徐時方 徐建國 周菲美斯 胡杰峰

氣管插管是臨床建立人工氣道最常見的方法，是呼吸道管理中快捷、有效手段之一。氣管插管聯合呼吸機輔助呼吸能保護氣道的完整性并快速緩解各種呼吸困難。當原發(fā)病解除或者病情好轉后可考慮脫機拔管。但臨床上部分已達到脫機拔管要求的患者脫機拔管后卻再次出現呼吸困難、氧合下降等情況，需要二次氣管插管，從而導致ICU停留時間延長、住院費用增加。筆者回顧了溫州市人民醫(yī)院102例氣管插管拔管后二次插管患者的臨床資料，探討二次氣管插管的高危因素，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧本院ICU 2014年3月至2019年3月資料完整的氣管插管患者746例，其中拔管后48 h內二次氣管插管的患者102例（插管組），成功拔管患者644例（對照組）。疾病種類包括：（1）內科呼吸衰竭患者：包括慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）、多器官功能衰竭等326例；（2）外科呼吸衰竭的患者：包括急腹癥重癥感染，多發(fā)外傷、腦血管意外等189例；（3）急診轉入患者：包括感染休克，敗血癥等231例。納入標準：氣管插管接受機械通氣時間＞48 h的患者。排除標準：（1）年齡＜18歲或＞80歲患者；（2）嚴重疾病的終末期患者；（3）接受機械通氣時間＜48 h的患者；（4）因手術原因需要再次行氣管插管的患者；（5）行氣管切開的患者；（6）自動出院患者。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法 記錄患者基本臨床資料，包括性別、年齡、BMI、肌力下降（肌力≤4級）、心功能不全（紐約分級≥1級）、吸煙情況、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、格拉斯哥昏迷分級評分（Glasgow coma scale，GCS）、序貫器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評分、急性生理與慢性健康評估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分、低蛋白血癥、CRP、肌酐水平、應用血管活性藥物（應用時間＞12 h）、應用鎮(zhèn)靜藥物（應用時間＞48 h）、拔管前自主呼吸試驗（spontaneous breathing test，SBT）次數、拔管前機械通氣時間。

2 結果

2.1 兩組患者基本臨床資料比較 兩組患者性別、年齡、肌力下降、心功能不全、是否吸煙、COPD例數、SOFA評分、APACHEⅡ評分、低蛋白血癥、肌酐水平、拔管前SBT次數、拔管前機械通氣時間等方面比較差異均有統計學意義（均 P＜0.05)，而在BMI、糖尿病、GCS評分、CRP、應用血管活性藥物（應用時間＞12 h）、鎮(zhèn)靜藥物（應用時間＞48 h）等方面比較差異均無統計學意義（均 P ＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者基本臨床資料的比較

2.2 二次氣管插管危險因素分析 進入二元 logistic回歸分析的危險因素有：性別（男為1，女為0）、年齡（≥60歲為 1，＜60為 0）、肌力分級（5級為 1，＜5級為 0）、心功能不全（紐約分級≥Ⅰ級為1，正常為0）、吸煙情況（有吸煙為1，無吸煙為0）、COPD（有COPD為1，無COPD為 0）、SOFA評分（≥4分為 1，＜4分為 0）、APACHEⅡ評分（≥15分為1，＜15分為0）、低白蛋白（＜30 g/L 為 1，≥30g/L 為 0）、肌酐水平（≥110 μmol/L為 1，＜110 μmol/L 為 0）、拔管前 SBT 次數（≥2 次為1，＜1為0）、拔管前機械通氣時間（≥120 h為1，＜120 h為0），結果顯示肌力減退、吸煙、高 SOFA評分、高APACHEⅡ評分、拔管前SBT次數、拔管前機械通氣時間是氣管插管患者二次插管的獨立危險因素，見表2。

3 討論

氣管插管機械通氣是急診和危重患者開放呼吸道的基本方法，是生命支持的重要手段。及早撤機、拔管是減輕患者痛苦、減少并發(fā)癥的重要策略；順利脫機拔管更是機械通氣治療成功的標志。大多數患者在拔管后能順利轉出ICU，而部分患者因各種原因需再次氣管插管。有研究顯示在計劃脫機、拔管的患者中，20%～30%出現拔管失敗，而在拔管失敗患者中，約1/2患者需要再次或多次氣管插管，接受有創(chuàng)呼吸支持治療[1]。與無需再氣管插管患者相比，再次氣管插管患者的呼吸機肺炎發(fā)生率増加，機械通氣、住院時間延長，病死率顯著升高[2-3]。

表2 二次氣管插管危險因素分析

眾多臨床報道顯示性別、年齡、BMI、肌力下降、心功能不全、吸煙情況、糖尿病、COPD、GCS評分、SOFA評分、APACHEⅡ評分、低蛋白血癥、CRP、肌酐水平、應用血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥物、拔管前SBT次數、拔管前機械通氣時間等是氣管插管拔管術后二次插管的危險因素[4-10]。因此本研究將其列入分析，統計發(fā)現兩組患者在性別、年齡、肌力下降、心功能不全、是否吸煙、COPD、SOFA評分、APACHEⅡ評分、肌酐水平、拔管前SBT次數、拔管前機械通氣時間等方面比較差異均有統計學意義（均 P＜0.05），而在 BMI、糖尿病、GCS 評分、CRP、低蛋白血癥、應用血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥物等比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。其中插管組肌力下降、心功能不全、吸煙、COPD、SOFA評分、APACHEⅡ評分、拔管前SBT次數、拔管前機械通氣時間高于對照組，是二次氣管插管的高危因素，而BMI、糖尿病、GCS評分、CRP、低蛋白血癥、應用血管活性藥物（應用時間＞12 h）、應用鎮(zhèn)靜藥物（應用時間＞48 h）均無統計學差異，這和以前的臨床報道有所不同[4-10]。仔細分析發(fā)現，本科自2012年來嚴格執(zhí)行重癥營養(yǎng)喂養(yǎng)流程、標準化拔管操作，基本在患者神志轉清，循環(huán)穩(wěn)定、基礎疾病控制后才執(zhí)行脫機拔管，再加上病例數較少，這些可能是導致部分指標統計無差異的原因。

納入多因素二元logistic回歸分析后發(fā)現:肌力下降、吸煙、高SOFA評分、高APACHEⅡ評分、拔管前SBT次數、拔管前機械通氣時間是氣管插管患者二次氣管插管的獨立危險因素?；颊呒×ο陆担鼰?，自主咳嗽排痰能力減弱，相對吸痰次數增加，二次插管風險增加，這與 Salam等[11]及Tobin等[12]研究結果類似，SOFA評分、APACHEⅡ評分越高，提示患者器官功能不全，病情越危重，二次氣管插管風險越大。SBT作為客觀的評價方法能較準確地反映患者自主呼吸能力，能有效的指導臨床醫(yī)生對拔管前患者的情況進行相對全面評價。若患者需要進行多次SBT，提示該患者撤機拔管相對困難，說明患者仍然存在呼吸衰竭，拔管后二次插管風險增加。拔管前機械通氣時間越長，越容易并發(fā)呼吸機相關性肺炎[13]、獲得性肌無力[14]，容易導致拔管失敗，因此，對于機械通氣較長患者脫機拔管前復查胸部影像學、感染指標及評估肌力情況相當重要。

目前拔管后48 h內再插管率是國內ICU的一個重要質控指標[15]。影響拔管后二次插管的因素眾多，既包括患者自身因素，如年齡、吸煙情況、病情危重程度等；還包括治療過程，如SBT次數、機械通氣時間等。但隨著臨床治療方式的改進及理念的不斷更新，二次插管的部分危險因素可能不斷消亡，新的危險因素不斷被發(fā)現。對有二次插管危險因素的患者要密切觀察、積極治療，脫機拔管前復查相關指標及評估病情，因人而異采取預防措施，可減少二次插管發(fā)生。本研究存在很多局限:僅是回顧性、單中心研究，很多病例數據存在重要缺失，導致納入研究的樣本數量偏少，這樣的剔除可能導致研究數據有偏倚；這些局限性可能對結論有一定影響，尚待設計全面的大樣本多中心的研究來進一步證實。