觀或轉移至腋窩淋巴結等；②骨肉瘤乳腺轉移，多有原發(fā)骨肉瘤病史，且病變多發(fā)；③乳腺原發(fā)性骨肉瘤，鑒別困難，需結合病理學及免疫組織化學。最終確診需依靠病理學檢查。