江建利

腎移植患者術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑抗排異，免疫功能低下，易并發(fā)各種感染，呼吸系統(tǒng)感染具有病原種類復(fù)雜、病情危重的特點(diǎn)，此類患者如不能得到及時(shí)有效的治療，病情進(jìn)展迅速，常危及生命[1]。治療過(guò)程中，既要考慮腎移植術(shù)后免疫抑制抗排斥，又要及時(shí)有效地控制感染，同時(shí)盡量減少多種藥物使用可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，尤其是對(duì)腎功能的影響。為提高患者的治愈率，改善預(yù)后，有必要對(duì)患者進(jìn)行全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。本文對(duì)參與腎移植術(shù)后重癥肺炎患者1例的臨床藥學(xué)實(shí)踐進(jìn)行梳理和分析，探討臨床藥師應(yīng)該如何結(jié)合患者實(shí)際情況、藥物的作用特點(diǎn)開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，保障合理藥物治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，36歲，身高1.81 m，體質(zhì)量73 kg，2018年7月23日因“腎移植術(shù)后3年，咳嗽、發(fā)熱十余日”收治入院?；颊?0年前罹患尿毒癥，3年前于該院行“同種異體腎移植手術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可，長(zhǎng)期口服他克莫司、麥考酚鈉、潑尼松抗排異，復(fù)查血肌酐(SCr)維持在100～120 μmol/L，最近一次復(fù)查時(shí)間為2018年3月SCr 110 μmol/L左右。十余日前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，干咳無(wú)痰，無(wú)咯血、胸痛，自服“消炎藥、中成藥”，無(wú)明顯緩解。約1周前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫約39 ℃，無(wú)畏寒及寒戰(zhàn)，仍有咳嗽，伴胸悶、喘息、頭暈，夜間加重，不能平臥。7月19日外院呼吸科診斷“肺部感染”，予哌拉西林他唑巴坦靜脈滴注、莫西沙星口服抗感染，輔以止咳祛痰、霧化等治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。高血壓病史10年，血壓最高達(dá)160/90 mmHg，服用硝苯地平控釋片降壓。入院查體：T 38 ℃，P 115 次/min，R 6 次/min，BP 138/86 mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音偏低，可聞及細(xì)濕啰音，余無(wú)異常。血常規(guī)示：WBC 12.07×109/L，N 0.81，淋巴細(xì)胞百分比6.4%，Hb 102 g/L；氧飽和度89.7%；SCr 152 μmol/L；巨細(xì)胞病毒、EB病毒DNA檢測(cè)均為陰性，T-SPOT陰性，呼吸道病原體IgM抗體九聯(lián)檢測(cè)均陰性；痰培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)均無(wú)結(jié)果。CT示雙肺毛玻璃影，間質(zhì)性改變。入院診斷：腎移植術(shù)后；肺部感染；呼吸衰竭；腎性貧血；高血壓。

2 藥物治療過(guò)程

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 入院前用藥情況分析 入院前的用藥情況對(duì)于分析患者病情及制定治療方案有重要意義?；颊呷朐呵伴L(zhǎng)期服用免疫抑制劑他克莫司和麥考酚鈉，聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素潑尼松片。由于對(duì)機(jī)體免疫功能的抑制，幾乎各種類型的免疫抑制劑均有可能誘發(fā)和加重感染[2]?；颊叻尾扛腥竞螅苑跋姿?、中成藥”，具體藥品不詳，予外院治療時(shí)使用哌拉西林他唑巴坦靜滴聯(lián)合莫西沙星口服抗菌，病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。院前抗感染治療方案無(wú)效，主要考慮病原菌未被覆蓋及免疫抑制劑的繼續(xù)使用。肺部感染前，患者定期隨訪SCr維持在100～120 μmol/L，此次入院查SCr 152 μmol/L，不排除曾用藥物影響。臨床藥師應(yīng)通過(guò)藥師問(wèn)診、必要時(shí)藥物重整的方式，了解患者入院前有無(wú)使用藥品、藥品使用種類、服藥依從性、不良反應(yīng)等，結(jié)合患者病情，對(duì)醫(yī)師藥物治療方案提供合理的建議。

表1 患者住院期間藥物使用情況

4 小 結(jié)

腎移植術(shù)后合并肺部感染治療難度較大，臨床藥師發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)開展系統(tǒng)全面的藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)保障藥物治療方案的安全有效有積極意義。臨床藥師應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、全面掌握藥學(xué)知識(shí)和信息，同時(shí)加強(qiáng)同醫(yī)師和護(hù)士的溝通協(xié)作，形成“醫(yī)藥護(hù)”治療團(tuán)隊(duì)，不斷地臨床經(jīng)驗(yàn)積累，逐步提升藥師參與臨床工作的價(jià)值。