□ 廖莉 LIAO Li 王萍萍 WANG Ping-ping 劉印 LIU Yin 李才學(xué) LI Cai-xue 嚴(yán)俊 YAN Jun

抗菌藥物為人類預(yù)防和治療病原微生物所致的感染疾病提供強(qiáng)有力的保障，然而隨著抗菌藥物的廣泛使用，微生物耐藥問題也成為國際關(guān)注重點(diǎn)，尤其是在新冠肺炎疫情全球蔓延的背景下，加強(qiáng)抗菌藥物管理更加重要。國家衛(wèi)生健康委自2011 年在全國范圍內(nèi)開展了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)[1]，并相繼發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（84 號(hào)令）[2]，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）》[3]，《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗微生物藥物管理遏制耐藥工作的通知（2021）》[4]等文件，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范了抗菌藥物使用。本研究以兒童醫(yī)院抗菌藥物使用及管理為研究對(duì)象，以觀察降低兒童抗菌藥使用強(qiáng)度（AUD）的效果。

資料與方法

1.資料來源。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集2019 年01 月至2020 年12 月期間醫(yī)院住院兒童患者抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，不包括抗結(jié)核藥、抗病毒藥及局部用藥。數(shù)據(jù)包括藥品通用名、規(guī)格、用量及我院同期收治患者天數(shù)和平均住院天數(shù)。采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量（DDD）計(jì)算用藥頻度（DDDs），DDDs=該藥品總用量（g）/該藥DDD 值，DDDs 可用于反映不同年度不同藥物的使用動(dòng)態(tài)及結(jié)構(gòu)，其數(shù)值大小與某一藥物的使用頻率及強(qiáng)度呈正相關(guān)性[5]，計(jì)算抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD），以平均每天每百人所消耗的DDDs 表示，即AUD=（DDDs/用藥總?cè)颂鞌?shù)）×100。

2.方法

2.1 成立AUD 管理專案組。2020 年01 月在醫(yī)院抗菌藥物管理小組內(nèi)，成立AUD 管理專案組，成員由臨床各科室、醫(yī)務(wù)、質(zhì)管、院感、藥劑等科室人員組成。工作方法：AUD專案會(huì)議上提出議題，討論形成決議，落實(shí)交辦事項(xiàng)；對(duì)交辦事項(xiàng)完成情況進(jìn)行追蹤并提出新的議題，不斷循環(huán)，以保證工作質(zhì)量和效率。會(huì)議每月1 次，組長主持，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)會(huì)議聯(lián)絡(luò)，藥劑科負(fù)責(zé)AUD 數(shù)據(jù)分析、會(huì)議記錄，各成員完成交辦事項(xiàng)。

2.2 分析抗菌藥物管控現(xiàn)狀。尋找AUD 管控不善的主因，設(shè)定管控指標(biāo)和改善目標(biāo)。以國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42 號(hào)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)規(guī)定成人AUD≤40 為參照指標(biāo)，設(shè)定兒童抗菌藥AUD≤20。

2.3 部門分工協(xié)作實(shí)施整改方案。（1）藥劑科主要負(fù)責(zé)AUD 數(shù)據(jù)分析上報(bào)、入科宣講和抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)等工作。①由臨床藥師分析影響AUD 的關(guān)鍵因素，包括可控因素和客觀因素?？煽匾蛩匕咕幬锸褂寐省⑦x擇品種、人均抗菌藥物品種數(shù)、用法用量等，客觀因素包括出院人次數(shù)、平均住院天數(shù)、疾病種類等。根據(jù)AUD 計(jì)算公式，將可控因素（抗菌藥物使用率、人均抗菌藥物品種數(shù)、抗菌藥物醫(yī)囑合理率）納入二級(jí)指標(biāo)，使之下降才能有效降低AUD；②臨床藥師開展抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，包括抗菌藥物醫(yī)囑抽樣點(diǎn)評(píng)、特殊級(jí)抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物點(diǎn)評(píng)等。所有點(diǎn)評(píng)不合理的醫(yī)囑均上報(bào)處方點(diǎn)評(píng)專家會(huì)，予以警告、扣款等處理。③藥劑科定期入科宣講，針對(duì)AUD 管控效果不合規(guī)的科室進(jìn)行宣講，要求科主任、帶組醫(yī)生參加，并根據(jù)不同科室制定整改對(duì)策。對(duì)于外科（包括泌尿外科、普外科、耳鼻喉科和骨科）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用占比60～80%的科室，建議其嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物使用指導(dǎo)原則：腹股溝疝氣、乳腺、甲狀腺等手術(shù)無需預(yù)防使用抗菌藥物，Ⅰ類切口嚴(yán)格控制術(shù)前一次用藥，療程最長不超過24 小時(shí)；包皮環(huán)切術(shù)等Ⅱ類切口術(shù)前抗菌藥物用藥療程控制在24 小時(shí)。針對(duì)內(nèi)科呼吸道感染疾病抗菌藥物使用率偏高的問題，建議臨床科室嚴(yán)格適應(yīng)癥用藥、減少不必要的聯(lián)合用藥、減少超劑量使用、控制用藥療程等，從而減少內(nèi)科疾病抗菌藥物使用。④每月按科室統(tǒng)計(jì)抗菌藥物AUD 數(shù)據(jù)，對(duì)高位數(shù)據(jù)及波動(dòng)較大的指標(biāo)進(jìn)行分析，并反饋臨床科室。（2）醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)AUD 專案每月例會(huì)，數(shù)據(jù)公示等工作。AUD專案會(huì)議和處方點(diǎn)評(píng)專家討論會(huì)一同召開，醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管科和監(jiān)察室均需參加會(huì)議，其余臨床科室專家由醫(yī)務(wù)部抽查決定。AUD 專案會(huì)議上由藥劑科匯報(bào)分析每個(gè)科室及醫(yī)院平均AUD 數(shù)值，專家組討論制定下一步實(shí)施方案，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)通知每一個(gè)臨床科主任進(jìn)行落實(shí)。（3）臨床科室負(fù)責(zé)本科室AUD 數(shù)據(jù)分析及改進(jìn)對(duì)策實(shí)施，根據(jù)AUD 專案會(huì)議決議落實(shí)改進(jìn)對(duì)策，按照抗菌藥物使用原則嚴(yán)格控制使用指征，規(guī)范使用抗菌藥物。（4）落實(shí)專案整改方案后，AUD 仍未達(dá)標(biāo)的醫(yī)生和科室進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。對(duì)改進(jìn)效果不理想的科室開展AUD 專案培訓(xùn)，并對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，結(jié)合科室績效考核進(jìn)行整改。

3.KPI干預(yù)措施。2019 年1—12 月的數(shù)據(jù)作為對(duì)照組，2020 年1—12 月的數(shù)據(jù)作為干預(yù)組。根據(jù)國家對(duì)兒童醫(yī)院抗菌藥使用要求將第一階段干預(yù)目標(biāo)設(shè)置為：AUD 與對(duì)照組相比下降10%。在AUD 專案管理基礎(chǔ)上，將設(shè)定目標(biāo)值完成情況納入考核指標(biāo)，對(duì)未達(dá)標(biāo)科室給予行政管理處罰及經(jīng)濟(jì)處罰。（1）行政管理處罰：每月AUD 數(shù)據(jù)進(jìn)行內(nèi)網(wǎng)公示，不合理用藥涉及醫(yī)師視情形予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)等處理。處理結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱晉升、績效考核等工作的重要參考依據(jù)。對(duì)涉及科室視情形給予警告、限期整改、科主任談話等處理。（2）經(jīng)濟(jì)處罰：AUD 指標(biāo)納入科室年度績效考核指標(biāo)，未達(dá)標(biāo)不予以得分。涉及抗菌藥物使用不合理的醫(yī)囑和處方對(duì)相關(guān)科室及醫(yī)生予以公示和扣款等處理。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。應(yīng)用SPSS17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，專案管理前后比較采用χ2檢驗(yàn)。p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.干預(yù)前后AUD 及其影響因素指標(biāo)變化。實(shí)施干預(yù)措施后，醫(yī)院AUD 從干預(yù)前40.70 下降至32.67，下降率為19.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.01），完成了AUD 專案管理目標(biāo)值下降10%的要求。

表1 干預(yù)前后抗菌藥物使用強(qiáng)度

2.干預(yù)前后抗菌藥物使用情況。根據(jù)抗菌藥物分級(jí)管理要求，干預(yù)后的非限制抗菌藥物使用構(gòu)成比明顯提高，特殊級(jí)和限制級(jí)抗菌藥物使用率有所降低，具體見表2。

表2 干預(yù)前后抗菌藥物分級(jí)使用情況

按抗菌藥物分類排名，兒童醫(yī)院所用抗菌藥物以β 內(nèi)酰胺類為主，干預(yù)后第二代頭孢菌素使用構(gòu)成比從5.39%明顯提高至15.19%，而大環(huán)內(nèi)酯類從26.61%下降至17.50%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.01），具體見表3。

表3 干預(yù)前后排名前五名的抗菌類藥物使用強(qiáng)度

其中阿奇霉素的AUD 從8.89，排名第1 下降至4.06，排名第4，而第二代頭孢中的頭孢呋辛上升至第2，具體見表4。

表4 干預(yù)前后AUD 排名前五名的抗菌藥物

討論

抗菌藥物合理應(yīng)用是醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，藥物使用強(qiáng)度可準(zhǔn)確反映抗菌藥物在住院患者中的使用情況。抗菌藥物使用日劑量、療程、聯(lián)合使用及住院患者床位使用率等均會(huì)影響使用強(qiáng)度，有文獻(xiàn)報(bào)道PDCA 循環(huán)管理[6-7]、臨床藥師干預(yù)[8]、專案管理[9]等多種方法在管控抗菌藥物使用強(qiáng)度方面具有一定成效，本文通過AUD 專案管理聯(lián)合KPI績效考核進(jìn)行管控，結(jié)果顯示，干預(yù)后抗菌藥物AUD較2019 年下降19.73%，但尚未達(dá)到20 DDDs 以下。干預(yù)后抗菌藥物的使用結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，非限制級(jí)抗菌藥物使用比例提高，其中第二代頭孢中的頭孢呋辛使用比例明顯提高，而特殊級(jí)抗菌藥物使用比例明顯降低，大環(huán)內(nèi)酯類的阿奇霉素使用比例明顯降低。這些結(jié)構(gòu)優(yōu)化均反映出兒童醫(yī)院在采取干預(yù)措施后降低了抗菌藥物使用強(qiáng)度，優(yōu)化了抗菌藥物使用。

然而從干預(yù)后AUD 結(jié)果看，仍未達(dá)到國家對(duì)兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥使用要求。從本醫(yī)療機(jī)構(gòu)分析，主要存在以下方面問題：（1）本院目前兒童患者病種較單一，主要以呼吸道疾病患者為主。目前住院科室主要設(shè)置呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、新生兒科、感染科、ICU、外科等，出院患者中約有70%左右為呼吸科患者，肺炎診斷患者占比較大。因此，抗菌藥物使用率高，從而對(duì)AUD 降低造成很大難度。隨著醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、中醫(yī)康復(fù)科、健康管理中心等科室成立及發(fā)展，病種更加多樣，對(duì)抗菌藥物使用率及AUD 的降低能起到促進(jìn)作用。（2）臨床醫(yī)生對(duì)抗菌藥使用強(qiáng)度不了解。在臨床藥師入科宣教之前，很多臨床醫(yī)生并不知道如何計(jì)算抗菌藥物使用強(qiáng)度、每個(gè)抗菌藥物的DDD值、以及AUD 的影響因素，導(dǎo)致在使用抗菌藥物時(shí)并不考慮AUD。通過臨床藥師的入科宣教，充分講解藥物使用強(qiáng)度的計(jì)算方法，強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的品種選擇，聯(lián)合用藥，大劑量超療程使用均會(huì)增加使用強(qiáng)度值，使醫(yī)生了解抗菌藥物合理使用機(jī)制。（3）目前抗菌藥物的使用數(shù)據(jù)多數(shù)由藥學(xué)部門統(tǒng)計(jì)上報(bào)，臨床藥師主要參與抗菌藥物合理性點(diǎn)評(píng)，存在用藥信息反饋滯后。強(qiáng)化醫(yī)師和藥師的協(xié)調(diào)配合，引入計(jì)算機(jī)藥物使用審核軟件，將抗菌藥合理使用管理關(guān)口前置，以有效預(yù)防不合理用藥現(xiàn)象發(fā)生。建立醫(yī)生、藥師共同參與處方點(diǎn)評(píng)制度，提高點(diǎn)評(píng)建議的臨床接受度。

綜上所述，抗菌藥物使用強(qiáng)度專案管理聯(lián)合KPI干預(yù)措施在兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用不僅能降低抗菌藥物使用強(qiáng)度，還能優(yōu)化抗菌藥物使用結(jié)構(gòu)，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。