王申

(淅川縣中醫(yī)院 骨科，河南 南陽 474450)

橈骨遠端骨折(distal radius fracture，DRF)為常見骨科疾病，主要表現(xiàn)為肘關節(jié)僵直、腕部疼痛、活動受限等。DRF多伴有周圍韌帶損傷，是發(fā)生腕關節(jié)失常的重要原因，且損傷形式相對復雜，治療難度較大[1-2]。目前，臨床多采用切開復位內(nèi)固定術恢復DRF患者橈骨的完整性，其中掌側(cè)入路可通過切開旋前方肌暴露橈骨面，在完成復位內(nèi)固定后恢復軟組織覆蓋，為組織提供良好的血液供應，但該入路方法對于嚴重腫脹患者旋前方肌的修復難度較大，容易引起二次損傷[3]。而經(jīng)肱橈肌腱入路無須處理旋前方肌，可最大限度地保護橈骨組織。本研究選取淅川縣中醫(yī)院收治的60例DRF患者作為研究對象，比較不同入路內(nèi)固定術應用于DRF患者中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年2月淅川縣中醫(yī)院收治的60例DRF患者作為研究對象，按照治療方法分為對照組(31例)與觀察組(29例)。對照組接受經(jīng)掌側(cè)入路內(nèi)固定術治療，觀察組接受經(jīng)肱橈肌腱入路內(nèi)固定術治療。對照組年齡為42～57歲，平均(46.35±2.19)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為21～28 kg·m-2，平均(24.18±2.09)kg·m-2；致傷原因為跌傷15例，墜落9例，交通傷7例。觀察組年齡為43～59歲，平均(46.47±2.20)歲；BMI為22～29 kg·m-2，平均(24.16±2.03)kg·m-2；致傷原因為跌傷14例，墜落8例，交通傷7例。兩組年齡、BMI、致傷原因比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)淅川縣中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合相關診斷標準[4]，Colles骨折多有明顯的外傷史，腕部腫脹，腕部功能明顯障礙或喪失，且橈骨遠端壓痛嚴重；手向橈側(cè)偏斜，腕部可呈餐叉樣或槍刺樣畸形，尺側(cè)直尺試驗陽性；X線后可明確診斷，且老年人Colles骨折遠斷端壓縮較為嚴重；而Smith骨折部位與Colles骨折相同，但由于外傷機制不同，骨折的移位情況相反，骨折遠端向掌側(cè)移位，橈骨遠端關節(jié)面向掌側(cè)傾斜，骨折近端向背側(cè)移位，手外觀呈鐘狀畸形。②臨床資料完整。③新鮮骨折。④閉合性骨折。(2)排除標準：①神經(jīng)血管損傷；②因內(nèi)分泌代謝性骨病引起的骨折；③伴有類風濕性關節(jié)炎；④合并骨-筋膜室綜合征。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 對照組接受經(jīng)掌側(cè)入路內(nèi)固定術：臂叢麻醉后取仰臥位，術中以C臂X線觀察復位情況；取前臂遠端Henry切口，長約5 cm，沿橈動脈與橈側(cè)腕屈肌腱之間切開，充分暴露旋前方肌，在旋前方肌橈側(cè)縱向切開，暴露橈骨遠端，在直視下復位并使用克氏針固定；選擇長度適宜的鎖定鋼板，打入拉力螺釘確保鋼板伏貼；在C臂X線透視確定復位完畢后可縫合旋前方肌，逐層關閉切口。

1.3.2觀察組 觀察組接受經(jīng)肱橈肌腱入路內(nèi)固定術：沿腕關節(jié)橈側(cè)邊緣做手術切口，長約5 cm，切口下可見橈神經(jīng)淺支，在拇腕短伸肌和拇長展肌深面可見肱橈肌，在肱橈肌中間區(qū)域縱向切開，將肱橈肌肌腱切開后露出橈骨面，在尺側(cè)暴露骨折端放置Hohmann拉鉤，使用橈骨掌側(cè)鋼板固定；修復劈開的肱橈肌肌腱，覆蓋內(nèi)固定物，逐層關閉切口。

1.4 評價指標(1)兩組術后3個月時的臨床療效。骨折腕關節(jié)疼痛輕微，活動度、腕功能均恢復正常，X線顯示關節(jié)面平整為顯效；患腕疼痛，活動度降低30°以內(nèi)，握力欠佳，X線顯示關節(jié)面較為平整為有效；患腕疼痛頻繁，活動度降低>50°，握力顯著減弱，X線顯示關節(jié)面不平整為無效[4]。將顯效、有效計入總有效，計算總有效率。(2)腕關節(jié)功能：采用腕關節(jié)評分法[5]對兩組術前及術后6個月時腕關節(jié)功能進行評估，包括疼痛、功能狀況、活動范圍、握力、屈曲/伸展活動度，每部分均為0～25分，分數(shù)越高表示患者腕關節(jié)功能越好。

2 結果

2.1 臨床療效術后3個月，觀察組總有效率(93.10%)高于對照組(64.52%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 腕關節(jié)功能術后6個月，兩組疼痛、功能狀況、活動范圍、握力、屈曲/伸展活動度評分均升高，且觀察組評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術前、術后6個月腕關節(jié)功能評分比較分)

3 討論

腕關節(jié)主導著人體絕大部分的活動，隨著年齡的增長，橈骨遠端骨質(zhì)愈發(fā)脆弱，當受到外界沖擊時易導致骨折，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[6-7]。內(nèi)固定手術是當前治療DRF的首選方法，通過手術切開復位能夠快速恢復腕關節(jié)功能，改善骨折端的完整性，促進骨折端愈合；鋼板內(nèi)固定具有較好的穩(wěn)定性，有利于患者術后早期功能鍛煉[8]。掌側(cè)入路與經(jīng)肱橈肌腱入路為內(nèi)固定術治療DRF患者的常用入路方式，但不同手術方案的療效也存在一定差異，故需積極探究更為合理的手術入路方案以改善患者的預后。

本研究顯示，術后3個月時，觀察組總有效率高于對照組，且術后6個月時，觀察組疼痛、功能狀況、活動范圍、握力、屈曲/伸展活動度評分均高于對照組，提示與掌側(cè)入路比較，采用經(jīng)肱橈肌腱入路內(nèi)固定術治療DRF的效果更佳，可有效改善患者腕關節(jié)功能。分析其原因為：掌側(cè)入路鋼板置入術可通過切除旋前方肌的橈側(cè)緣，充分露出骨面并將其固定，發(fā)揮較好的生物力學穩(wěn)定性，對患者早期進行功能訓練具有推進作用。但由于肌肉組織的斷端容易回縮，且肌肉纖維難以承受較大的張力，采用鋼板內(nèi)固定掌側(cè)入路容易引發(fā)神經(jīng)損傷及腕關節(jié)疼痛等并發(fā)癥。此外，該入路方式選擇適應證較窄，不適合肌肉強健的患者，操作具有較大難度[9]。經(jīng)肱橈肌腱入路內(nèi)固定手術可利用肱橈肌腱與旋前方肌之間所連接的結締組織，充分露出骨折端，有利于對骨折塊進行復位與固定，且無須切斷旋前方肌的肌肉纖維，減少旋前方肌的醫(yī)源性損傷，避免淺表感染向深部蔓延。同時，在接骨板放置完畢后，將肱橈肌腱-旋前方肌復合體與另一部分的肱橈肌腱進行連續(xù)鎖邊縫合，可有效恢復旋前方肌的原始解剖形態(tài)，進一步減少對旋前方肌的損傷。而完整的旋前方肌能夠有效隔離鋼板對腕掌側(cè)神經(jīng)、肌肉的刺激，且肌腱-肌腱間的縫合比肌肉-肌肉間的縫合更加牢固，確?；颊咴谛g后能夠早期進行腕關節(jié)功能鍛煉，促進腕關節(jié)功能的恢復。王澤民[10]研究表明，采用經(jīng)肱橈肌腱入路DRF內(nèi)固定術治療較掌側(cè)入路內(nèi)固定術能提高臨床療效，與本研究結果一致。

綜上所述，采用經(jīng)肱橈肌腱入路內(nèi)固定術治療DRF患者的效果更好，可有效改善患者的腕關節(jié)功能。