賈國(guó)云，馮雯雯

宮頸癌是臨床婦科最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，也是生殖系統(tǒng)腫瘤中導(dǎo)致女性死亡的主要原因[1]。早期及局部晚期宮頸癌可通過(guò)手術(shù)、同步放化療或綜合治療達(dá)到臨床治愈，而轉(zhuǎn)移性宮頸癌的主要治療方法為姑息性化療，有研究證明，紫杉醇+順鉑方案優(yōu)于其他含鉑兩藥聯(lián)合方案，但對(duì)總生存期延長(zhǎng)仍有限[2]。研究顯示，貝伐珠單抗聯(lián)合化療治療轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)宮頸癌，可進(jìn)一步延長(zhǎng)總生存期，且不良反應(yīng)可耐受[3]。靶向治療聯(lián)合化療期間難免產(chǎn)生惡心嘔吐、便秘、脫發(fā)、周圍神經(jīng)毒性及免疫功能失調(diào)等不良反應(yīng)，還可能出現(xiàn)焦慮不安、情緒緊張甚至抑郁抵觸情緒，因而影響正常治療的開(kāi)展。良好的護(hù)理方法可減少患者的情緒問(wèn)題，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者治療的依從性，從而提高療效，改善預(yù)后[4]。本研究選取行貝伐珠單抗聯(lián)合化療治療的晚期宮頸癌患者72例，觀察針對(duì)性護(hù)理在貝伐珠單抗聯(lián)合化療治療晚期宮頸癌中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月-2018年12月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○一醫(yī)院腫瘤二科收治的晚期宮頸癌患者72例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各36例。觀察組年齡>60歲20例，≤60歲16例；病理類型：鱗癌24例，腺癌9例，其他3例。對(duì)照組年齡>60歲19例，≤60歲17例；病理類型：鱗癌26例，腺癌7例，其他3例。2組患者年齡及病理類型等臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)組織病理學(xué)明確診斷為宮頸癌；(2)同步放化療后疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)；(3)CT、MRI或PET/CT檢查明確有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(病理不作為必須)，至少有一個(gè)可測(cè)量病灶；(4)血常規(guī)、肝腎功能檢查基本正常；(5)預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；(6)完成至少2個(gè)療程治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重的心肺功能異?；蚱渌A(chǔ)疾病患者；(2)伴有其他惡性腫瘤患者；(3)精神不穩(wěn)定，伴有認(rèn)知障礙患者。

1.3 方法 2組患者均接受貝伐珠單抗聯(lián)合紫杉醇+順鉑方案化療，化療前1天給予貝伐單抗7.5 mg/kg靜脈滴注；化療第1天給予紫杉醇135 mg/m2、順鉑50 mg/m2靜脈滴注。紫杉醇用藥前12 h和6 h各服用地塞米松20 mg，前30 min給予西咪替丁300 mg和苯海拉明50 mg，同時(shí)給予抑酸、止吐等治療，每3周1次，共治療2次?；熯^(guò)程中定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化指標(biāo)及心電圖，若患者病情進(jìn)展或有不能耐受化療的不良反應(yīng)則停止治療。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，即對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測(cè)、化療護(hù)理宣教、用藥指導(dǎo)等。觀察組給予針對(duì)性護(hù)理，具體方法如下。

1.3.1 心理護(hù)理：晚期宮頸癌患者均有不同程度的軀體癥狀，患者會(huì)因軀體癥狀及對(duì)疾病預(yù)后和治療不良反應(yīng)的擔(dān)心，出現(xiàn)焦慮、緊張甚至恐懼的心理癥狀。護(hù)理人員通過(guò)與患者深入交流溝通，了解患者實(shí)際擔(dān)心的問(wèn)題，針對(duì)性地解釋治療方案的效果和相關(guān)不良反應(yīng)，鼓勵(lì)患者放松心情，正確認(rèn)識(shí)病情和治療方案，減輕患者的心理壓力，正面引導(dǎo)患者配合治療。

1.3.2 不良反應(yīng)的護(hù)理：貝伐珠單抗聯(lián)合紫杉醇+順鉑化療方案常見(jiàn)的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、高血壓、骨髓抑制、過(guò)敏反應(yīng)及肝功能損害，對(duì)以上不良反應(yīng)予以針對(duì)性護(hù)理。(1)胃腸道反應(yīng)：治療過(guò)程中大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、便秘及與貝伐珠單抗相關(guān)的胃腸道穿孔，所有患者于化療前后給予止吐治療，用藥包括西咪替丁注射液、昂丹司瓊、格拉司瓊、泮托拉唑及地塞米松片，必要時(shí)加服阿瑞匹坦，同時(shí)還可將檸檬、橘皮敷于患者口鼻處，緩解惡心、嘔吐[5]，2 d未排便者口服乳果糖、蓖麻油通便，鼓勵(lì)患者多喝水、多食纖維食物、多下床進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，促進(jìn)排便。胃腸道穿孔與貝伐珠單抗阻礙胃腸道黏膜損失的修復(fù)有關(guān)[6]，發(fā)生率低，但病死率高，治療期間密切觀察患者腹部癥狀及體征，向患者及家屬宣教穿孔問(wèn)題，并告知院外發(fā)現(xiàn)需及時(shí)入院治療。(2)高血壓：高血壓為貝伐珠單抗常見(jiàn)不良反應(yīng)之一。貝伐珠單抗通過(guò)抑制血管內(nèi)皮釋放擴(kuò)血管物質(zhì)一氧化氮，引起藥物相關(guān)性高血壓。用藥前詢問(wèn)患者有無(wú)高血壓病史，高血壓者需控制血壓在正常范圍內(nèi)后再使用貝伐珠單抗。使用貝伐珠單抗期間，所有患者需監(jiān)測(cè)血壓、意識(shí)和瞳孔，告知患者如有頭痛、頭暈及心悸等癥狀，及時(shí)告知護(hù)士。患者出現(xiàn)高血壓時(shí)，暫停貝伐珠單抗輸注，遵醫(yī)囑予以藥物治療高血壓，待血壓穩(wěn)定在正常范圍后再緩慢輸注貝伐珠單抗，并與患者充分溝通，減少焦慮。(3)骨髓抑制：骨髓抑制為化療后最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，需做好飲食營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防感染及預(yù)防出血等知識(shí)的宣教，囑患者注意休息，進(jìn)食高熱量、高蛋白及高維生素食物，觀察有無(wú)便血、血尿、皮膚瘀斑及牙齦出血等，加強(qiáng)病房巡視和病情觀察。出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低時(shí)，遵醫(yī)囑口服升白細(xì)胞藥物或皮下注射重組人粒細(xì)胞刺激因子，若白細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0×109/L，應(yīng)對(duì)患者采取保護(hù)性隔離，遵醫(yī)囑予每天復(fù)查血常規(guī)至白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，每天漱口水漱口，預(yù)防口腔潰瘍，伴有發(fā)熱者遵醫(yī)囑予以預(yù)防性抗炎治療。血小板計(jì)數(shù)明顯降低時(shí)，特別是<50×109/L，遵醫(yī)囑口服升血小板藥物或皮下注射重組人血小板生成素，每天復(fù)查血常規(guī)至血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，告知患者抽血、注射后按壓穿刺點(diǎn)>20 min，軟毛牙刷或漱口水清潔口腔，發(fā)現(xiàn)有出血或黑便立即告知醫(yī)護(hù)人員；每班觀察患者皮膚、黏膜有無(wú)出血，并交班。升血小板治療中，血小板計(jì)數(shù)持續(xù)下降或有出血者，囑患者減少活動(dòng)，并遵醫(yī)囑申請(qǐng)輸注血小板。(4)過(guò)敏反應(yīng)：貝伐珠單抗為重組人源化單克隆抗體，約5%的患者使用時(shí)會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)和過(guò)敏樣反應(yīng)，如發(fā)熱、胸悶、寒顫及肌痛等，用藥前詢問(wèn)患者過(guò)敏史，備好抗過(guò)敏藥物和搶救物品，靜脈滴注速度先慢后快，用藥期間加強(qiáng)護(hù)理巡視。一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，立即停藥，并配合醫(yī)師積極治療。紫杉醇因含有聚氧乙烯蓖麻油，部分患者使用時(shí)會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，通常出現(xiàn)在用藥1 h內(nèi)，最常見(jiàn)的癥狀是低血壓、呼吸困難、臉紅、胸痛及心動(dòng)過(guò)速等，用藥前遵醫(yī)囑做好抗過(guò)敏預(yù)處理，降低過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率。用藥期間監(jiān)測(cè)生命體征、加強(qiáng)護(hù)理巡視，一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，立即停藥，并配合醫(yī)師積極治療。(5)肝損害：貝伐珠單抗對(duì)肝功能損傷少見(jiàn)。紫杉醇和順鉑均有可能導(dǎo)致不同程度的肝功能異常。每療程化療前常規(guī)查肝功能，化療結(jié)束后每周復(fù)查肝功能，如有肝功能異常，根據(jù)醫(yī)囑予以保肝藥物治療，并在下一個(gè)療程化療中預(yù)防性保肝治療。告知患者化療期間避免使用其他化學(xué)藥物及中成抗腫瘤藥物，以減輕肝臟負(fù)擔(dān)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組患者的生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74(GQOL-74)評(píng)分、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分、焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生情況。(1)采用GQOL-74評(píng)估患者的生活質(zhì)量，包括軀體健康、心理健康、物質(zhì)生活及社會(huì)功能4個(gè)方面，分?jǐn)?shù)越高，代表生活質(zhì)量越好。(2)SAS和SDS各20個(gè)項(xiàng)目，總分>50分定為焦慮或抑郁，分?jǐn)?shù)越高，代表患者當(dāng)前抑郁、焦慮情緒越為嚴(yán)重。(3)采用美國(guó)國(guó)家癌癥研究所(national cancer institute,NCI)制定的藥物毒性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(CTC 3.0版)觀察與記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 GQOL-74評(píng)分比較 干預(yù)前，2組患者軀體健康、心理健康、物質(zhì)生活及社會(huì)功能評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組患者軀體健康、心理健康、物質(zhì)生活及社會(huì)功能評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 SAS及SDS評(píng)分比較 干預(yù)前，2組患者SAS及SDS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組患者SAS及SDS評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者干預(yù)前后SAS及SDS評(píng)分比較分)

2.3 不良反應(yīng)比較 觀察組患者胃腸道反應(yīng)及骨髓移植的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)；2組患者高血壓、過(guò)敏反應(yīng)及肝損害發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

宮頸癌是女性常見(jiàn)腫瘤，發(fā)病率位居第2，病死率位居第4[7]，對(duì)女性身心健康及生命安全有巨大威脅。晚期宮頸癌的主要治療方法為全身治療，貝伐珠單抗聯(lián)合以鉑類為基礎(chǔ)的兩藥化療方案取得了較好的治療效果，但由于腫瘤本身的影響及治療相關(guān)不良反應(yīng)的原因，腫瘤患者生理和心理上長(zhǎng)期承受著巨大的壓力[8]。

大量臨床實(shí)踐證實(shí)，合理的護(hù)理措施可顯著改善腫瘤患者心理健康狀況，提高生活質(zhì)量，減少治療相關(guān)不良反應(yīng)。在患者治療過(guò)程中，針對(duì)患者常見(jiàn)的心理壓力，如擔(dān)心治療效果差、預(yù)后不良及藥物的不良反應(yīng)影響自己的生活質(zhì)量，采用個(gè)性化的針對(duì)性心理護(hù)理，深入地與每位患者及家屬進(jìn)行充分有效的溝通與交流，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病的轉(zhuǎn)歸和治療的不良反應(yīng)，從而樹立戰(zhàn)勝腫瘤的信心，以更加積極的態(tài)度和良好的身體狀態(tài)參與治療。王華萍等[9]指出高質(zhì)量的心理護(hù)理不僅能提高晚期腫瘤患者的心理健康狀況，而且可提高患者生活質(zhì)量，甚至不少患者可以長(zhǎng)期帶瘤生存。貝伐珠單抗聯(lián)合紫杉醇+順鉑方案化療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應(yīng)、高血壓、骨髓抑制、過(guò)敏反應(yīng)及肝功能損害等，就要求護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行藥物治療前，充分了解藥物特性，包括如何與溶媒配制、靜脈輸注前的預(yù)處理、靜脈輸注時(shí)間、輸注過(guò)程和輸注后可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，做到治療前胸有成竹，先進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，并對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的宣教，使患者用藥前有一定的心理準(zhǔn)備。治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，評(píng)估不良反應(yīng)類型、程度，根據(jù)不同的不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑予以針對(duì)性的處理措施，同時(shí)做好宣教，做到身體與心理同步治療。研究表明，區(qū)別個(gè)體、有針對(duì)性的護(hù)理措施可明顯減輕晚期腫瘤患者化療不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，改善心理健康狀況[10]。

表1 2組患者干預(yù)前后GQOL-74評(píng)分比較分)

本研究結(jié)果顯示，在貝伐珠單抗聯(lián)合化療治療的晚期宮頸癌患者中采取針對(duì)性的護(hù)理措施，可不同程度減少藥物不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量和心理健康狀況。證實(shí)晚期宮頸癌患者化療過(guò)程中，針對(duì)性護(hù)理較常規(guī)護(hù)理有明顯的優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步推廣和研究。