馬婷婷，傅書(shū)勇，邢 花

（沈陽(yáng)藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110016）

2016年2月，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于開(kāi)展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2016〕8號(hào)）中提出，首批需要開(kāi)展一致性評(píng)價(jià)的仿制藥有289個(gè)品種。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，共涉及17 740個(gè)批準(zhǔn)文號(hào)/注冊(cè)證號(hào)，1 817家國(guó)內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)和42家進(jìn)口藥品企業(yè)[1]。當(dāng)同品種藥品通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的生產(chǎn)企業(yè)達(dá)3家時(shí)，藥品集中采購(gòu)就不再選用未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種；且第1家品種通過(guò)一致性評(píng)價(jià)后，3年后不再受理其他藥品生產(chǎn)企業(yè)相同品種一致性評(píng)價(jià)的申請(qǐng)[2]。以此提高我國(guó)仿制藥的質(zhì)量和療效，加速行業(yè)洗牌，鼓勵(lì)國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)（簡(jiǎn)稱國(guó)內(nèi)藥企）加大研發(fā)力度，通過(guò)產(chǎn)品質(zhì)量和價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)行業(yè)聚集效應(yīng)[3]。通過(guò)一致性評(píng)價(jià)是帶量采購(gòu)的前提條件，其提高了以公立醫(yī)療市場(chǎng)為主要銷售終端的國(guó)內(nèi)藥企的市場(chǎng)門(mén)檻。因此，企業(yè)必然會(huì)權(quán)衡利弊，分析決策成本和利潤(rùn)情況，選擇是否進(jìn)行仿制藥一致性評(píng)價(jià)[4]。本研究中利用博弈論分析國(guó)內(nèi)藥企與政府在仿制藥一致性評(píng)價(jià)問(wèn)題上的博弈均衡，并提出促進(jìn)國(guó)內(nèi)藥企參與仿制藥一致性評(píng)價(jià)的建議。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 制藥企業(yè)對(duì)待一致性評(píng)價(jià)的理性決策

1.1 無(wú)市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)藥企決策

假設(shè)國(guó)內(nèi)藥企為某種藥品進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)的投資成本為 C，當(dāng)前這種藥品的每年凈利潤(rùn)為 π前，通過(guò)一致性評(píng)價(jià)后每年凈利潤(rùn)為 π后，令 π后＞π前。假設(shè)每年凈利潤(rùn)不變，該藥品分?jǐn)偟墓潭ǔ杀竞雎圆挥?jì)，市場(chǎng)利率為γ，且不變；那么國(guó)內(nèi)藥企通過(guò)一致性評(píng)價(jià)后每年利潤(rùn)為 π后/（1+γ），折算到年初的現(xiàn)值為 π后/（1+γ）n，當(dāng)n→∞時(shí)，現(xiàn)值為 π后/γ，只有現(xiàn)值大于期初一致性評(píng)價(jià)的投資時(shí)，該企業(yè)才會(huì)選擇一致性評(píng)價(jià)，即 π后/γ＞C[5]。事實(shí)上，當(dāng)前一致性評(píng)價(jià)投資約為1 000萬(wàn)元，假設(shè)市場(chǎng)利率為10%，只要通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)的藥品每年能給企業(yè)帶來(lái)100萬(wàn)元以上的凈利潤(rùn)，企業(yè)就會(huì)有動(dòng)力進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)。按利率為10%計(jì)算，該藥品增加銷售額只要超過(guò)1 000萬(wàn)元即可，估計(jì)許多企業(yè)都能實(shí)現(xiàn)，但事實(shí)上真正實(shí)施仿制藥一致性評(píng)價(jià)的企業(yè)比例并不高[6]。

1.2 市場(chǎng)不確定性制約企業(yè)決策

根據(jù)《總局關(guān)于仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)工作有關(guān)事項(xiàng)的公告（2017年第100號(hào)）》規(guī)定，企業(yè)參加國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)的前提條件是通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，若假定企業(yè)能確定每年得到100萬(wàn)元凈利潤(rùn)，那么這些企業(yè)必然會(huì)做出實(shí)施仿制藥一致性評(píng)價(jià)的決策，但在實(shí)施過(guò)程中存在一定風(fēng)險(xiǎn)。主要風(fēng)險(xiǎn)有藥品是否能通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，藥品是否能獲得100萬(wàn)元凈利潤(rùn)。假設(shè)這2種風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的概率分別為 r1和 r2，則企業(yè)選擇一致性評(píng)價(jià)的 r1r2π后/γ ＞ C（公式 1），π后＞ γC/r1r2。可見(jiàn)，在其他條件不變，且 r1和 r2值較大，風(fēng)險(xiǎn)較小時(shí)，藥企越會(huì)選擇一致性評(píng)價(jià)；反之，則會(huì)拒絕。

2 制藥企業(yè)與政府的博弈

依據(jù)原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局要求，截至2018年底，《國(guó)家基本藥物目錄（2012年版）》中2007年10月1日前批準(zhǔn)上市的化學(xué)藥品仿制藥口服固體制劑（289個(gè)目錄品種）應(yīng)在2018年底前完成一致性評(píng)價(jià)。其中，需開(kāi)展臨床有效性試驗(yàn)和存在特殊情形的品種應(yīng)在2021年底前完成一致性評(píng)價(jià)。逾期未完成的，不予再注冊(cè)[7]。政府在促使企業(yè)參與仿制藥一致性評(píng)價(jià)時(shí)，還需考慮醫(yī)保支付情況及藥品供應(yīng)問(wèn)題。根據(jù)《國(guó)家藥品監(jiān)督管理局關(guān)于仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)有關(guān)事項(xiàng)的公告（2018年第102號(hào)）》，在2018年12月31日前未完成仿制藥一致性評(píng)價(jià)的，“企業(yè)經(jīng)評(píng)估認(rèn)為屬于臨床必需、市場(chǎng)短缺品種的，可向所在地省級(jí)藥品監(jiān)管部門(mén)提出延期評(píng)價(jià)申請(qǐng)，經(jīng)省級(jí)藥品監(jiān)管部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生行政部門(mén)組織研究認(rèn)定后，可予適當(dāng)延期。逾期再未完成的，不予再注冊(cè)?！币虼耍瑫?huì)有兩種策略，一是嚴(yán)格執(zhí)行該文件，二是適當(dāng)延期，甚至在省級(jí)帶量采購(gòu)中也允許為過(guò)評(píng)品種中標(biāo)；國(guó)內(nèi)藥企也會(huì)有2種策略，一是參與，二是放棄。在政府嚴(yán)格執(zhí)行該文件和企業(yè)參與一致性評(píng)價(jià)的前提下，企業(yè)凈收益為 r1r2π后/γ-C，如果企業(yè)放棄、政府嚴(yán)格執(zhí)行該文件的條件下，制藥企業(yè)就會(huì)損失前的市場(chǎng)收益，設(shè)為-π前/γ。若政府考慮到多數(shù)企業(yè)未能及時(shí)參與一致性評(píng)價(jià)，則會(huì)適當(dāng)“延期”，即還會(huì)采購(gòu)未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥。此時(shí)，參與一致性評(píng)價(jià)的企業(yè)由于前期投入成本較高，可能不會(huì)有太多的市場(chǎng)擴(kuò)容，要獨(dú)自承擔(dān)一致性評(píng)價(jià)的投資成本（-C），其凈收益為 π前-C，未參與則會(huì)得到之前的利潤(rùn)（π前）。由于仿制藥的進(jìn)入，會(huì)與原研藥產(chǎn)生有效競(jìng)爭(zhēng)，政府可減少醫(yī)保支出，設(shè)為 C政，若沒(méi)有企業(yè)參與，政府還要嚴(yán)格執(zhí)行該文件，可能會(huì)讓原研藥壟斷醫(yī)院市場(chǎng)。此時(shí)，政府需要支出較高的醫(yī)保支出，高出部分設(shè)為-C原壟，若政府適當(dāng)“延期”，藥企放棄參與時(shí)，政府會(huì)承擔(dān)潛在的損失，即藥企參與一致性評(píng)價(jià)時(shí)的成本結(jié)余，凈收益為-C政。由此可得到政府與國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)間的博弈矩陣，詳見(jiàn)圖1。

圖1 政府與國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)間的博弈矩陣Fig.1 Matrix diagram of policy game between government and domestic pharmaceutical enterprises

可見(jiàn)，若政府先行動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行該文件，國(guó)內(nèi)藥企選擇參與決策時(shí)，r1r2π后/γ-C＞ - π前/γ，即 r1r2π后/γ+π前/γ＞C（公式2）。與公式1相比，公式2更易滿足，即只要政府下定決心，嚴(yán)格執(zhí)行一致性評(píng)價(jià)政策，制藥企業(yè)則更愿意參與一致性評(píng)價(jià)。2016年至2018年年初，申請(qǐng)參加一致性評(píng)價(jià)的企業(yè)較少，此后參與企業(yè)增多，這也驗(yàn)證了這種推理。

國(guó)內(nèi)藥企也可選擇“將軍”策略，即集體默契合謀，選擇放棄參與。此時(shí)，政府若嚴(yán)格執(zhí)行該文件，就會(huì)承擔(dān)一定的原研藥壟斷成本，如果該成本較高，則政府備受財(cái)政壓力，可能會(huì)選擇“延期”策略，即當(dāng)-C原壟＜-C政時(shí)，政府選擇適當(dāng)“延期”屬占優(yōu)策略。一旦這種傾向被國(guó)內(nèi)藥企所獲悉，那么基于利益考慮，必然會(huì)選擇放棄策略，此時(shí)國(guó)內(nèi)藥企和政府間的博弈均衡為放棄和適當(dāng)“延期”[8]。

3 政策建議

3.1 政府嚴(yán)格執(zhí)行政策，推動(dòng)企業(yè)參與一致性評(píng)價(jià)

如果政府嚴(yán)格執(zhí)行過(guò)評(píng)品種實(shí)現(xiàn)帶量采購(gòu)等策略，那么國(guó)內(nèi)藥企必然會(huì)有較大的積極性參加一致性評(píng)價(jià)。若參與過(guò)評(píng)企業(yè)較少（如沒(méi)有過(guò)評(píng)品種）時(shí)，政府可通過(guò)醫(yī)保談判政策，迫使過(guò)期原研藥降價(jià)，或鼓勵(lì)新藥研發(fā)，通過(guò)醫(yī)保談判盡快納入醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)同類品種替代。這種均衡結(jié)果既鼓勵(lì)新藥研發(fā)，又能讓患者用上高質(zhì)量的藥物。此時(shí)，政府可能面臨較大的醫(yī)保支出壓力，但從長(zhǎng)期來(lái)看，理性企業(yè)會(huì)選擇過(guò)評(píng)，與原研藥爭(zhēng)奪市場(chǎng)[9]。同樣，未參與一致性評(píng)價(jià)的國(guó)內(nèi)藥企承擔(dān)的壓力會(huì)更大，特別是那些以醫(yī)院市場(chǎng)為主渠道的國(guó)內(nèi)藥企，一旦失去這個(gè)市場(chǎng)，甚至失去某些批文，則意味著退出行業(yè)。因此，只有政府下定決心，釋放出一定要推進(jìn)仿制藥一致性評(píng)價(jià)的信號(hào)，才會(huì)讓那些觀望的國(guó)內(nèi)藥企參與一致性評(píng)價(jià)[10]。當(dāng)前，我國(guó)3次帶量采購(gòu)中標(biāo)結(jié)果顯示，絕大部分過(guò)評(píng)仿制藥實(shí)現(xiàn)原研替代，過(guò)期原研藥逐漸退出公立醫(yī)療市場(chǎng)，國(guó)內(nèi)藥企實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)規(guī)模“從零到1，從1到10”的跨越。從而實(shí)現(xiàn)雙贏，即政府節(jié)省醫(yī)保支出，國(guó)內(nèi)藥企擴(kuò)大市場(chǎng)規(guī)模，實(shí)現(xiàn)正常利潤(rùn)。

3.2 政府制定配套政策，降低企業(yè)過(guò)評(píng)成本

在我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療市場(chǎng)中，由于外資藥企依靠強(qiáng)大的技術(shù)和學(xué)術(shù)營(yíng)銷資源，其原研藥即使過(guò)了專利期，依然會(huì)占據(jù)大部分市場(chǎng)，如波立維過(guò)專利期后5年，我國(guó)市場(chǎng)占有率依然為58.7%，下降了16.8%，而在全球市場(chǎng)中下降了82.9%[11]。帶量采購(gòu)，“以量換價(jià)，保證回款”是一個(gè)很好的配套政策，若真正執(zhí)行到底，就能徹底打通仿制藥一致性評(píng)價(jià)的市場(chǎng)通路，提高通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)后的藥品增加銷量概率（r2）[12]。同時(shí)，若能將藥品費(fèi)用節(jié)省部分歸醫(yī)院甚至醫(yī)師所有，則可激勵(lì)醫(yī)師開(kāi)具價(jià)格更低的仿制藥[13]。當(dāng)前，我國(guó)政府正在推行疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)，目的是激勵(lì)醫(yī)師處方帶量采購(gòu)中標(biāo)品種（前提是過(guò)評(píng)），提高通過(guò)一致性評(píng)價(jià)藥品的市場(chǎng)銷售額，增加 r2π后。如美國(guó)1994年仿制藥使用量?jī)H為12%，而2000年達(dá)44%，2007 年達(dá) 75%[14]。

3.3 政府合理激勵(lì)過(guò)評(píng)企業(yè)

自仿制藥一致性評(píng)價(jià)政策執(zhí)行以來(lái)，我國(guó)各地政府制定相應(yīng)政策，鼓勵(lì)本地區(qū)企業(yè)積極過(guò)評(píng)。2019年1月23日，北京市人民政府辦公廳發(fā)布《關(guān)于改革完善仿制藥供應(yīng)保障及使用政策的實(shí)施意見(jiàn)》（京政辦發(fā)〔2019〕2號(hào)），提到“提高仿制藥一致性評(píng)價(jià)申報(bào)審批效率”“對(duì)承擔(dān)仿制藥一致性評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員，在職稱晉升、科研獎(jiǎng)勵(lì)和績(jī)效分配等方面予以支持”等措施，極大地提高了國(guó)內(nèi)藥企的過(guò)評(píng)積極性。經(jīng)過(guò)3批帶量采購(gòu)，中標(biāo)規(guī)則從1家增至8家，解決了過(guò)評(píng)企業(yè)無(wú)法中標(biāo)的問(wèn)題。由于依靠市場(chǎng)機(jī)制形成藥品價(jià)格是我國(guó)政府帶量采購(gòu)的基本原則，故其中標(biāo)規(guī)則實(shí)行淘汰制。在未來(lái)帶量采購(gòu)中盡早過(guò)評(píng)和占領(lǐng)市場(chǎng)，同等機(jī)會(huì)下能優(yōu)先選擇市場(chǎng)。因此，具有戰(zhàn)略眼光的國(guó)內(nèi)藥企應(yīng)盡快過(guò)評(píng)，但也要注意超過(guò)8家企業(yè)的品種和市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高的問(wèn)題[15]。

綜上所述，是否能通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)，即 r1只有國(guó)內(nèi)藥企自己了解，政府難以獲知，但可以提高過(guò)評(píng)品種的市場(chǎng)收益，如帶量采購(gòu)政策中只有過(guò)評(píng)品種才可參與，且可分享50% ～80%的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)。前3輪帶量采購(gòu)政策實(shí)施效果非常明顯[16]，未來(lái)國(guó)家層面還會(huì)進(jìn)行500個(gè)品種的帶量采購(gòu)，地方政府則會(huì)進(jìn)行其他藥品的帶量采購(gòu)，還會(huì)優(yōu)先采用過(guò)評(píng)品種，促使更多國(guó)內(nèi)藥企推進(jìn)仿制藥的一致性評(píng)價(jià)工作。